高齡患者骨科麻醉

1、1老年患者骨科麻醉老年患者骨科麻醉 李利李利 2015.9.21 2015.9.21l高齡 75歲l合并心臟病，EF低lCOPD、肺部疾患l抗凝如何處理如何處理前言前言6老年人是骨科疾病的好發(fā)人群老年人是骨科疾病的好發(fā)人群增齡增齡老年女性雌老年女性雌激素水平激素水平下降下降甲狀旁腺激甲狀旁腺激素增加素增加骨科疾病好發(fā)人群骨科疾病好發(fā)人群生長激素減少生長激素減少骨丟失、骨質(zhì)疏松骨丟失、骨質(zhì)疏松7老年人病理生理特點(diǎn)老年人病理生理特點(diǎn)增齡增齡并存疾病增并存疾病增加加手術(shù)并發(fā)癥好發(fā)人群手術(shù)并發(fā)癥好發(fā)人群人體器官功能減退人體器官功能減退機(jī)體儲備能力和應(yīng)激反應(yīng)能力下降機(jī)體儲備能力和應(yīng)激反應(yīng)能力下降心血管系

2、統(tǒng)功能心血管系統(tǒng)功能l心肌收縮力心輸出量、每搏量l冠脈血流減少l心肌細(xì)胞線粒體功能退化心臟儲備能力降低l血容量相對不足l其他呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)l肺活量與最大通氣量l殘氣量和功能殘氣量l肺部防御功能l呼吸中樞的調(diào)控能力l肺功能儲備l膈肌收縮力肌萎縮肌纖維數(shù)量減少；20-80歲減少約15-35%骨科手術(shù)特點(diǎn)骨科手術(shù)特點(diǎn)l手術(shù)治療是治療骨科疾病的重要手段之一手術(shù)治療是治療骨科疾病的重要手段之一l大部分骨科手術(shù)創(chuàng)傷較大，失血量較大，大部分骨科手術(shù)創(chuàng)傷較大，失血量較大，術(shù)中刺激強(qiáng)烈。術(shù)中刺激強(qiáng)烈。l骨科手術(shù)術(shù)后疼痛劇烈骨科手術(shù)術(shù)后疼痛劇烈術(shù)后疼痛對機(jī)體的不利影響術(shù)后疼痛對機(jī)體的不利影響短期短期不利不利影響

3、影響增加氧耗量增加氧耗量交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗，對缺血臟器有不良影響交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗，對缺血臟器有不良影響心血管功能心血管功能心率增快、血管收縮、心臟負(fù)荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌心率增快、血管收縮、心臟負(fù)荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危險性缺血及心肌梗塞的危險性呼吸功能呼吸功能手術(shù)損傷后傷害性感受器的激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧，使膈神經(jīng)興奮的手術(shù)損傷后傷害性感受器的激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧，使膈神經(jīng)興奮的脊髓反射性抑制，引起術(shù)后肺功能降低，特別是上腹部和胸部手術(shù)后；疼痛導(dǎo)脊髓反射性抑制，引起術(shù)后肺功能降低，特別是上腹部和胸

4、部手術(shù)后；疼痛導(dǎo)致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無法有力地咳嗽，無法清除呼吸致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無法有力地咳嗽，無法清除呼吸道分泌物，導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥道分泌物，導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥胃腸胃腸導(dǎo)致胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲導(dǎo)致胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)尿道及膀胱肌運(yùn)動力減弱，引起尿潴留尿道及膀胱肌運(yùn)動力減弱，引起尿潴留骨骼肌肉系統(tǒng)骨骼肌肉系統(tǒng)肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機(jī)體活動并促進(jìn)深靜脈血栓形成肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機(jī)體活動并促進(jìn)深靜脈血栓形成神經(jīng)內(nèi)分泌系神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)和免疫抑制；交感神經(jīng)

5、興奮導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)和免疫抑制；交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低心理情緒心理情緒可導(dǎo)致焦慮、恐懼、無助、憂郁、怒氣、過度敏感、挫折、沮喪；也可造成家可導(dǎo)致焦慮、恐懼、無助、憂郁、怒氣、過度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手足無措的感覺、引發(fā)家庭危機(jī)屬恐慌、手足無措的感覺、引發(fā)家庭危機(jī)睡眠障礙睡眠障礙睡眠障礙會產(chǎn)生心情和行為上的不利影響睡眠障礙會產(chǎn)生心情和行為上的不利影響長期長期不利不利影響影響慢性疼痛慢性疼痛術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險因素術(shù)后疼痛控制不

