建設工程項目安全監(jiān)督登記表(共21頁)

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上1.1.1 建設工程項目安全監(jiān)督登記表建設單位（章）： 施工單位（章）： 登記日期： 安監(jiān)編號： 建設單位： 安全目標： 工程名稱： 工程地點： 項目負責人： 聯(lián)系電話： 備案項目備案內容份數(shù)頁數(shù)建設單位1建設工程項目基本情況表施工單位2企業(yè)安全生產許可證復印件3危險性較大的分部分項工程清單4項目安全文明施工組織管理機構與三類人員證書（企業(yè)主要負責人、項目負責人、專職安全生產管理人員）復印件5特種作業(yè)人員登記表及證件復印件6施工現(xiàn)場機械設備情況7建筑工程施工人員保險單8中標通知書復印件9工程合同備案登記表（注：住建局建工科辦理）10周邊環(huán)境影響證明（注：住建局綜治辦辦

2、理）11象山縣平安工地申報表12建筑工地綜合治理工作責任書、計劃生育管理責任書注：1、本表一式四份，建設單位、施工單位、監(jiān)理單位、安監(jiān)機構各一份；2、施工單位在辦理安全監(jiān)督備案時相關證件應提供原件復印件。建設行政主管部門安全監(jiān)督機構(章)年 月 日1.1.2 建設工程項目基本情況表建設單位（章）： 項目負責人（建設單位）： 安監(jiān)編號登記日期工程名稱工程地址結構類型建筑面積（m2）層/棟工程造價（萬元）計劃開、竣工日期安全管理目標施工單位法定代表人聯(lián)系電話項目負責人資格等級聯(lián)系電話勘察單位項目負責人聯(lián)系電話設計單位項目負責人聯(lián)系電話監(jiān)理單位項目總監(jiān)聯(lián)系電話施工單位項目負責人（簽名）：年 月 日項

3、目總監(jiān)理工程師（簽名）：年 月 日注：1、“安監(jiān)編號”由安監(jiān)機構填寫，其他由建設單位填寫和有關人員簽名；2、本表一式四份，建設單位、施工單位、監(jiān)理單位、安監(jiān)機構各一份。 填表人： 聯(lián)系電話：專心-專注-專業(yè)1.1.3證書清單工程名稱： 序號單位名稱證書名稱證書編號發(fā)證單位發(fā)證時間份數(shù)備注說明：證書包括以下內容（復印件附后）中標通知書、施工許可證等、企業(yè)資質證書、安全生產許可證、分包單位資質證書及安全生產許可證等。填表人： 日期 ：1.1.4危險性較大分部分項工程清單工程名稱: 日期： 危險性較大分部分項工程名稱有無備注一、基坑支護、降水工程開挖深度超過3m（含3m）或雖未超過3m但地質條件和周

4、邊環(huán)境復雜的基坑（槽）支護、降水工程。二、土方開挖工程開挖深度超過3m（含3m）的基坑（槽）的土方開挖工程。三、模板工程及支撐體系（一）各類工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飛模等工程。（二）混凝土模板支撐工程：搭設高度5m及以上；搭設跨度10m及以上；施工總荷載10kN/m2及以上；集中線荷載15 kN/m2及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對獨立無聯(lián)系構件的混凝土模板支撐工程。（三）承重支模體系：用于鋼結構安裝等滿堂支撐體系。四、起重吊裝及安裝拆卸工程（一）采用非常規(guī)起重機設備、方法，且單件起吊重量在10kN及以上的起重吊裝工程。（二）采用起重機械進行安裝的工程。（三）起重機械設備

5、自身的安裝、拆卸。五、腳手架工程（一）搭設高度24m及以上的落地式鋼管腳手架工程。（二）附著式整體和分片提升腳手架工程。（三）懸挑式腳手架工程（四）吊籃腳手架工程。危險性較大分部分項工程名稱有無備注（五）自制卸料平臺、移動操作平臺工程。（六）新型及異型腳手架工程。六、拆除、爆破工程（一）建筑物、構筑物拆除工程。七、其他（一）建筑幕墻安裝工程（二）鋼結構、網架和索膜結構安裝工程。（三）人工挖擴孔樁工程。（四）預應力工程。（五）采用新技術、新工藝、新材料、新設備及尚無相關技術標準的危險性較大的分部分項工程。注：1.凡有上述超過一定規(guī)模危險性較大分部分項工程專項方案在備注中注明，并由施工單位按有關規(guī)

