高文斌-腫瘤的精準(zhǔn)醫(yī)療與臨床應(yīng)用

1、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)與臨床應(yīng)用之間的距離有多遠精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)與臨床應(yīng)用之間的距離有多遠高文斌高文斌深圳羅湖醫(yī)院腫瘤內(nèi)科深圳羅湖醫(yī)院腫瘤內(nèi)基因特征哪來呢？腫瘤的基因特征哪來呢？腫瘤的十個生物學(xué)特征十個生物學(xué)特征持續(xù)表達增持續(xù)表達增生信號生信號清除生長抑清除生長抑制信號制信號逃脫機體免逃脫機體免疫破壞疫破壞增強細胞繁增強細胞繁殖能力殖能力并發(fā)促腫瘤并發(fā)促腫瘤的炎癥的炎癥激活浸潤和激活浸潤和轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移腫瘤組織血腫瘤組織血管再生管再生基因突變和染基因突變和染色體異常結(jié)構(gòu)色體異常結(jié)構(gòu)延遲細胞延遲細胞死亡死亡腫瘤偏好性能腫瘤偏好性能量代謝量代謝Hanahan D, Weinberg R A. cel

2、l, 2011, 144(5): 646-674.2014年中國腦膠質(zhì)瘤分子診療指南年中國腦膠質(zhì)瘤分子診療指南中華神經(jīng)外科雜志.2014,30(5):435-444對應(yīng)對應(yīng)腫瘤驅(qū)動基因和靶向藥物腫瘤驅(qū)動基因和靶向藥物對應(yīng)對應(yīng)腫瘤驅(qū)動基因和靶向藥物腫瘤驅(qū)動基因和靶向藥物惡性腫瘤老年滯呆糞尿失禁丙型肝炎骨質(zhì)疏松癥偏頭痛（慢性）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎偏頭痛（急性）糖尿病哮喘心律失常精神病抑郁癥（SSRI）鎮(zhèn)痛（Cox2）有效率（有效率（%）80706050403020100Data from Felix W. Frueh, Office of Clinical Pharmacology CDER/FDA，32

3、nd International Meeting Louisville, KY May 22, 2006腫瘤正走向腫瘤正走向“精準(zhǔn)醫(yī)療精準(zhǔn)醫(yī)療”“精準(zhǔn)醫(yī)療精準(zhǔn)醫(yī)療”進入一個時代？進入一個時代？ 還是萌芽階段？還是萌芽階段？ 還是在路上？還是在路上？NSCLC診療的里程碑事件Thomas A, et al. Nat Rev Clin Oncol. 2015 Sep;12(9):511-26.近十年靶向藥物的開發(fā)上市逐步找到了精準(zhǔn)之門的鑰匙？199520002002200420052006200720082009201020112012201320142015任何含鉑兩藥化療無重大突破(紫杉醇、多

4、西他賽、吉西他濱和其他相比)吉非替尼獲批用于EGFR突變NSCLC培美曲賽獲批維持治療用于非鱗癌NSCLC厄洛替尼與阿法替尼獲批一線治療EGFR突變的轉(zhuǎn)移性NSCLC報告EGFR T790M 耐藥突變厄洛替尼獲批用于維持治療培美曲賽治療非鱗癌的療效優(yōu)于鱗癌Nivolumab 獲批用于二線治療肺鱗癌二線多西他賽改善生存期色瑞替尼獲批用于克唑替尼治療后疾病進展或不能耐受ALK+轉(zhuǎn)移性NSCLC患者培美曲賽二線治療獲批厄洛替尼二線治療獲批吉非替尼有效患者中發(fā)現(xiàn)EGFR突變NSCLC發(fā)現(xiàn)EML4-ALK 轉(zhuǎn)錄選擇性患者貝伐珠單抗聯(lián)合卡鉑/紫杉醇改善生存期早期報告顯示以PD-1/PD-L1軸為靶點的抗體

