感染科診療常規(guī)(共9頁(yè))

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上第一節(jié) 輪狀病毒感染 【 診斷要點(diǎn) 】1. 流行病學(xué)：流行季節(jié)北方以寒冷季節(jié)13月份為主，南方以春夏季為主，可以通過(guò)水污染暴發(fā)流行，亦可以通過(guò)接觸傳播。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期數(shù)小時(shí)至一周。（1） 起病急，腹瀉為主，黃色水樣便，無(wú)粘液及膿血便，腹瀉每天510次不等，伴惡心，嘔吐，腹痛及乏力。（2） 腹部壓痛，腸鳴音增強(qiáng)，部分患者有不同程度的脫水。（3） 體溫正常或低熱，病程數(shù)日或稍長(zhǎng)，預(yù)后良好。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查（1） 常規(guī)檢查血白細(xì)胞大致正常或稍偏高，分類(lèi)中淋巴細(xì)胞增多，大便外觀稀水樣便，鏡檢多無(wú)異常，少數(shù)可見(jiàn)少量白細(xì)胞。（2） 糞便中病毒抗原檢測(cè)。 1） 電鏡檢查：糞

2、便作免疫電鏡檢查可檢出輪狀病毒顆粒。 2） 單克隆ELISA法或免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)檢測(cè)糞便上清液中的病毒抗原，后者敏感性及特異性較強(qiáng)。 3） 用ELISA法檢測(cè)患者血清中特異性IgM抗體，恢復(fù)期有4倍以上的增高則有診斷價(jià)值。 4） 病毒核酸電泳圖分析：提取病人糞便中的病毒核酸進(jìn)行聚丙烯酰胺凝膠電泳，根據(jù)電泳圖譜即可確診。 【 鑒別診斷 】 本病應(yīng)與其他腹瀉性疾病鑒別。 【 治療原則 】 無(wú)特效抗病毒藥物，以對(duì)癥治療為主，糾正脫水，維持水電解質(zhì)平衡。 【 預(yù) 防 】 隔離病人，防止食物和水的污染，加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生。第二節(jié)手足口病【 診斷要點(diǎn) 】1. 流行病學(xué)：多發(fā)于49 月份，以5歲以下兒童多見(jiàn)

3、，可有密切接觸史。2. 臨床表現(xiàn)：可有發(fā)熱，手足口臀部紅色斑丘疹，皰疹，部分重癥患兒可有易驚，肢體抖動(dòng)，意識(shí)障礙，腦膜刺激征陽(yáng)性，病理征陽(yáng)性，肺出血，呼吸循環(huán)衰竭等。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示大多數(shù)白細(xì)胞正常，淋巴細(xì)胞百分比升高。部分患兒可有白細(xì)胞升高，血糖升高。AST，ALT，CK，CKMB升高等【 治療原則 】1. 行消化道，呼吸道隔離12 周，臥床休息。流質(zhì)，半流質(zhì)飲食。皮膚粘膜皮疹護(hù)理。2. 可用病毒唑抗病毒治療57 天，根據(jù)病情酌情應(yīng)用痰熱清，喜炎平，甘利欣等。重癥患者根據(jù)病情應(yīng)用甘露醇，加強(qiáng)龍，丙種球蛋白等。3. 可酌情應(yīng)用抗生素防治細(xì)菌感染，不能進(jìn)食者給予葡萄糖，電解質(zhì)，維生素等

4、輸液對(duì)癥治療。4. 根據(jù)病情作血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)，血CRP，血生化，肝功，心肌酶，胸片，心電圖等。第三節(jié) 麻 疹 【 診斷要點(diǎn) 】1. 流行病學(xué)：注意有無(wú)急性期病人接觸史、疫苗接種史及既往麻疹病史。接種疫苗后發(fā)病年齡向大年齡推移。任何季節(jié)可發(fā)病，流行高峰在亞熱帶為冬春季。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期10天（618天）（） 臨床經(jīng)過(guò)） 前驅(qū)期：24日，發(fā)熱，一般在39左右，伴結(jié)合膜充血、流淚、流涕、咳嗽等其他癥狀。于發(fā)熱后23日可見(jiàn)到麻疹粘膜斑（Kopliks Spots)。） 出疹期：35天，多于發(fā)熱后第45天出疹，初見(jiàn)于耳后、發(fā)際，逐漸向面、頸、驅(qū)干及四肢蔓延，23日遍布全身。為暗紅色斑丘疹