6、佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險因素行為改變行為改變術(shù)后長期疼痛術(shù)后長期疼痛(持續(xù)持續(xù)1年以上年以上)是行為改變的風(fēng)險因素是行為改變的風(fēng)險因素l防止高血壓、心動過速、心律失常和心肌缺血的發(fā)生；l改善肺功能，降低肺炎、肺不張等肺部并發(fā)癥的發(fā)生率；l有利于及早恢復(fù)胃腸蠕動，減少術(shù)后腸麻痹的發(fā)生；l能明顯減少血栓性并發(fā)癥，尤其對血管手術(shù)極度有益；l緩和某些神經(jīng)內(nèi)分泌物質(zhì)如兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、血糖等的波動，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；l降低應(yīng)激反應(yīng)所致免疫的抑制，有效預(yù)防感染；l促進(jìn)病人早日離床活動，縮短住院時間 老年患者的骨科麻醉老年患者的骨科麻醉l老年骨科麻醉的術(shù)前評估老年骨科麻醉的術(shù)前評估l老年骨科麻醉的術(shù)中監(jiān)護(hù)

7、老年骨科麻醉的術(shù)中監(jiān)護(hù)l老年骨科麻醉方式選擇老年骨科麻醉方式選擇l常見老年骨科麻醉及鎮(zhèn)痛方案常見老年骨科麻醉及鎮(zhèn)痛方案l老年骨科手術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥老年骨科手術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥lASA分級、營養(yǎng)狀況（分級、營養(yǎng)狀況（10-15%）并發(fā)癥）并發(fā)癥65%死亡率死亡率29%l既往疾病史、用藥史（抗凝藥物）過敏史既往疾病史、用藥史（抗凝藥物）過敏史l可疑困難氣道、近期急性氣道疾患可疑困難氣道、近期急性氣道疾患l言語交流能力、肢體運(yùn)動狀況言語交流能力、肢體運(yùn)動狀況l其它其它14老年骨科麻醉的術(shù)前評估老年骨科麻醉的術(shù)前評估術(shù)前評估術(shù)前評估l改善全身營養(yǎng)狀況改善全身營養(yǎng)狀況 -嚴(yán)重貧血與低蛋白血癥的糾正嚴(yán)重貧血與低

8、蛋白血癥的糾正 - 內(nèi)環(huán)境的調(diào)整內(nèi)環(huán)境的調(diào)整 -控制并存疾病，高血壓、冠心病、肺部疾病、控制并存疾病，高血壓、冠心病、肺部疾病、 糖尿病等等糖尿病等等術(shù)前評估術(shù)前評估l-受體阻滯劑應(yīng)該應(yīng)用至手術(shù)日晨受體阻滯劑應(yīng)該應(yīng)用至手術(shù)日晨lACEI和和ARB類藥物可能會增加手術(shù)相關(guān)的類藥物可能會增加手術(shù)相關(guān)的體液丟失，增加術(shù)中低血壓的風(fēng)險體液丟失，增加術(shù)中低血壓的風(fēng)險lACEI作用緩和，手術(shù)前不必停藥，可適當(dāng)作用緩和，手術(shù)前不必停藥，可適當(dāng)調(diào)整調(diào)整lARB類代謝產(chǎn)物羥基酸能抑制血管緊張素類代謝產(chǎn)物羥基酸能抑制血管緊張素I、II受體，目前推薦手術(shù)當(dāng)天停藥。受體，目前推薦手術(shù)當(dāng)天停藥。兒茶酚胺耗竭藥與術(shù)中頑固