5、有活性克唑替尼獲批用于ALK+NSCLCRamucirumab聯(lián)合多西他賽二線治療獲批克唑替尼治療ROS1重排NSCLC有效三代EGFR-TKI治療EGFR T790M有活性且可分離野生型EGFR兩藥化療較單藥化療改善PS 2患者的生存期腫瘤靶向性治療藥物作用機制腫瘤靶向性治療藥物作用機制臨床研究處在的臨床研究處在的EGFR類靶向藥物：類靶向藥物：H447、MDX210（雙能雙能EGFR抗體，嵌合抗體，嵌合CD64抗體）。目前由超過抗體）。目前由超過20種種EGFR抗體藥抗體藥物正在研發(fā)中；小分子靶向治療藥物物正在研發(fā)中；小分子靶向治療藥物:吉非替尼、埃羅替尼和依馬替尼分別作用于吉非替尼、埃羅

6、替尼和依馬替尼分別作用于EGFR和和c-KIT受體。受體。NSCLC：臨床應(yīng)用、待應(yīng)用的分子靶點、藥物分子靶點藥物EGFR一代：厄洛替尼、吉非替尼、?？颂婺岫喊⒎ㄌ婺崛篊O-1686, AZD9291ALK一代：克唑替尼二代：AlectinibMetTivantinib(ARQ197), Onartuzumab(MetMab)Cabozantinib(XL184)FGFR1Nintedanib, XL999HER-2阿法替尼RET/ROS融合基因克唑替尼, AP 26113, ASP 3026RAS/MAPK通路Trametinib(GSK1120212), PimastertibRe

7、fametinib, TAK733PI3K/PTEN/AKTBEZ235, XL-765PD-1/PDL-1Nivolumab,MPDL3280AHSP 90 .GanetespibAdvanced NSCLCNon-SquamousSquamousFirst LineSecond LineEGFR mutation positiveALK rearrangementEGFR and ALK negative1st generation EGFR TKI or afatinibCrizotinib Chemo D+/-Bev3rd generation EGFR TKI/Chemo DCeri

8、tinib Chemo D+/-Bev or CheckPoint i Chemo D Docetaxel+/-ramucirumab or nivolumabThird LineChemo or CheckPoint i Thomas A, et al. Nat Rev Clin Oncol. 2015 Sep;12(9):511-26.進展期NSCLC的診療現(xiàn)狀NSCLC腺癌患者基因突變譜腺癌患者基因突變譜204例日本肺癌(68.6%為腺癌)370例中國肺腺癌BRAF M+2%PI3K M+4%C-MET Amp5%PTENM+6%EML4-ALK7%KRAS7%EGFR M+40%未知2

9、9%KRAS18%EGFR45%PIK3CA15%MLH15%STK117%CTNNB16%GNAS1%PTPN111%VHL11%SMAD41%亞裔腺癌明確的驅(qū)動基因有70%驅(qū)動基因檢測的趨勢復(fù)雜便捷靜態(tài)動態(tài)單一基因多基因Clin Cancer Res; 20(6) March 15, 2014Burrell,et al,Nature 2013腫瘤異質(zhì)性進一步凸顯血液檢測的臨床應(yīng)用價值明確耐藥機制是制定耐藥后治療策略的關(guān)鍵機制不明MET amplification 3%Small cell + MET 1%Small cell 1%Small cell + T790M 2%MET + T79

10、0M 3%Unknown 18%HER28%T790M60%HER2 + T790M4%Garraway LA,et al Cancer Discov.2012 Yu H A et al. Clin Cancer Res 2013; 19: 2240-2247石蠟包埋組織標(biāo)本切片石蠟包埋組織標(biāo)本切片刮取切片或直接溶解刮取切片或直接溶解（放在（放在EP管里的標(biāo)本）管里的標(biāo)本）選取至少含選取至少含50%腫瘤腫瘤組織的切片組織的切片試劑盒提取試劑盒提取DNAKRAS基因突變檢測流程基因突變檢測流程-系列化、標(biāo)準(zhǔn)化、一致性系列化、標(biāo)準(zhǔn)化、一致性DNA濃度檢測（質(zhì)控）濃度檢測（質(zhì)控）目的片段擴增（生物素