5、，充血性皮疹。此期體溫持續(xù)升高，全身中毒癥狀加劇。） 恢復(fù)期：23天，皮疹出齊出透，體溫隨之下降，12日內(nèi)降至正常。皮疹按出疹順序隱退，遺留褐色的色素沉著，伴糠麩樣脫屑。 （） 臨床類(lèi)型：除上述典型麻疹外，尚有：） 輕型麻疹：病情較輕，病程短，皮疹散在稀疏。） 中毒性麻疹：中毒癥狀重，高熱，大片融合性皮疹或出疹不透或剛出疹又隱退，伴氣促，心率快，發(fā)紺，循環(huán)或心力衰竭，昏迷，抽搐。） 出血性麻疹：少見(jiàn)，皮疹為出血性，伴高熱等全身嚴(yán)重中毒癥狀。 （） 并發(fā)癥：常見(jiàn)并發(fā)癥有肺炎、喉炎與腦炎。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查（） 血象：白細(xì)胞總數(shù)減低或正常。（） 鼻咽部涂片或尿沉渣染色：找多核巨細(xì)胞，對(duì)診斷有重要參考

6、價(jià)值。（） 血清學(xué)檢查：血清抗麻疹病毒IgM抗體為早期、快速的特異性診斷方法；血清抗麻疹病毒IgG抗體雙份血清滴度4倍增長(zhǎng)有回顧性診斷價(jià)值。 【 鑒別診斷 】 本病應(yīng)與常見(jiàn)出疹性疾病進(jìn)行鑒別，主要為風(fēng)疹、幼兒急疹、猩紅熱、過(guò)敏性皮疹等。 【 治療原則 】1. 一般處理及對(duì)癥治療（） 隔離、居室應(yīng)保持空氣新鮮、整潔溫暖。（） 口腔、鼻、眼、皮膚應(yīng)保持清潔，多飲水，給予易消化和營(yíng)養(yǎng)豐富飲食。（） 高熱時(shí)可給小劑量退熱劑或頭部冷敷，煩躁不安可給少量鎮(zhèn)靜劑。（） 體弱多病者早期可給丙種球蛋白0.20.6ml/kg，肌注，q.d，共23日。2. 中醫(yī)中藥；初期，可用辛涼透表法，選用升麻葛根湯、銀翹散加減

7、；熱癥重者，可用三黃石膏湯或犀角地黃湯；體虛肢冷宜用人參敗毒湯；恢復(fù)期熱退疹收，宜用養(yǎng)陰清熱法，可用沙參麥冬湯等。3. 并發(fā)癥的治療（） 肺炎：治療同一般肺炎。（） 喉炎：蒸氣吸入，呼吸道梗阻者可用氫化可的松或地塞米松靜脈滴注并選用抗菌藥物，喉梗阻嚴(yán)重者及早考慮氣管切開(kāi)。（） 心血管功能不全：應(yīng)及時(shí)使用快速洋地黃藥物，同時(shí)應(yīng)用速尿等利尿劑。（） 腦炎：基本同乙型腦炎。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 皮疹消退、體溫正常3天以上，癥狀消失可予出院，有并發(fā)癥應(yīng)待癥狀基本消失，方可出院。 【 預(yù) 防 】1. 對(duì)患者實(shí)行呼吸道隔離至出疹后6日，伴有呼吸道并發(fā)癥延長(zhǎng)至出疹后10日；2. 流行期間避免易感兒童到公共場(chǎng)所

8、或探親訪友。無(wú)并發(fā)癥兒童在家中隔離，以減少傳播和繼發(fā)院內(nèi)感染。3. 接種麻疹減毒活疫苗，是最主要的措施。4. 易感兒接觸麻疹后早期注射丙種球蛋白3ml。第四節(jié) 水痘、帶狀皰疹 【 診 斷 】1. 流行病學(xué)（） 水痘：病前1024日有與水痘或帶狀皰疹患者接觸史，既往未患過(guò)水痘；（） 帶狀皰疹：數(shù)年至數(shù)十年前患過(guò)水痘。2. 臨床表現(xiàn)(） 水痘） 嬰幼兒常無(wú)癥狀或癥狀輕微，年長(zhǎng)兒童及成人常有周身不適，持續(xù)1天左右。） 發(fā)熱數(shù)小時(shí)或12天后，首先于軀干、頭部再面部及四肢出現(xiàn)紅斑疹，呈向心性分布，數(shù)小時(shí)后變?yōu)榍鹫?、皰疹。皰疹表淺壁如黃豆至粟粒樣大小等，皰漿初清晰，后混濁。） 常伴輕度瘙癢。（2） 帶狀皰

