高位膽管癌外科治療..

1、肝門膽管癌外科治療策略李惠利醫(yī)院肝膽胰外科吳勝東高位膽管癌（肝門部膽管癌）：高位膽管癌（肝門部膽管癌）：累及膽囊管開口以上肝管的上累及膽囊管開口以上肝管的上1/3 肝外膽管肝外膽管,并常擴展至肝管匯合部和并常擴展至肝管匯合部和一側(cè)或雙側(cè)肝管的惡性腫瘤，占膽管癌總數(shù)的一側(cè)或雙側(cè)肝管的惡性腫瘤，占膽管癌總數(shù)的606070%70%。19541954年，年，BrownsBrowns行第一例手術切除行第一例手術切除19651965年，年，KlatskinKlatskin首次全面總結(jié)該病的臨床、病理特點首次全面總結(jié)該病的臨床、病理特點(13(13例例) )，故又稱故又稱KlatskinKlatskin瘤瘤

2、19701970s-s-Longmire,Forter,Launois etc. good result but high Longmire,Forter,Launois etc. good result but high mortalitymortality19801980s- Nimuras- Nimura， Segmental drainage Segmental drainage further progress further progress 我科最近我科最近1010年行年行118118例肝門膽管癌切除，其中擴大切除例肝門膽管癌切除，其中擴大切除3131例（包括例（包括HPD3HP

3、D3例，血管切除重建例，血管切除重建2828例）。例）。Bismuth-Corlette (1975-introduce,1992- modified )Jarnagin-Blumgart (1998，2001)腫瘤分期腫瘤分期膽道受累情況膽道受累情況 同側(cè)肝葉萎縮同側(cè)肝葉萎縮同側(cè)門靜脈侵犯同側(cè)門靜脈侵犯門靜脈主干侵犯門靜脈主干侵犯 2001版版T1肝門和肝門和/或右或左肝管或右或左肝管無無無無無無 T1T2肝門和肝門和/或右或左肝管或右或左肝管有有無無無無 T2 T3肝門和肝門和/或右或左肝管或右或左肝管有有/無無有有無無 T2T4兩側(cè)二級肝管兩側(cè)二級肝管有有/無無有有/無無有有 T3T1：

4、腫瘤局限于肝門，伴或不伴右或左肝管侵犯，無肝葉萎縮或門靜脈侵犯；：腫瘤局限于肝門，伴或不伴右或左肝管侵犯，無肝葉萎縮或門靜脈侵犯；T2：腫瘤伴有同側(cè)肝葉萎縮，但無門靜脈分支侵犯；：腫瘤伴有同側(cè)肝葉萎縮，但無門靜脈分支侵犯；T3：腫瘤伴同側(cè)門靜脈干侵犯，伴或不伴肝葉萎縮；：腫瘤伴同側(cè)門靜脈干侵犯，伴或不伴肝葉萎縮；T4：腫瘤侵犯兩側(cè)二級肝管或門靜脈主干而不能切除。：腫瘤侵犯兩側(cè)二級肝管或門靜脈主干而不能切除。 -1998版版術前分型分期和可切除性評估問題 Bismuth-Corlette分型 應用最早、最廣泛 只是定位，不是分期 未考慮肝葉萎縮與血管侵犯等因素 未考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移 術前的

5、影像學分型與術中所見術后病理有差距 與切除率，生存率之間無明顯相關關系 早年的分型目的并未從手術切除的角度考慮Blumgart分期 近幾年提出的一種分型方法 是在多年的手術經(jīng)驗累積基礎上提出的 考慮肝葉萎縮和血管侵犯對切除的影響，對臨床有很大指導意義 與切除率和根治切除率密切相關 與生存率相關較密切 過分強調(diào)了門靜脈受侵犯的作用，對擴大根治幫助不大 未考慮淋巴結(jié)侵犯和遠處轉(zhuǎn)移 對雙側(cè)二級膽管受累及的處理態(tài)度消極 影響切除的局部因素；影響切除的局部因素；TNM+FRL膽道的受累情況（縱向評估-T）肝臟受累情況 (橫向評估- T/M)血管受累情況 (橫向評估- T/M)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（N評估）遠處