9、低血壓術(shù)前服用利血平（減少NE合成、抑制NE再攝取、促進(jìn)NE排出）、ACEI（減少血管緊張素II合成、阻礙緩激肽降解）等藥可減少甚至耗竭兒茶酚胺在交感神經(jīng)節(jié)后末梢的儲存，因此患者可出現(xiàn)兒茶酚胺耗竭，導(dǎo)致血管麻痹綜合征。術(shù)前評估術(shù)前評估l抗凝藥物的使用抗凝藥物的使用l停用與否應(yīng)當(dāng)疾病狀態(tài)權(quán)衡處理，推薦急性冠停用與否應(yīng)當(dāng)疾病狀態(tài)權(quán)衡處理，推薦急性冠脈綜合征或置入支架的患者終身服用阿司匹林脈綜合征或置入支架的患者終身服用阿司匹林l擇期手術(shù)延期至停用氯比格雷擇期手術(shù)延期至停用氯比格雷5-7天后，期間天后，期間酌情使用酌情使用GPIIb/IIIa受體抑制劑，術(shù)后應(yīng)盡早受體抑制劑，術(shù)后應(yīng)盡早恢復(fù)雙藥物抗血

10、小板治療?；謴?fù)雙藥物抗血小板治療。l對于限期手術(shù)，在術(shù)前停用血小板藥物期間，對于限期手術(shù)，在術(shù)前停用血小板藥物期間，可以改用短效抗血小板藥物或低分子肝素替代可以改用短效抗血小板藥物或低分子肝素替代18術(shù)前評估術(shù)前評估 手術(shù)過程本身可以顯著影響圍術(shù)期風(fēng)險手術(shù)過程本身可以顯著影響圍術(shù)期風(fēng)險 骨科手術(shù)的難度骨科手術(shù)的難度 手術(shù)涉及的部位手術(shù)涉及的部位 手術(shù)操作的時間手術(shù)操作的時間 創(chuàng)傷程度創(chuàng)傷程度 出血量出血量術(shù)中監(jiān)護(hù)術(shù)中監(jiān)護(hù) 心電圖心電圖 無創(chuàng)無創(chuàng)/ /有創(chuàng)血壓有創(chuàng)血壓 脈搏血氧飽和度脈搏血氧飽和度 心率心率/ /心律心律 體溫（寒戰(zhàn)、血壓升高、心律失常、心肌缺血、體溫（寒戰(zhàn)、血壓升高、心律失常、

11、心肌缺血、降低凝血功能、蘇醒延遲）降低凝血功能、蘇醒延遲） 呼吸頻率呼吸頻率/ /節(jié)律節(jié)律 尿量尿量術(shù)中監(jiān)護(hù)術(shù)中監(jiān)護(hù)l實施全身麻醉實施全身麻醉l應(yīng)進(jìn)一步監(jiān)測吸入氧濃度（應(yīng)進(jìn)一步監(jiān)測吸入氧濃度（FiO2）、呼氣末）、呼氣末CO2分壓（分壓（PETCO2）、氣道壓力、潮氣量等）、氣道壓力、潮氣量等等等l麻醉鎮(zhèn)靜深度與術(shù)中肌松監(jiān)測麻醉鎮(zhèn)靜深度與術(shù)中肌松監(jiān)測21麻醉深度麻醉深度不好的效果不好的效果并發(fā)癥并發(fā)癥成本成本不好的效果不好的效果并發(fā)癥并發(fā)癥 適佳麻醉效果適佳麻醉效果 適宜的適宜的/最佳的最佳的麻醉過深麻醉過深麻醉過淺麻醉過淺麻醉中為什么要進(jìn)行意識監(jiān)測?鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛肌松肌松意意識識水平的水平的監(jiān)測監(jiān)

12、測-BIS 血流動力學(xué)監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測肌松監(jiān)測肌松監(jiān)測 麻醉目標(biāo)的監(jiān)測麻醉目標(biāo)的監(jiān)測術(shù)中監(jiān)護(hù)術(shù)中監(jiān)護(hù)l心臟前負(fù)荷監(jiān)測l壓力指標(biāo)：中心靜脈壓（cvp）、肺動脈楔壓（pcwp）l液體反應(yīng)性指標(biāo)：被動抬腿試驗、液體沖擊試驗術(shù)中監(jiān)護(hù)術(shù)中監(jiān)護(hù)l心輸出量以及每搏量監(jiān)測l通過容量指標(biāo)監(jiān)測科除外容量不足的因素，心臟收縮功能異常，針對不同個體患者針對性處理。 26麻醉方式選擇麻醉方式選擇l全身麻醉l患者舒適感良好l提供完善的鎮(zhèn)痛和肌松作用，便于術(shù)中操作l對呼吸的有效控制可確保供氧l血流動力學(xué)的穩(wěn)定相對容易l特別適用于凝血功能障礙者或椎管內(nèi)麻醉難度較大者麻醉方式選擇麻醉方式選擇l全身麻醉l術(shù)后呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥明