9、疹） 初起周身不適及發(fā)熱，局部皮膚感覺(jué)異?；蛏窠?jīng)痛） 一般25日后沿著周?chē)窠?jīng)分布出現(xiàn)成簇的紅色斑丘疹，在13天內(nèi)發(fā)展成米粒或綠豆大小的皰疹，皰疹初期皰漿清晰透明，34天內(nèi)變成混濁，78天后干燥，1012天后結(jié)痂 ，23周后痂脫，疼痛消失，不留瘢痕。） 皮損輕重各異，見(jiàn)于任何感覺(jué)神經(jīng)分布區(qū)，以胸部者多見(jiàn)，約為50%。嚴(yán)重者呈重度水痘樣皮疹及內(nèi)臟損害，其病死率高。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查（） 早期皰疹基底部刮屑涂片，可查到多核巨細(xì)胞及核內(nèi)包涵體。（） 早期皰疹液可分離到VZV。（） 取患者急性期和恢復(fù)期雙份血清，特異性抗體（補(bǔ)體結(jié)合、免疫熒光）可呈4倍以上增長(zhǎng)，證實(shí)為VZV急性感染。 【 治 療 】1.

10、 注意休息，避免搔抓，保持手和皮膚粘膜清潔，防止繼發(fā)感染；皰疹破潰者局部涂1%龍膽紫。2. 對(duì)于新生兒水痘、免疫功能低下的水痘和帶狀皰疹患者，可采用無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷靜脈滴注。3. 服用多種維生素。 【 預(yù) 防 】1. 管理傳染源：水痘患兒應(yīng)隔離到全部皰疹干燥結(jié)痂為止。2. 被動(dòng)免疫：注射高效價(jià)VZ免疫血漿或人白細(xì)胞轉(zhuǎn)移因子。3. 自動(dòng)免疫：注射水痘減毒活疫苗。第五節(jié) 流行性腮腺炎 【 診斷要點(diǎn) 】1. 流行病學(xué)：注意流行情況，病前二、三周內(nèi)有無(wú)接觸史，流腮疫苗接種史，有無(wú)既往患此病史。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期830天，平均18天。（1） 發(fā)熱：伴全身不適，體溫與病情成正比，熱型可呈雙峰型。（2） 腮腺腫

11、脹：一側(cè)或兩側(cè)，以耳垂為中心，質(zhì)韌、脹痛、觸痛、張口及咀嚼時(shí)加重，腫脹多于13天達(dá)高峰，持續(xù)45天逐漸消退。（3） 其它系統(tǒng)損害：可有睪丸炎、胰腺炎、腦膜炎的表現(xiàn)。 本病自然病程約為1014天。 （4） 實(shí)驗(yàn)室檢查：） 血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多正?；蛏栽黾?，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多。） 血清和尿淀粉酶：90%患者有輕至中度增高。） 血清學(xué)檢查：補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)對(duì)可疑病例有診斷價(jià)值，雙份血清效價(jià)4倍以上的增高或一份血清效價(jià)達(dá)1：64者有診斷意義。亦可進(jìn)行血凝抑制試驗(yàn)或以ELISA法檢測(cè)特異性IgM抗體。 【 鑒別診斷 】 本病應(yīng)與化膿性腮腺炎、腮腺導(dǎo)管結(jié)石，頸部及耳前淋巴結(jié)炎、其他病毒引起的腮腺炎等鑒別。 【