6、轉(zhuǎn)移情況（M評估）FRL（殘肝） 的體積與功能評估措施 BUS, CT, CTA, MRI, MRA, Angiography結(jié)果結(jié)果CT 對評價肝葉萎縮和腫瘤的肝內(nèi)侵犯首選CTA, MRA對了解門靜脈和肝動脈受累情況有價值，血管造影意義不大1. BUS 可以作為對較嚴重的血管受累有價值，對點狀受累價值不大N/M的評估的評估30%-50%的病人術前存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小與是否轉(zhuǎn)移無關BUS CT 對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷價值有限EUS,MRI的敏感性稍高PET-CT的敏感性可達86%,但也有相反的結(jié)果報道30%的病人存在的遠處轉(zhuǎn)移不能被常規(guī)的影響學診斷發(fā)現(xiàn)超聲造影可以提高對肝臟轉(zhuǎn)移診斷的敏感性1

7、. PET-CT對M的評估有優(yōu)越性術中分型分期和可切除性評估問題術中腹腔的探查改變了術前的分期和分型術中肝門的分離改變了術前的分期和分型術中膽管離斷后改變了術前和術中的計劃n術前：術前： Bismuth-II型型n術中：術中： Bismuth-IIIb型型n術中發(fā)現(xiàn)腫瘤沿左肝管粘膜侵犯二級膽管術中發(fā)現(xiàn)腫瘤沿左肝管粘膜侵犯二級膽管n術前：術前： Bismuth-I型型n術中：術中： Bismuth-II型型術前分級過低術前分級過低病例病例1病例病例2CT/CTA：橫向評估 腫瘤與血管的關系：門靜脈和肝動脈 有無合并肝葉萎縮 FLR體積CTA 是術中合并血管切除的重要評估手段 可發(fā)現(xiàn)變異肝動脈術前

8、評估方法n門靜脈右支侵犯門靜脈右支侵犯n分期：分期：Bismuth IIIa 改良改良Blamgart T2n門靜脈左支侵犯門靜脈左支侵犯n右肝動脈起源于腸系膜上動脈右肝動脈起源于腸系膜上動脈n分期分期：Bismuth IIIb 改良改良Blamgart T2定性診斷腫瘤侵犯范圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：術中清掃范圍有無遠處轉(zhuǎn)移：PET-CT能發(fā)現(xiàn)常規(guī)檢查無法發(fā)現(xiàn)的遠處轉(zhuǎn)移灶n肋骨轉(zhuǎn)移肋骨轉(zhuǎn)移n胸椎轉(zhuǎn)移胸椎轉(zhuǎn)移PET-CTn術前明確淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況對手術至關重要術前明確淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況對手術至關重要n決定淋巴結(jié)清掃范圍和能否達到?jīng)Q定淋巴結(jié)清掃范圍和能否達到R0切除切除n12組淋巴結(jié)組淋巴結(jié)n16組淋巴結(jié)

9、組淋巴結(jié)n原發(fā)灶原發(fā)灶PET-CT術中對腫瘤分期分型及可切除性進行再次評估 主要是評估腫瘤沿膽管生長情況 膽管切緣 腫瘤與血管的關系評估應該切除哪一側(cè)肝臟 觀察肝臟兩葉的色澤、大小 應在決定離斷CBD之前 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 有無腹膜轉(zhuǎn)移術中評估術前引流與減黃術前引流與減黃優(yōu)點優(yōu)點： 減少高膽紅素血癥對重要器官的毒性作用 改善肝功能，有利于術后肝再生 有助于耐受更大體積的肝臟切除，提高根治切率 減少術后并發(fā)癥和死亡率，控制膽管炎 缺點： 創(chuàng)傷操作，有一定的并發(fā)癥（3%-5%） 腫瘤種植的風險 等待時間延長，影響切除的可能性 目前沒有確切證據(jù)（RCT）有優(yōu)越性 兩種學派：亞洲及歐美兩種學派：亞洲及歐

10、美術前減黃問題術前減黃問題術前引流與減黃術前引流與減黃 指癥指癥： TB300umol/L 擬行肝臟切除體積60% 黃 疸 時間較長 有營養(yǎng)不良狀況 注意事項：注意事項： 引流肝臟的體積要40%才有效 單側(cè)引流要首選保留側(cè)肝臟 對嚴重萎縮的肝葉不必引流，除非有感染存在 對PVE病人要首先減黃引流 盡量避免ERCP引流，除非Bismuth I/II型 超聲引導下PTCD技術 超聲聯(lián)合DSA下PTCD技術 以Makuuchi為代表，目的是術前增加殘肝體積及肝臟儲備功能 當FRL(future remnant liver)40%時應用 合并有門靜脈高壓，F(xiàn)RL側(cè)高度膽管擴張肝葉萎縮，難以糾 正的凝血

