第七篇 第十章甲狀腺功能減退癥

1、第七篇 內(nèi)分泌和營養(yǎng)代謝性系統(tǒng)疾病 第十章甲狀腺功能減退癥（ hypothyroidism ） 郭法平郭法平Tel：1894918085818949180858學時數(shù)：學時數(shù)：1 1學時學時甲狀腺功能減退癥粘液性水腫昏迷【掌握】1.掌握臨床表現(xiàn)和診斷和實驗室檢查。2.掌握本病的藥物治療目標。講授目的和要求【熟悉】1.本病的基本概念。2.本病的病因講授目的和要求【了解】1.替代治療的注意事項。2.粘液性水腫昏迷治療。講授目的和要求授課主要內(nèi)容1.概 述2.分 類3.診 斷4.治 療5.特殊問題概述概述定定 義義甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism, 簡稱甲減）是由于各種原因?qū)е碌牡图谞?/p>

2、腺激素血癥或甲狀腺激素抵抗而引起的全身低代謝綜合征。其病理特征是粘多糖在組織和皮膚堆積，表現(xiàn)為粘液性水腫。患病率患病率國外報告的臨床甲減患病率為0.81.0，發(fā)病率為3.5/1000；我國學者報告的臨床甲減患病率是1.0，發(fā)病率為2.9/1000。女性較男性多見 隨年齡增加而上升 分分 類類根據(jù)病變部位分類根據(jù)病變部位分類 1.原發(fā)性甲減（甲狀腺本身病變） 占全部甲減的占全部甲減的95%95%以上；以上； 常見原因：自身免疫（占常見原因：自身免疫（占90%90%以上）、甲狀腺手術和甲以上）、甲狀腺手術和甲 亢放射碘治療亢放射碘治療 2.中樞性甲減（下丘腦和垂體病變） TSH或TRH分泌減少所致

3、； 常見原因：垂體外照射、垂體大腺瘤、顱咽管瘤及產(chǎn)后 大出血 3.甲狀腺激素抵抗綜合征 甲狀腺激素在外周組織發(fā)揮作用缺陷所致根據(jù)病因分類根據(jù)病因分類1.藥物性甲減2.手術后甲減3.放射碘治療后甲減4.特發(fā)性甲減5.垂體或下丘腦腫瘤手術后甲減 根據(jù)甲狀腺功能減低的程度分類根據(jù)甲狀腺功能減低的程度分類 1.臨床甲減（overt hypothyroidism）2.亞臨床甲減（subclinical hypothyroidism） 病病 因因呆小癥呆小癥( (克汀病克汀病) )的病因的病因地方性呆小癥地方性呆小癥因母體缺碘因母體缺碘, ,供應胎兒的碘不足供應胎兒的碘不足, ,以致以致THTH合成不足合

4、成不足, ,造成不造成不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損害可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損害. .地方性甲狀腺腫伴聾啞和輕度甲減，地方性甲狀腺腫伴聾啞和輕度甲減，智力影響較輕者稱智力影響較輕者稱PendredPendred綜合征綜合征. . 散發(fā)性呆小癥散發(fā)性呆小癥可能為胎兒甲狀腺發(fā)育不全或缺如或由于先天性各種酶可能為胎兒甲狀腺發(fā)育不全或缺如或由于先天性各種酶的缺乏的缺乏, ,使胎兒使胎兒THTH合成發(fā)生障礙合成發(fā)生障礙成人甲減的病因(一)1.自身免疫損傷: :自身免疫性甲狀腺炎占自身免疫性甲狀腺炎占90%90%以上）：橋本甲狀腺炎以上）：橋本甲狀腺炎, ,萎縮性甲狀腺炎、產(chǎn)萎縮性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎后甲狀腺炎2.2.甲狀

5、腺破壞甲狀腺破壞: :甲狀腺手術、甲亢甲狀腺手術、甲亢131131I I治療治療后后, ,1010年甲減發(fā)生率年甲減發(fā)生率40%-70%40%-70%。3.3.碘過量：含碘藥物胺碘酮誘發(fā)甲減的發(fā)生碘過量：含碘藥物胺碘酮誘發(fā)甲減的發(fā)生率是率是5 52222。4.4.抗甲狀腺藥物：如鋰鹽、硫脲類、咪唑類抗甲狀腺藥物：如鋰鹽、硫脲類、咪唑類等。等。( (碳酸鋰、過氯酸鉀、過量抗甲狀腺藥物碳酸鋰、過氯酸鉀、過量抗甲狀腺藥物) )5.5.繼發(fā)性甲減繼發(fā)性甲減: :由垂體疾病使促甲狀腺激素由垂體疾病使促甲狀腺激素(TSH)(TSH)分泌減少引起分泌減少引起6.6.三發(fā)性甲減三發(fā)性甲減: :由下丘腦疾病使由