12、治療原則 】1. 一般治療：按呼吸道傳染病隔離。臥床休息，注意口腔衛(wèi)生，飲食以流質(zhì)、軟食為主，適當(dāng)增加維生素。2. 對(duì)癥治療：主要以中醫(yī)中藥為主進(jìn)行內(nèi)治外敷。外敷可用如意金黃散、鮮仙人掌等，內(nèi)服中藥以清熱解毒、行氣活血、消積散腫為主。常用方劑為銀翹散、普濟(jì)消毒飲、龍膽瀉肝湯等隨證加減。高熱頭痛和腮腺脹痛，可用解熱鎮(zhèn)痛藥。3. 抗病毒治療：發(fā)病早期可用利巴韋林，1g/d，兒童15mg/kg，靜滴，療程57天。4. 腎上腺皮質(zhì)激素治療尚無(wú)肯定療效，對(duì)重癥或并發(fā)腦膜炎、心肌炎、睪丸炎時(shí)可考慮短期使用。5. 出現(xiàn)并發(fā)癥按病情處理。 【 預(yù) 防 】 1及早隔離患者直至腮腺腫完全消失，自發(fā)病起算，隔離10

13、天。 2注射流行性腮腺炎減毒活疫苗，1歲以上兒童及青少年均應(yīng)接種。第六節(jié) 傷寒與副傷寒傷 寒 【 診斷要點(diǎn) 】1. 流行病學(xué)：接觸傷寒患者或傷寒慢性帶菌者，糞便污染的飲食或物品，或進(jìn)入傷寒流行疫區(qū)后，在幾日至三周可發(fā)病。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期多為周（360日）。典型傷寒的自然病程約為四周左右，可分為四期。（） 初期：相當(dāng)于病程第周。發(fā)熱是最早出現(xiàn)的癥狀，體溫呈階梯形上升，可在日內(nèi)達(dá)到3940，常伴全身不適。本期末已能觸及腫大的脾臟與肝臟。（） 極期：病程的第周，有典型表現(xiàn)，且易出現(xiàn)腸出血與腸穿孔等并發(fā)癥。） 高熱：稽留熱為典型的熱型，常持續(xù)周左右，3940。） 消化道癥狀：食欲不振、腹脹、腹部

14、不適或有隱痛，以右下腹明顯。） 相對(duì)緩脈。） 脾臟腫大，也可發(fā)現(xiàn)肝大。） 意識(shí)朦朧、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，重者呈現(xiàn)虛性腦膜炎表現(xiàn)。） 玫瑰疹：約于第病日出現(xiàn)，軀干上部為多，為色淡紅、稍高出皮膚的小形斑丘疹，約周消退。） 緩解期：病程第34周，體溫逐步下降，病情緩解，仍應(yīng)注意腸出血及腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。） 恢復(fù)期：病程第5周,體溫,癥狀及體征均回復(fù)正常。3. 臨床類(lèi)型：本病可有下列各型（） 輕型。（） 暴發(fā)型（重型）。（） 遷延型。（） 逍遙型。（） 頓挫型。（） 小兒傷寒。 （） 老年傷寒。（） 妊娠傷寒。4. 復(fù)發(fā)與再燃：本病復(fù)發(fā)率一般為10%左右。在病程的23周左右，潛伏在體內(nèi)病灶巨噬

15、細(xì)胞內(nèi)的傷寒桿菌重新繁殖，再次引起菌血癥而引起復(fù)發(fā)或再燃。5. 實(shí)驗(yàn)室檢查（） 一般檢查1） 血象：白細(xì)胞總數(shù)常減低。嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失。嚴(yán)重病人病程較長(zhǎng)，或并發(fā)腸出血時(shí)，可出現(xiàn)貧血表現(xiàn)。2） 尿：高熱病人可有輕度蛋白尿。3） 糞：在腸出血情況下，可有糞便潛血或血便。（） 細(xì)菌培養(yǎng)：進(jìn)行傷寒桿菌的病原學(xué)檢查是本病的確診依據(jù)。檢材可取自血液、骨髓、糞、尿、玫瑰疹刮出液等。） 血培養(yǎng)：盡可能在應(yīng)用抗菌藥物前采血，以含膽汁的培養(yǎng)基為好。抽血量需10ml。第周陽(yáng)性率可達(dá)7090%。） 骨髓培養(yǎng)：適用于血培養(yǎng)陰性的疑似傷寒的患者。陽(yáng)性率可達(dá)90%。（）血清凝集試驗(yàn)（肥達(dá)反應(yīng)）：本試驗(yàn)在病程第周常呈陰