6、定組織專家論證；2.本表一式四份（安監(jiān)機構部門、建設、監(jiān)理、施工單位各一份）。施工單位項目負責人簽字： 監(jiān)理單位項目負責人簽字：建設單位項目負責人簽字：1.1.5危險源識別與風險評價表工程名稱： 序號作業(yè)活動（部位）危險源可能導致的事故風險級別控制方式備注注：1、風險級別：一般、中等、重大；2、控制方式：運行控制、制訂管理方案、制訂應急預案。編制人： 批準人： 日期：1.1.6重大危險源動態(tài)管理控制表工程名稱： 序號工程部位重大危險源重大危險源監(jiān)控措施監(jiān)控起止時間監(jiān)控責任人注：本表應制作標牌張掛公示在施工現(xiàn)場醒目處。編制人： 批準人： 日期：1.1.7 施工現(xiàn)場管理人員及資格證書登記表工程名稱

7、： 序號工作單位姓名性別出生年月崗位資格證書名稱證書編號證書有效期發(fā)證單位備注注：1、項目管理人員資格證書原件查驗后，將復印件附后。2、資格證書指崗位證書及三類人員證書等。3、分包單位管理人員證書一并登記。填表人： 項目負責人： 日期：1.1.8 施工現(xiàn)場特種作業(yè)人員及操作資格證書登記表工程名稱： 序號工作單位姓名性別出生年月工種發(fā)證單位證書編號證書有效日期進場日期出場日期注：1.建筑施工特種作業(yè)人員：建筑電工、建筑焊工（含焊接工、切割工）、建筑普通腳手架架子工、建筑附著升降腳手架架子工、建筑起重信號司索工（含指揮）、建筑塔式起重機司機、建筑施工升降機司機、建筑物料提升機司機、建筑塔式起重機安

8、裝拆卸工、建筑施工升降機安裝拆卸工、建筑物料提升機安裝拆卸工、高處作業(yè)吊籃安裝拆卸工；2.分包單位特種作業(yè)人員證書一并登記；3.本表用于辦理安全監(jiān)督登記手續(xù)時，進場日期、出場日期可不填寫；施工過程中應動態(tài)登記填表人： 項目負責人： 日期：1.1.9施工現(xiàn)場主要機械設備一覽表工程名稱： 序號機械設備名稱型號使用部位設備產權備案編號產權單位安（拆）單位使用單位計劃進場日期計劃進場日期注：1.主要機械設備指：土石方機械、打樁機械、起重機械等機械設備；2.無設備產權備案編號的應填寫企業(yè)自編號。填表人： 項目負責人： 日期：1.1.10施工現(xiàn)場總平面布置圖工程名稱： （粘貼處）注：施工現(xiàn)場總平面布置圖應

9、按基礎、主體、裝飾階段和現(xiàn)場發(fā)生變化時分別繪制。編制人： 審核人： 批準人： 日期：1.1.11施工現(xiàn)場安全標志（含消防標志）平面布置圖工程名稱： （粘貼處）注：施工現(xiàn)場安全標志平面布置圖應按基礎、主體施工階段和現(xiàn)場環(huán)境發(fā)生變化時分別繪制。編制人： 審核人： 批準人： 日期：1.1.12施工現(xiàn)場安全防護用具一覽表工程名稱： 序號安全防護用具名稱規(guī)格型號生產廠家生產許可證編號數(shù)量購置日期進場日期合格證/檢驗報告注：安全防護用具：安全網、安全帽、安全帶、勞動保護用具等。填表人： 項目負責人： 日期：1.1.13 施工現(xiàn)場安全生產文明施工措施費用預算表工程名稱： 類別費用項目名稱預算費用（元）文明施工與環(huán)境保護安全警示標志牌現(xiàn)場圍擋、大門七牌二圖企業(yè)標志及宣傳用品道路、排水、地面綠化材料堆放設施及倉庫（易燃、易爆物品）現(xiàn)場防火及消防器材配置垃圾清運及場地保潔（密閉式垃圾站、分類存放）臨時設施現(xiàn)場辦公生活設施的設置（符合衛(wèi)生、安全要求）施工現(xiàn)場臨時用電配電線路配電箱開關箱接地保護裝置安全施工樓面、屋面、陽臺、樓梯邊等臨邊防護通道口、預留洞口、樓梯口、電梯井口防護垂直方向交叉口作業(yè)、高空作業(yè)等防護設施勞動保護用品安全監(jiān)控設備其他各單位自行確定的項目合計費用注：安