6、下丘腦疾病使TRHTRH分泌減分泌減少少, ,導致垂體導致垂體TSHTSH分泌減少所致分泌減少所致7.7.周圍型甲減周圍型甲減: :少見少見, ,多為家族遺傳性疾病多為家族遺傳性疾病, ,由于血中存在由于血中存在THTH結合抗體結合抗體, ,或或THTH受體數(shù)目減受體數(shù)目減少以及受體對少以及受體對THTH不敏感不敏感, ,使使THTH不能發(fā)揮正常不能發(fā)揮正常的生物效應的生物效應 成人甲減的病因(二) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)病情輕的早期病人可以沒有特異癥狀典型病人表現(xiàn) 以代謝率減低、交感神經(jīng)興奮性下降為主（一）一般表現(xiàn)（一）一般表現(xiàn)畏寒、乏力、手足腫脹感、記憶力減退、少汗、體重增加。（二）肌肉與關節(jié)（

7、二）肌肉與關節(jié)肌肉乏力，暫時性肌強直、痙攣、疼痛。（三）心血管系統(tǒng)（三）心血管系統(tǒng)心肌黏液性水腫導致心肌收縮力損傷、心動過緩、心排血量下降。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（四）血液系統(tǒng)（四）血液系統(tǒng)貧血 （五）消化系統(tǒng)（五）消化系統(tǒng)厭食、腹脹、便秘。（六）內(nèi)分泌系統(tǒng)（六）內(nèi)分泌系統(tǒng)女性常有月經(jīng)過多或閉經(jīng)。泌乳素增高。（七）黏液性水腫昏迷（七）黏液性水腫昏迷臨床表現(xiàn)為嗜睡、低體溫（35）、呼吸徐緩、心動過緩、血壓下降、四肢肌肉松弛、甚至昏迷、危及生命。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 典型病人體格檢查 1）.可有表情呆滯、反應遲鈍、面色蒼白、顏面和/或眼瞼浮腫、唇厚舌大、皮膚干燥、粗糙、脫皮屑、皮膚溫度低、浮腫、手腳掌皮

8、膚可呈姜黃色，毛發(fā)稀疏干燥，脈率緩慢。本病累及心臟可以出現(xiàn)心包積液和心力衰竭，少數(shù)脛前粘液性水腫2）.嬰幼兒多伴有智力減退。兒童甲減往往表現(xiàn)生長遲緩、骨齡延遲。青少年甲減表現(xiàn)性發(fā)育延遲。3）.重癥病人可以發(fā)生粘液性水腫昏迷 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室檢查實驗室檢查1.血紅蛋白 多為輕、中度細胞正色素性貧血2.生化檢查 血清甘油三酯、總膽固醇、LDL-C增高，HDL-C降低，同型半胱氨酸增高，血清CK、LDH增高3.血清甲狀腺激素和TSH 血清TSH增高、TT4、FT4降低是診斷本病的必備指標。在嚴重病例血清FT3和FT3減低。 亞臨床甲減僅有血清TSH增高，但是血清T4或T3正常。 中樞性甲減為T

9、3.T4減低,TSH正?；驕p低。4.131I攝取率 減低。為避免131I對甲狀腺進一步損傷，一般不做此檢查。5.甲狀腺自身抗體血清TPOAb和TgAb陽性是診斷原發(fā)性甲減病因的重要指標和診斷自身免疫甲狀腺炎的主要指標，一般認為TPOab的意義較為肯定。日本學者研究證實：TPOab陽性者的甲狀腺均伴有淋巴細胞浸潤。如果TPOAB陽性伴血清TSH水平增高，說明甲狀腺細胞已經(jīng)發(fā)生損傷。6.X線檢查可見心臟向兩側(cè)增大，可伴心包積液和胸腔積液。部分患者有蝶鞍增大。7.TRH刺激試驗主要用于原發(fā)性甲減與中樞性甲減的鑒別。靜脈注射TRH后，正常者分鐘后出現(xiàn)S上升峰，分鐘后降至基礎值。血清TSH不增高者提示為

