蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理查房ppt課件

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理查蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理查房房匯報(bào)病史 王小霞，25加1，女，49歲。 主訴：高空墜落致頭部外傷1小時(shí)伴頭暈頭疼 現(xiàn)病史：患者入院前1小時(shí)不慎高空墜落致頭部外傷，具體機(jī)制不詳，當(dāng)時(shí)上后有意識(shí)不清、呼之不應(yīng)，醒后有頭暈頭疼，為持續(xù)性脹痛，伴惡心嘔吐，無(wú)耳鼻出血，無(wú)手足麻木，無(wú)胸痛，無(wú)四肢抽搐，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，半雙下肢疼痛。120急送我院急診就診，急查頭顱CT提示“雙側(cè)額骨、斜坡、雙側(cè)上頜竇、篩竇、蝶竇壁多發(fā)骨折蛛網(wǎng)膜下腔出血?！眳R報(bào)病史 神志狀況：不清 睜眼反應(yīng)：呼喚睜眼 語(yǔ)言反應(yīng)：刺痛無(wú)發(fā)聲 動(dòng)作：刺痛無(wú)動(dòng)作 GCS評(píng)分：14分。 治療予一級(jí)護(hù)理，軟食，給脫水降顱壓，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，抗炎治

2、療。 請(qǐng)老師隨我到病房！診斷報(bào)告 血壓：140/80mmHg 心率：75次/分 體溫：38.5C 呼吸：22次/分 GCS:14分 雙瞳等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反應(yīng)佳護(hù)理診斷/問(wèn)題 現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題： 頭痛 與顱內(nèi)壓升高、腦水腫有關(guān) 焦慮 與病人擔(dān)心疾病及預(yù)后有關(guān) 自理能力受限 與病人絕對(duì)臥床有關(guān) 知識(shí)缺乏 缺乏對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和了解 體溫過(guò)高 與感染有關(guān) 便秘 不習(xí)慣床上排便有關(guān)護(hù)理診斷/問(wèn)題 潛在護(hù)理問(wèn)題： 出血 下肢靜脈栓塞 頭痛 護(hù)理措施： 1、評(píng)估病人頭痛的部位、性質(zhì)及 伴隨癥， 耐心傾聽(tīng)病人的主訴。 2、予頭痛評(píng)分。 3、遵醫(yī)囑使用脫水降顱壓藥物， 觀察療效 。 4、按級(jí)別護(hù)理要求巡視病

3、房，嚴(yán) 密觀察病人的識(shí) 、瞳孔及生命體征 的變化。 5、向病人講解緩解頭痛的方法，如 深呼吸等。 焦慮 護(hù)理措施： 1、評(píng)估病人焦慮的原因 2、介紹床位醫(yī)生，責(zé)任護(hù)士及 病房有關(guān)的規(guī)章制度 3、向病人講解發(fā)病的原因，病 程，用藥的作用及副作用，檢查 的目的，本卷須知。 4、控制探陪人員，保持病房安靜， 為病人創(chuàng)造安靜舒適的休養(yǎng)環(huán)境。自理能力受限 護(hù)理措施： 1、指導(dǎo)病人絕對(duì)臥床休息，保持床單元清潔、平整、無(wú)碎屑。 2、評(píng)估病人口腔衛(wèi)生情況，予口腔護(hù)理，保持口腔清潔無(wú)異味。 3、每周協(xié)助擦浴2-3次，每天跟換病員服，每周協(xié)助洗頭、剪指甲。 4、送水送藥到病人床頭，協(xié)助病人服下。 5、正確使用床上

4、便器的方法。知識(shí)缺乏護(hù)理措施： 1、向病人講述疾病的名稱。 2、向病人介紹病區(qū)的環(huán)境及住院相 關(guān)制度，本卷須知。 3、向病人講解所用藥品的名稱、作 用及各種檢查的目的及配合。 4、向病人介紹飲食禁忌 。 5、康復(fù)期指導(dǎo)病人功能鍛煉。 體溫過(guò)高 護(hù)理措施：測(cè)量體溫、脈搏和呼吸，體溫突然升高或下降時(shí)應(yīng)隨時(shí)測(cè)量記錄，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液觀察熱型及伴隨癥狀，選擇合適的降溫方法定時(shí)翻身叩背，做好尿管護(hù)理，應(yīng)用抗菌藥物時(shí)注意霉菌感染注意保暖給予適合的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，做好口腔護(hù)理。 便 秘 護(hù)理措施： 遵醫(yī)囑使用緩瀉劑，必要時(shí)灌腸； 潛在并發(fā)癥：出血 護(hù)理措施： 1觀察病人的生命體征，觀察有無(wú)突然再出血的表現(xiàn)。 措施