16、性反應(yīng)，第周開(kāi)始陽(yáng)性率上升，第周陽(yáng)性率可達(dá)7090%。約1030%的患者在整個(gè)病程中，本反應(yīng)的效價(jià)很低或陰性。 有條件可選用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)或被動(dòng)血凝試驗(yàn)。 【 鑒別診斷 】 本病早期（第周以?xún)?nèi)）應(yīng)與病毒感染、瘧疾、鉤端螺旋體病及病毒性肝炎鑒別。極期（第周）以后，須與敗血癥、粟粒型肺結(jié)核、布氏桿菌病、地方性斑疹傷寒、結(jié)核性腦膜炎及惡性組織細(xì)胞增生癥相鑒別。 【 治療原則 】1. 一般治療與對(duì)癥治療尤以護(hù)理及飲食的重要性不容忽視。病人按消化道傳染病隔離，注意體溫、脈搏、血壓、腹部、大便等變化。應(yīng)給予熱量高、易消化的飲食，發(fā)熱期間宜流質(zhì)或無(wú)渣飲食,少量多餐。退熱后周左右才恢復(fù)正常飲食。對(duì)過(guò)高熱及癥

17、狀重且已確診者可酌情給予強(qiáng)的松510mg，每日次，至癥狀改善即停。2. 病原治療：（） 喹諾酮類(lèi)：可選用氧氟沙星（氟嗪酸）、環(huán)丙沙星（環(huán)丙氟哌酸）、諾氟沙星（氟哌酸）；（） 氯霉素：注意其白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞減少，偶可發(fā)生再生障礙性貧血。對(duì)耐氯霉素的傷寒，可選用喹諾酮類(lèi)藥物；（） 頭孢菌素類(lèi)：其是第三代頭孢菌素中的頭孢曲松（頭孢三嗪）、頭孢哌酮、頭孢他啶等；（） 復(fù)方磺胺甲惡唑（SMZ-TMP）。3. 并發(fā)癥的治療（） 腸出血及腸穿孔：與外科共同治療。（） 其它并發(fā)癥如中毒性心肌炎、溶血性尿毒綜合征、中毒性肝炎、膽囊炎、肺炎、甚至DIC等，應(yīng)按相應(yīng)疾病的方法處理。4. 慢性帶菌者的治療：慢性帶菌

18、者的治療常較困難。一般認(rèn)為合并膽石癥或膽囊疾患的慢性帶菌者，須同時(shí)進(jìn)行膽囊切除術(shù)，才能獲得較好的效果。藥物可選用氨芐西林36g/日，丙磺舒11.5g/日分次口服，聯(lián)合用藥，療程46周以上。 【 預(yù) 防 】1. 一般措施： 對(duì)急性期傷寒患者隔離，排泄物作無(wú)害化處理。對(duì)恢復(fù)期患者，在病后、及12個(gè)月做大便傷寒培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)帶菌及時(shí)處理。對(duì)恢復(fù)期及慢性帶菌者作抗菌等治療，并應(yīng)追查隨訪一年。搞好三管（管糞、管水、管飲食），一滅（滅蒼蠅）。個(gè)人做到不飲生水，飯前洗手。2. 預(yù)防接種：易感人群皮下注射三聯(lián)疫苗，成人第1次注射0.5ml，第、次各注射ml，每次間隔周。保護(hù)期可達(dá)23年，保護(hù)率可達(dá)70%。副 傷

19、寒 副傷寒的病原學(xué)，臨床特點(diǎn)及防治措施多與傷寒類(lèi)似，所不同處且需加注意點(diǎn)如下：1. 肥達(dá)反應(yīng)“”抗體較弱，參考意義不大。“”抗體較強(qiáng)?？勺鳛樵\斷指標(biāo)。但副傷寒甲、乙可有回憶反應(yīng)，而副傷寒丙因不作疫苗注射，故出現(xiàn)回憶反應(yīng)機(jī)會(huì)較少；2. 副傷寒乙易成為慢性膽囊炎或帶菌者,故發(fā)病數(shù)較多；3. 對(duì)人體致病產(chǎn)生的臨床類(lèi)型，三者均以腸炎型多于傷寒及敗血型；4. 治療方法依臨床型而不同，腸炎型給抗菌藥日即可，而腸外侵襲的傷寒型、敗血癥型則需按1014日長(zhǎng)療程治療；5. 副傷寒引起腸出血或腸穿孔者較傷寒為少，但腸外并發(fā)癥和骨髓炎、肝炎、體腔膿腫卻反而常見(jiàn)。第七節(jié) 細(xì)菌性痢疾 【 診斷要點(diǎn) 】1. 流行病學(xué)：全