10、垂體性甲減；延遲增高者為下丘腦性甲減；血清TSH在增高的基值上進一步增高，提示原發(fā)性甲減。 診診 斷斷診 斷一、甲減的病史、癥狀和體征一、甲減的病史、癥狀和體征二、實驗室檢查血清實驗室檢查血清TSHTSH增高，增高，F(xiàn)T4FT4減低，原發(fā)性甲減低，原發(fā)性甲減即可以成立。減即可以成立。病因：如果病因：如果TPOAbTPOAb陽性，可考慮甲減的病因為自身免陽性，可考慮甲減的病因為自身免疫甲狀腺炎。疫甲狀腺炎。三、實驗室檢查血清三、實驗室檢查血清TSHTSH減低或者正常，減低或者正常，TT4TT4、FT4FT4減減 低，考慮中樞性甲減。低，考慮中樞性甲減。做做TRHTRH刺激試驗證實。刺激試驗證實。

11、 進一步尋找垂體和下丘腦的病變進一步尋找垂體和下丘腦的病變，查查MRIMRI等等。鑒別診斷1貧血 慢性病貧血、鐵粒幼細胞性貧血、地中海貧血。2蝶鞍增大 應與垂體瘤鑒別。原發(fā)性甲減時TRH分泌增加可以導致高PRL血癥、溢乳及蝶鞍增大，酷似垂體催乳素瘤，可行MRI鑒別。3心包積液 。4水腫 特發(fā)性水腫鑒別。5低T3綜合征 指非甲狀腺疾病原因引起的伴有低T3的綜合征。主要表現(xiàn)在血清TT3、FT3水平減低，血清rT3增高，血清T4、TSH水平正常。嚴重者T4也可降低。治治 療療 治療目標治療目標 1. TSH、TT4、FT4值維持在正常范圍內(nèi) 2.通常需要終生服藥。替代治療藥物替代治療藥物 1.1.左

12、甲狀腺素鈉（左甲狀腺素鈉（L-T4L-T4）（主要）（主要） 2.甲狀腺片 劑量劑量 取決于患者的年齡、體重和病情 1 1。成年患者成年患者 L-T4替代劑量 1.6-1.8g/kg/天 2.兒童需要較高的劑量，大約 2.0g/kg/天 3.老年患者則需要較低的劑量，大約 1.0g/kg/天 4.妊娠時的替代劑量需要增加 30-50% 5.甲狀腺癌術后的患者需要大劑量替代2.2g/kg/天 服藥方法服藥方法 一般從25-50g/天開始，每1-2周增加25g，直到達到治療目標 。 T4半衰期為7天，每早服藥一次即可。1. 繼發(fā)于下丘腦和垂體的甲減，不能把TSH作為治療指標，而是把血清TT4、FT

13、4達到正常范圍作為治療的目標。2.補充甲狀腺激素，重新建立 下丘腦-垂體-甲狀腺軸的平衡一般需需要4-6周，所以治療初期，每4-6周測定甲狀腺激素指標。治療達標后，需要每6-12個月復查一次激素指標監(jiān)測指標:主要為FT4、TT4、TSH,但要注意甲狀腺功能減退癥替代治療的注意事項 1.缺血性心臟病者起始劑量宜小，調(diào)整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病 2.影響T4的吸收的因素腸道吸收不良，氫氧化鋁、碳酸鈣、消膽胺、硫糖鋁、 硫酸亞鐵、 食物纖維添加劑等 3.加速L-T4的清除的藥物苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、雷米封、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等藥物4.如為垂體性甲減，應先補充糖皮質(zhì)激

14、素，再補充甲狀腺激素。甲狀腺功能減退癥的特殊問題甲狀腺功能減退癥的特殊問題 甲狀腺功能減退癥的特殊情況治療粘液性水腫昏迷亞臨床甲減 甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征妊娠與甲狀腺功能減退癥粘液性水腫昏迷粘液性水腫昏迷 粘液性水腫昏迷1.由于嚴重、持續(xù)的甲狀腺功能減退癥進一步惡化所造成2.多見于老年患者3.多在冬季寒冷、替代治療中斷、手術、麻醉、使用鎮(zhèn)靜藥等發(fā)病4.預后差，死亡率達到20%臨床表現(xiàn)嗜睡、低體溫（35度）、呼吸徐緩、心動過緩、血壓下降、四肢肌肉松弛、反射減弱或消失，甚至昏迷、休克、腎功能不全危及生命 治治 療療 1.去除或治療誘因2.一般治療：積極改善呼吸，保持呼吸道通暢，給氧、常需輔助通