11、目的片段擴增（生物素標(biāo)記的標(biāo)記的PCR引物擴增）引物擴增）制備目的基因片段單鏈制備目的基因片段單鏈DNA模板模板上機檢測與結(jié)果分析、上機檢測與結(jié)果分析、發(fā)報告發(fā)報告EGFR 突變類型與吉非替尼敏感性突變類型與吉非替尼敏感性Muray S, et al. J Thorac Oncol 2008;3:832-9組別組別突變類型突變類型所占比例所占比例對吉非替尼敏感性對吉非替尼敏感性1Exon19 Del E746-750 23% 約50%敏感Exon19 Del E746-751 13%Exon19 Del E746-753 14%2Exon 21：L858R約40%敏感3Exon 20 T790

12、M+19 Exon19缺失突變約7%有限敏感Exon 20 T790M+ Exon 21 L858R突變Exon 18 G719X 3%Exon 21 L861Q 1%Exon 20 S768I 1%4Exon 20 T790M alone1%約3%不敏感Exon 20 insertions插入突變1%其它突變1%1 2 3 4 5 6 7 8 9 10野生型雜合子突變純合子常規(guī)劑量65%常規(guī)劑量6-10%常規(guī)劑量TPMT*1TPMT*2TPMT*3ATPMT*3CPharmacogenomics 2002;3(1):89-98. 外顯子編碼區(qū)外顯子非翻譯區(qū)硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶(T

13、PMT) (TPMT) 參與巰嘌呤的代參與巰嘌呤的代謝。巰嘌呤謝。巰嘌呤(6-MP)(6-MP)終末代謝產(chǎn)物為硫鳥嘌呤終末代謝產(chǎn)物為硫鳥嘌呤核苷酸核苷酸(TGNs),(TGNs),插入插入DNADNA和和RNARNA而有細胞毒性。而有細胞毒性。TPMTTPMT可將可將6-MP6-MP甲基化而不產(chǎn)生甲基化而不產(chǎn)生TGNsTGNsnTPMT*1/*1野生型基因攜帶者酶活性正常，正常劑量；nTPMT *1/*2、*1/*3A、*1/*3C突變雜合子基因攜帶者酶活性很低，使用1050劑量，減少毒性反應(yīng)并節(jié)省費用；nTPMT *2/*2，*3A/*3A、*3C/*3C、*2/*3A、*3A/*3C、*2

14、/*3C突變純合子基因攜帶者酶活性極低，使用510劑量，減少毒性反應(yīng)并節(jié)省費用。UGT1A1*28&*6 可導(dǎo)致至伊立替康毒性/search/pathway/irinotecan/liver.jsp循環(huán)腫瘤細胞 Circulating Tumor Cell（CTC）CTC 是指進入外周血循環(huán)的腫瘤細胞。只有極少數(shù)具有高度活力、高度轉(zhuǎn)移潛能的腫瘤細胞在循環(huán)系統(tǒng)中存活下來，相互聚集形成微小癌栓，并在一定條件下發(fā)展為轉(zhuǎn)移灶?！癆 Case of Cancer in which Cells Similar to those in the Tumors

15、 were seen in Blood after Death” TR Ashworth Australian Medical Journal, 14:146. 1869“The fact of cells identical with those of the cancer itself being seen in the blood may tend to throw some light upon the mode of origin of multiple tumors existing in the same person.” T. Ashworth, 186921CTC的檢測意義早期診斷 輔助診斷手段 評估預(yù)后快速判斷化療效果體內(nèi)耐藥性檢測腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移監(jiān)測藥物靶向治療靶點開發(fā)指導(dǎo)個體化治療液態(tài)活檢技術(shù)共識一：精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是一項系統(tǒng)工程，包括： 發(fā)現(xiàn)具有臨床意義的基因異常（包括可靶點抑制、預(yù)測和或預(yù)后標(biāo)志物）； 發(fā)明可靶向特異基因異常的藥物； 尋找證明其特異的有效性安全性證據(jù) 應(yīng)用于臨床證明了證據(jù)的可重復(fù)性。 任何一項缺少都不允許。液態(tài)活檢技術(shù)共識二：液體活檢是一項富有挑戰(zhàn)性的新技術(shù)，在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中扮演著越來越重要的角色。 液體活檢的檢測對象包括：循環(huán)腫瘤細胞，血漿DNA，Exosome。 液體活檢的檢測技術(shù)包括：ARMS