20、年均有發(fā)生，以夏秋兩季為多見(jiàn)。發(fā)病年齡以?xún)和l(fā)病率最高，其次為中青年。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期12日（數(shù)小時(shí)7日）。 （） 急性細(xì)菌性痢疾 1） 普通型（典型）：起病急，高熱可伴寒戰(zhàn)，繼以腹痛、腹瀉和里急后重，大便每日10多次至數(shù)十次，量少，為粘液膿血便。有左下腹痛，腸鳴音亢進(jìn)。病程一般為周左右； 2） 輕型（非典型）：全身毒血癥癥狀和腸道癥狀均較輕，腹瀉每日數(shù)次，稀便，有粘液但無(wú)膿血，輕微腹痛而無(wú)里急后重。病程37日，也可轉(zhuǎn)為慢性。 3） 中毒型：多見(jiàn)于27歲小兒。起病急、病情重。高熱伴全身嚴(yán)重毒血癥狀，可迅速發(fā)生循環(huán)衰竭及呼吸衰竭，而腸道癥狀較輕甚至開(kāi)始無(wú)腹痛、腹瀉癥狀。 休克型：主要表現(xiàn)為

21、感染性休克。早期全身微血管痙攣，出現(xiàn)面色蒼白、皮膚花斑、四肢肢端厥冷及紫紺、脈細(xì)速甚至測(cè)不到、血壓低，亦可正常而脈壓小。也可有少尿或無(wú)尿及輕重不等的意識(shí)障礙。 腦型：以嚴(yán)重腦癥狀為主。由于腦血管痙攣引起腦缺血、缺氧、腦水腫及顱內(nèi)壓升高，表現(xiàn)為煩躁不安、嗜睡、昏迷及抽搐，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝，瞳孔大小不等，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，也可出現(xiàn)呼吸異常及呼吸衰竭。 （2） 慢性細(xì)菌性痢疾：指急性菌痢病程遷延超過(guò)個(gè)月病情未愈者。 1） 慢性遷延型：主要表現(xiàn)為長(zhǎng)期反復(fù)出現(xiàn)的腹痛、腹瀉，大便常有粘液及膿血?？砂橛袪I(yíng)養(yǎng)不良及貧血等癥狀。 2） 急性發(fā)作型：有慢性菌痢史，可因進(jìn)食生冷食物、勞累或受涼等誘因引起急性發(fā)作，

22、出現(xiàn)腹痛腹瀉及膿血便。 3） 慢性隱匿型：1年內(nèi)有急性菌痢史，臨床無(wú)明顯腹痛、腹瀉等癥狀，大便培養(yǎng)有痢疾桿菌，乙狀結(jié)腸鏡檢查可見(jiàn)腸粘膜有炎癥潰瘍等病變。 3實(shí)驗(yàn)室檢查（） 血象：急性期可有白細(xì)胞輕至中度增高，中性粒細(xì)胞增高。慢性期可有貧血。（） 糞便檢查 ） 外觀多為粘液膿血便：鏡檢有大量膿細(xì)胞及紅細(xì)胞。如有巨噬細(xì)胞更有助診斷。） 病原學(xué)檢查：糞便培養(yǎng)有痢疾桿菌，應(yīng)常規(guī)作藥物敏感試驗(yàn)。 （） 免疫學(xué)檢查：有熒光抗體染色法、熒光菌球法、免疫染色法等，快速簡(jiǎn)便，敏感性好，有利于早期診斷。 （） 乙狀結(jié)腸鏡檢查和X線(xiàn)鋇劑灌腸檢查。 【 鑒別診斷 】 急性菌痢應(yīng)與急性阿米巴痢疾、細(xì)菌性食物中毒、急性壞

23、死性出血性腸炎、腸套疊等鑒別；慢性菌痢應(yīng)與慢性血吸蟲(chóng)病、直腸癌及結(jié)腸癌、非特異性潰瘍性結(jié)腸炎等鑒別；中毒性菌痢應(yīng)與感染性休克、流行性乙型腦炎等鑒別。 【 治療原則 】1. 急性菌?。?） 一般治療：消化道隔離至臨床癥狀消失，糞便培養(yǎng)2次陰性。飲食以少渣易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)為宜。保證水、電解質(zhì)及酸堿平衡。（2） 病原治療：可選用喹諾酮類(lèi)藥物，如諾氟沙星(norfloxacin)，成人0.20.4g，每日4次口服，小兒2040mg/kg/d,分34次，療程57日。環(huán)丙沙星、氧氟沙星也可選用。復(fù)方磺胺甲惡唑(SMZ-TMP)對(duì)多數(shù)菌痢病人仍有較好療效；（3） 對(duì)癥治療：高熱可用退熱藥及物理降溫；腹痛