15、氣； 監(jiān)測血氣分析；提高室 溫、保暖； 保持水鈉平衡，注意補液速度，避免液體過多； 3.即刻補充甲狀腺激素。4.腎上腺皮質(zhì)激素治療，靜脈滴注氫化可的松200-400mg/天5.抗感染治療6.低血壓和貧血嚴重者輸注全血7.嚴密監(jiān)測水、電解質(zhì)、酸堿平衡、尿量、血壓的動態(tài)變化。8.其它支持療法。 亞臨床甲減亞臨床甲減（SUBCLINICAL HYPOTHYROIDISMSUBCLINICAL HYPOTHYROIDISM） 定義： 僅有血清促甲狀腺激素(TSH)水平輕度升高， 而血清甲狀腺激素(FT4，F(xiàn)T3)水平正常，患者無甲減癥狀或僅有輕微甲減癥狀，稱為亞臨床甲狀腺功能減退癥。亞臨床甲減TSH測

16、定干擾 l存在抗TSH自身抗體可以引血清TSH測定值假性增高低T3綜合征的恢復期 l血清TSH可以增高至5-20mU/L，可能是機體對應激的一種調(diào)整中樞性甲減的25%病例表現(xiàn)為輕度TSH增高（5-10mU/L）腎功能不全糖皮質(zhì)激素缺乏可以導致輕度TSH增高生理適應l暴露于寒冷9個月，血清TSH升高30-50%其它原因引起的血清TSH增高 關于亞臨床甲減的治療 第八版內(nèi)科學教材及 2004年美國甲狀腺學會（ATA）、美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學會（AACE）和美國內(nèi)分泌學會（TES）達成下述共識：1.TSH10mIU/L。主張給予L-T4替代治療。治療的目標和方法與臨床甲減一致。2.TSH處于4.0-1

17、0mIU/L之間。對于TPOAb陽性合并高膽固醇血癥以及有甲減癥狀的患者，建議L-T4治療替代。 甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（EUTHYROID SICK SYNDROMEEUTHYROID SICK SYNDROME，ESSESS） 本征也稱為低T3綜合征，非甲狀腺疾病綜合征 （nonthyroid illness syndrome） 非甲狀腺本身病變，它是由于嚴重疾病、饑餓、糖尿病等狀態(tài)導致的循環(huán)甲狀腺激素水平的減低是機體的一種保護性反應ESS 1，這類疾病包括營養(yǎng)不良、饑餓，精神性厭食癥、糖尿病、肝臟疾病等全身疾病。2，某些藥物也可以引起本征，例如胺碘酮、糖皮質(zhì)

18、激素、PTU、心得安，含碘造影劑等3，機制：外環(huán)5脫碘酶的活性被抑制，在外周組織中T4向T3轉(zhuǎn)換減少；T4的內(nèi)環(huán)脫碘酶被激活，T4轉(zhuǎn)化為rT3增加，故血清rT3增高。ESS病因與機制臨床表現(xiàn)臨床沒有甲減的表現(xiàn)實驗室檢查血清TT3減低，rT3增高血清TT4正常/輕度增高，F(xiàn)T4正常/輕度增高血清TSH正常疾病的嚴重程度一般與TT3減低的程度相關嚴重病例也可以出現(xiàn)TT4和FT4減低，TSH仍然正常，稱為低T3-T4綜合征治 療 患者的基礎疾病經(jīng)治療恢復以后，甲狀腺激素水平可以逐漸恢復正常。但是在恢復期可以出現(xiàn)一過性TSH增高，也需要與原發(fā)性甲減相鑒別。不需要給予甲狀腺激素替代治療美國內(nèi)分泌學會美國內(nèi)分泌學會 20072007 Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. J Clin Endocrin Metab. 2007J Clin Endocrin Metab. 2007Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. 病案分析病案分析 患者，xxx,女，29歲，務農(nóng)，系“面黃、怕冷、乏力半年”入院。半年前無明顯誘因下，漸出現(xiàn)面黃、怕冷、乏力，未予重視，未予治療，漸感上述癥狀加重，2013年10月