13、顯高于非全麻患者l下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞的發(fā)生率高于非全麻患者l蘇醒延遲、蘇醒躁動增加了管理難度27麻醉方式選擇麻醉方式選擇28l椎管內(nèi)麻醉l適用于下肢骨科手術(shù)l能夠提供完善的鎮(zhèn)痛和肌松l減少術(shù)后肺部并發(fā)癥，肺炎下降39% 、呼吸抑制下降59%l降低下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞發(fā)生率，下降44%、肺栓塞下降55%、l心肌梗塞下降33%麻醉方式選擇麻醉方式選擇l椎管內(nèi)麻醉l老年患者穿刺操作難度增加l血管硬化、圍術(shù)期抗凝治療有發(fā)生硬膜外腔出血的風(fēng)險l循環(huán)的波動大29麻醉方式選擇麻醉方式選擇l外周神經(jīng)阻滯l對全身干擾小l規(guī)避了全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉的風(fēng)險l有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛并獲取最快的恢復(fù)22麻醉方式選

14、擇麻醉方式選擇l外周神經(jīng)阻滯l對技術(shù)的要求高l阻滯不完全時需要安全有效的補(bǔ)救措施l應(yīng)用B超定位31麻醉方式選擇麻醉方式選擇l最近國際共識認(rèn)為：出于對老年患者脆弱腦功能的保護(hù)，推薦在能滿足外科麻醉水平的條件下，優(yōu)先使用神經(jīng)阻滯技術(shù)l對于術(shù)前服用抗凝藥物的患者，如果沒有時間進(jìn)行替代治療，優(yōu)先使用神經(jīng)阻滯技術(shù)l肺炎下降39% 、呼吸抑制下降59%、下肢深靜脈血栓形成下降44%、肺栓塞下降55%、心肌梗塞下降33%、腎功能衰竭下降43%l全麻優(yōu)于區(qū)域阻滯未見多報道32術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛l骨科手術(shù)術(shù)后疼痛劇烈l抑制機(jī)體免疫力l增加心腦血管事件的發(fā)生率l延長住院時間l發(fā)展為慢性術(shù)后疼痛33術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛

15、疼痛 過度應(yīng)激 并發(fā)癥 病死率 34術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛35有效的鎮(zhèn)痛及管理疼痛過度應(yīng)激并發(fā)癥病死率術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛l常用的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛技術(shù)l阿片類藥物l非甾體抗炎藥l硬膜外鎮(zhèn)痛l外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛36術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛l阿片類藥物鎮(zhèn)痛方法l傳統(tǒng)治療中度至重度疼痛的主要方法l不能很好的控制應(yīng)激反應(yīng)和運(yùn)動性疼痛l呼吸抑制是最嚴(yán)重的副作用l其它副作用l易產(chǎn)生耐受性和依賴性37術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛l非甾體抗炎藥l對輕、中度疼痛產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用l具備抗炎、運(yùn)動、靶向鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)l消化道潰瘍或出血抑制血小板功能、腎功能損傷l不適用于心肌梗死、缺血的患者3839術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛l多模式鎮(zhèn)痛 老年骨科手術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥

16、老年骨科手術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥l呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥l心腦血管并發(fā)癥l深靜脈血栓和肺栓塞l骨水泥反應(yīng)綜合征 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 l患者危險因素l高齡、ASA2級、COPD、充血性心衰l其它：吸煙、胸部檢查異常、肺動脈高壓l手術(shù)相關(guān)危險因素l手術(shù)部位l全身麻醉、術(shù)中大量輸血呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥l吸煙患者停止吸煙lCOPD、哮喘患者l術(shù)中采用椎管內(nèi)麻醉或外周神經(jīng)阻滯較好l術(shù)后有效鎮(zhèn)痛心腦血管并發(fā)癥心腦血管并發(fā)癥l術(shù)后急性高血壓l術(shù)后新發(fā)心房纖顫l心肌缺血損傷和心肌梗死l短暫腦缺血發(fā)作和腦卒中心腦血管并發(fā)癥心腦血管并發(fā)癥l預(yù)防和治療l術(shù)中維持血流動力學(xué)平穩(wěn)，避免長時間低血壓，維持體溫正常和恰當(dāng)