24、劇烈可用解痙藥如阿托品；毒血癥癥狀嚴(yán)重者，可酌用小劑量腎上腺皮質(zhì)激素。2. 慢性菌痢（） 一般治療：如生活規(guī)律，適當(dāng)鍛煉，避免過(guò)度勞累與緊張，宜進(jìn)易消化少渣無(wú)刺激食物，積極治療并存的慢性疾病。（） 病原治療） 應(yīng)抓緊作病原菌分離及細(xì)菌藥敏試驗(yàn)，選用敏感藥物治療；） 聯(lián)合應(yīng)用種不同抗生素，療程須長(zhǎng)，須重復(fù)個(gè)療程；） 可應(yīng)用藥物保留灌腸，常用的有0.5%卡那霉素、0.3%黃連素、5%大蒜液等,每次100200ml，每晚一次，1014日為一療程。必要時(shí)灌腸液中可加少量皮質(zhì)激素。） 中醫(yī)辯證施治（）對(duì)癥治療：腸功能紊亂可用鎮(zhèn)靜、解痙藥物；調(diào)整腸道菌群失調(diào)可用微生態(tài)制劑。3. 中毒型菌?。ǎ?一般治療：

25、密切觀察病情變化，做好護(hù)理工作。（） 病原治療：應(yīng)用有效抗生素靜脈滴注，可用環(huán)丙沙星或氧氟沙星，也可用頭孢菌素等，待病情明顯好轉(zhuǎn)后改為口服。（） 對(duì)癥治療） 降溫鎮(zhèn)靜：高熱可用物理降溫和退熱藥。躁動(dòng)不安及反復(fù)驚厥者，可用亞冬眠療法。反復(fù)驚厥者可予以安定、水合氯醛或苯巴比妥鈉。） 防治循環(huán)衰竭：擴(kuò)充血容量及糾正酸中毒，快速滴入低分子右旋糖酐及葡萄糖鹽水，待休克好轉(zhuǎn)后繼續(xù)靜脈輸液維持；同時(shí)予以5% 碳酸氫鈉35ml/kg，糾正酸中毒。在擴(kuò)充血容量的基礎(chǔ)上，可應(yīng)用山莨菪堿，成人1030mg/次，兒童0.22mg/kg靜脈推注，每515分鐘一次，待面色紅潤(rùn)，血壓回升后可停用。如血壓仍不回升，可用多巴胺

26、和阿拉明。有心力衰竭者，可用西地蘭?？啥唐趹?yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。） 防治腦水腫及呼吸衰竭：大劑量山莨菪堿治療（用法同上）；應(yīng)用20%甘露醇治療，12g/kg靜注，每46小時(shí)1次；吸氧，保持呼吸道通暢。如出現(xiàn)呼吸衰竭可應(yīng)用呼吸興奮劑，必要時(shí)氣管切開(kāi)及應(yīng)用人工呼吸機(jī)。 【 預(yù) 防 】 應(yīng)采取切斷傳播途徑為主的綜合措施。 1. 管理傳染源：早期發(fā)現(xiàn)、診斷、隔離及治療病人及帶菌者；從事飲食、自來(lái)水廠工人及托幼工作人員應(yīng)定期糞檢，如發(fā)現(xiàn)帶菌者應(yīng)調(diào)離工作及徹底治療。 2. 切斷傳播途徑：搞好飲食、飲水衛(wèi)生；搞好個(gè)人及環(huán)境衛(wèi)生；做好“三管一滅”。 3. 保護(hù)易感人群：特殊情況下，對(duì)無(wú)法搞好飲食衛(wèi)生時(shí)，可口服痢