11、功能障礙或者腫瘤已經(jīng)侵犯門靜脈是其禁忌癥 并發(fā)癥有腹腔出血，膽道出血，肝包膜下出血，異位栓塞 與術后生存率無關根治性（擴大）手術和血管重建問題徹底手術切除是肝門部膽管癌得到根治的惟一方法手術切除率由原先的10%左右提高到目前的60%-80%就R0切除者而言，1年、3年、5年生存率分別為60.5%、29.1%、19.6%聯(lián)合肝葉切除能提高R0的比率和改進肝門部膽管癌的外科治療結(jié)果根治性（擴大）手術和血管重建問題根治性切除是指R R0 0切除，一般包括： 原發(fā)部位腫瘤切除 肝十二指腸韌帶骨骼化 肝葉及尾狀葉切除擴大根治是指為了達到R0R0切除，合并以下手術時 門靜脈和/ /或肝動脈切除等 腹主動脈

12、旁淋巴結(jié)清掃 聯(lián)合胰十二指腸及周圍臟器切除等根治性（擴大）手術和血管重建問題擴大根治手術的范圍目前沒有確切的定義，一般指 左三葉切除，右三葉切除 肝和胰十二指腸切除（HPD） 肝移植加胰十二指腸切除 聯(lián)合肝動脈或門靜脈切除重建的手術等可以使一些常規(guī)方法不能達到R0的病人得到益處擴大半肝切除術后肝功能衰竭的發(fā)生率增加根治性（擴大）手術和血管重建問題 肝門部膽管癌因其特殊的解剖位置和高度侵襲性，早期即可侵犯鄰近血管 血管侵犯則是根治性手術無法實施的主要原因之一 局部血管侵犯已不是根治性切除的絕對禁忌證 肝葉切除聯(lián)合門靜脈或肝動脈切除重建是安全的門靜脈切除后必須重建，且保留充足的血流 一般3-4cm

13、以內(nèi)門靜脈切除可以行端端吻合 超過4cm則需要行自體/異體血管移植或人造血管替代 術中需注意避免吻合口狹窄 為緩解吻合口張力，可游離肝周韌帶和聯(lián)合Kocher切口肝門部膽管癌聯(lián)合肝動脈切除吻合的報道較門靜脈切除少肝動脈切除后是否行重建尚存在爭論 -有成功的經(jīng)驗，也有發(fā)生肝膿腫、肝功能衰竭等失敗的教訓目前我們認為手術應盡能重建肝動脈 -以免發(fā)生肝功能衰竭、膽漏、膽道狹窄、肝膿腫等4. 對沒有重建肝動脈而成功的病例可能與-術前黃疸水平低、病人較年輕、無肝纖維化以及切除肝葉范圍較小等有關 膽管到達R0切除，殘余功能良好的肝臟體積不少于30-40% 膽管近端和遠端距腫瘤不少于1cm，術中冰凍病理證實切

14、緣陰性 尾狀葉單獨切除或聯(lián)合擴大肝切除 區(qū)域淋巴結(jié)清掃，7組、8組、9組、12組、13組淋巴結(jié)整塊清掃 判斷是行右半肝切除還是左半肝切除主要取決于腫瘤以哪邊侵犯為主以及門靜脈受累及的情況 術中遵循No-touch原則，防止擠壓而導致的腫瘤播散 避免術中切開腫瘤作活檢 保持手術野清潔，減少膽汁污染，降低腫瘤細胞播散機會 需要行擴大根治性切除的患者，力爭做到根治性切除 非根治性切除的擴大手手術不提倡結(jié)論Blumgart 分期對手術切除判斷有價值，有經(jīng)驗的中心目前切除率可達60%以上術前影像學對分型判斷僅供參考，術中探查往往更改術前分型分期只有根治性切除才能明顯提高中長期生存率合并肝葉切除才能提高根治率，尾狀葉切除是保證膽管切緣陰性的不可忽視的問題術中應注意門