17、的血管內(nèi)容量l術(shù)后充分有效鎮(zhèn)痛l避免缺氧、二氧化碳蓄積深靜脈血栓深靜脈血栓 deep veilous thrombosislDVT是血液在靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，可發(fā)生與全身各部位的靜脈，以下肢多見lPE（pulmonary embolism）血栓脫落所致lVTE（thromboem bolism）靜脈血栓栓塞癥深靜脈血栓和肺栓塞深靜脈血栓和肺栓塞l骨科手術(shù)深靜脈血栓發(fā)生率高，尤其是髖關(guān)節(jié)和骨科下肢手術(shù)可達(dá)8-54%l血流緩慢、血管損傷和血液成分改變即出現(xiàn)高凝狀態(tài)是深靜脈血栓形成的基本條件l深靜脈血栓脫落可至肺動脈栓塞，是骨科手術(shù)圍手術(shù)期主要死亡原因之一DVT流行病學(xué)特點(diǎn)流行

18、病學(xué)特點(diǎn)l創(chuàng)傷骨科患者DVT發(fā)病率高，不同部位，發(fā)病率有顯著差異（亞洲流行病學(xué)調(diào)查7個國家19個骨科中心，髖部骨折術(shù)后DVT發(fā)生率為42.0%）l85%創(chuàng)傷患者DVT無典型臨床表現(xiàn)，2/3以上患者被漏診DVT臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l主要表現(xiàn)：患肢突然腫脹、疼痛、軟組織張力增加；活動后加重，抬高患肢可減輕，血栓部位有壓痛l靜脈血栓脫落致PE形成要素形成要素l靜脈損傷l靜脈血流淤滯l血液高凝狀態(tài)危險因素危險因素l骨科大手術(shù)l脊柱骨折和脊髓損傷l骨盆、髖部、長骨骨折l多發(fā)性創(chuàng)傷l惡性腫瘤l心衰、呼衰l既往VTE病史l高齡l制動l其他：輸血、靜脈曲張、肥胖、糖尿病、心肌梗塞、吸煙危險因素危險因素l強(qiáng)危險因素

19、：（OR10）髖部或大腿骨折、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、普外科大手術(shù)、大創(chuàng)傷、脊柱、脊髓損傷l中等危險因素:（OR 2-9）膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、中心靜脈導(dǎo)管、惡性腫瘤、心力衰竭、呼吸衰竭l弱危險因素：（OR14 為高風(fēng)險，DVT發(fā)生率40.7%RAPT評分評分項目項目 得分得分項目項目 得分得分病史病史 肥胖肥胖 2 2惡性腫瘤惡性腫瘤 2 2凝血異常凝血異常 2 2VTEVTE病史病史 3 3醫(yī)源性損傷醫(yī)源性損傷 中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管24h 224h 224h24h輸血輸血4u 24u 2手術(shù)時間手術(shù)時間2h 22h 2修復(fù)或結(jié)扎大血管修復(fù)或結(jié)扎大血管 3 3創(chuàng)傷程度創(chuàng)傷程度 胸部胸部 2 2 腹部腹部 2 2 頭部頭部 2 2 脊柱骨折脊柱骨折 3 3 下肢復(fù)雜骨折下肢復(fù)雜骨折 4 4 骨盆骨折骨盆骨折 4 4脊髓損傷脊髓損傷 4 4年齡年齡40-60 240-60 260-75 360-75 375 475 4輔助檢查輔助檢查lD-二聚體檢測 1、診斷VTE特異性不強(qiáng) 2、急性VTE患者，明顯升高；非血栓因素 增高，感染、惡性腫瘤、手術(shù)、創(chuàng)傷 3、陰性可排除輔助檢查輔助檢查l超聲 診斷DVT的首選影像學(xué)手段l靜脈造影 過去