27、疾菌苗，如F2a型“依鏈株”活菌苗。第八節(jié) 流行性腦脊髓膜炎 【 診斷要點(diǎn) 】 1. 流行病學(xué)（1） 本病多見(jiàn)于冬春季，15歲以下兒童發(fā)病較多，但在大流行時(shí)成人亦不少見(jiàn)；來(lái)自農(nóng)村的新兵或由農(nóng)村流入城市的臨時(shí)人員易發(fā)病。（2） 注意當(dāng)?shù)赜袩o(wú)流腦流行，有無(wú)預(yù)防接種史。 2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期27日，一般為23日。（1） 普通型） 上呼吸道感染期：大多無(wú)明顯癥狀，部分有鼻炎、咽炎或扁桃體炎。） 敗血癥期：有高熱、乏力、頭痛、神志淡漠等敗血癥癥狀。皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)或瘀斑。） 腦膜炎期：患者體溫升高，出現(xiàn)嘔吐、頭痛等顱內(nèi)壓升高癥狀，伴腦膜刺激征或意識(shí)障礙。（2） 暴發(fā)型） 暴發(fā)休克型：以短期內(nèi)出現(xiàn)遍及全身的

28、廣泛瘀點(diǎn)、瘀斑、大面積皮下出血及嚴(yán)重循環(huán)衰竭為主。） 暴發(fā)腦膜腦炎型：腦實(shí)質(zhì)損害的臨床癥狀明顯。有腦水腫腦疝的表現(xiàn)。） 混合型：具有上述兩種暴發(fā)型的臨床表現(xiàn)。（3） 慢性敗血癥型：比較少見(jiàn)。 3. 實(shí)驗(yàn)室檢查：（1） 血象：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增加。（2） 腦脊液檢查：呈化膿性改變。CSF涂片及培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)腦膜炎雙球菌（由于此菌較易自溶，故有可能細(xì)菌學(xué)檢查陰性）（3） 細(xì)菌學(xué)檢查：） 涂片檢查：皮膚瘀點(diǎn)或CSF涂片。） 細(xì)菌培養(yǎng)：咽試培養(yǎng)、血培養(yǎng)、CSF培養(yǎng)等。（4） 血清學(xué)檢查：） 腦膜炎球菌抗原的檢測(cè)：具有靈敏、特異、快速和簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)。） 特異性抗體檢測(cè)：恢復(fù)期血清效價(jià)大于急性期4倍以上。

29、（5） 其他檢查：血清電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力、尿素氮、肌酐、血?dú)夥治?、以及休克時(shí)的中心靜脈壓和肺動(dòng)脈楔壓等監(jiān)護(hù)對(duì)估計(jì)病情和指導(dǎo)治療均有一定幫助，必要時(shí)選擇有關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行測(cè)定。 本病應(yīng)與其他化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、流行性乙型腦炎、虛性腦膜炎、中毒型菌痢等相鑒別。 敗血癥休克型應(yīng)與其他細(xì)菌引起的敗血癥及感染性休克、流行性出血熱等相鑒別。 【 治療原則 】 1. 普通型流腦治療（1） 一般治療：按呼吸道傳染病隔離，隔離期限至病人癥狀消失后3日或病后7日。給流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。密切觀察病情變化，加強(qiáng)護(hù)理，嘔吐時(shí)防止吸入。驚厥時(shí)防止舌咬傷。呼吸困難時(shí)給氧。（2） 對(duì)癥治療）退熱和止痙：高熱時(shí)可用物理降溫

30、或安乃近等退熱藥。驚厥時(shí)用安定靜脈注射，或用苯巴比妥，但鎮(zhèn)靜劑量不宜過(guò)大。）減輕腦水腫，有顱內(nèi)高壓者用20%甘露醇脫水。（3） 病原治療） 青霉素G：為首選藥物，成人800萬(wàn)1200萬(wàn)u/日，兒童每天2040萬(wàn)u/Kg，分6次靜脈滴注。） 氯霉素。） 氨芐西林。） 頭孢菌素類(lèi)。 2. 暴發(fā)型流腦的治療（1） 抗菌治療同上。（2） 暴發(fā)休克型） 擴(kuò)充血容量及糾正酸中毒。） 血管活性藥物的應(yīng)用。） DIC治療。） 強(qiáng)心藥及腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用（3） 暴發(fā)腦膜腦炎型的治療1） 脫水劑。2） 亞冬眠療法。3） 呼吸衰竭的處理 出現(xiàn)呼吸異常，即用山梗菜堿或尼可剎米等呼吸興奮劑，如呼吸停止應(yīng)立即作氣管插管供氧及呼吸機(jī)輔助呼吸。4） 退熱