5、（a病人絕對(duì)臥床休息；（b為病人提供安靜、平安、舒適的生活環(huán)境；（c嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理；（d遵醫(yī)囑準(zhǔn)確應(yīng)用脫水劑，并觀察其療效及副作用。 潛在并發(fā)癥：下肢靜脈血拴 護(hù)理措施： 1、 應(yīng)抬高下肢2030，下肢遠(yuǎn)端高于近端，盡量避免膝下墊枕，過(guò)度屈破，影響靜脈回流。做躍屈和背屈運(yùn)動(dòng)，內(nèi)、外翻轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，足踝做“環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。被動(dòng)按摩下肢腿部比目魚(yú)肌和排腸肌。 2、機(jī)械預(yù)防 可采用氣動(dòng)壓迫或使用分級(jí)壓力襪等。氣動(dòng)壓迫是對(duì)套在肢體末端的袖套充氣和放氣來(lái)促進(jìn)血液流動(dòng)和深靜脈回流至心臟。分級(jí)壓力襪是通過(guò)外部壓力作用于靜脈管壁，來(lái)增加血液流速和促進(jìn)血液回流，它能提供不同程度的外部壓力。知識(shí)點(diǎn)

6、回顧 概念： 蛛網(wǎng)膜下腔出血是指腦表面血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起相應(yīng)臨床癥狀的一種腦卒中，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。病因 先天性動(dòng)脈瘤 動(dòng)靜脈畸形 高血壓性動(dòng)脈硬化 其他：血液病、各種感染所致的腦動(dòng)脈炎、Moyamoya病、腫瘤破壞血管、抗凝治療的并發(fā)癥臨床表現(xiàn) 各個(gè)年齡均可發(fā)病，青壯年更常見(jiàn)；先天性動(dòng)脈瘤破裂多見(jiàn)于20-40歲的年輕人。50歲以上發(fā)病者以動(dòng)脈硬化多見(jiàn)。 起病急，由于突然用力或情緒興奮等誘因，出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、面色慘白、全身冷汗，數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展之最嚴(yán)重程度。半數(shù)病人有不同程度的意識(shí)障礙，有些病人可伴有局灶性或全身性癲癇發(fā)作 發(fā)病數(shù)小時(shí)后查體可發(fā)現(xiàn)腦膜刺激征陽(yáng)性

7、，常見(jiàn)一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 老年人臨床表現(xiàn)不典型，頭痛嘔吐、腦膜刺激征不明顯。精神癥狀及意識(shí)障礙較重。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 CT檢查：顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影可確診SAH 腦脊液檢查：壓力增高，肉眼觀察為均勻一致血性。鏡檢可見(jiàn)大量紅細(xì)胞，白細(xì)胞略增高 腦血管影像學(xué)檢查：DSA是最有意義的輔助檢查。CTA和MRA可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形 TCD檢查：可監(jiān)測(cè)SAH后腦血管有無(wú)痙攣診斷要點(diǎn) 活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽(yáng)性 CT檢查顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影 腦脊液檢查為均有一致血性 DSA檢查有先天性動(dòng)脈瘤或AVM治療要點(diǎn) 治療原則：制止繼續(xù)出血，防止血管痙攣，防止復(fù)發(fā)，降低病死率。 一般

8、治療：維持生命體征穩(wěn)定，降低顱內(nèi)壓，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂，預(yù)防感染。 防治再出血:1.安靜休息：絕對(duì)臥床4-6周避免使病人血壓和顱內(nèi)壓增高的誘因。2.急性期使用大劑量止血?jiǎng)?防治腦動(dòng)脈痙攣及腦缺血 放腦脊液療法 防治腦積水 手術(shù)治療健康指導(dǎo) 合理飲食：低鹽、低脂、充足蛋白質(zhì)和豐富維生素飲食；少吃糖類和甜食；限制鹽和動(dòng)物油的攝入；忌辛辣、油炸食物和暴飲暴食；注意粗細(xì)搭配和葷素搭配；戒煙限酒；控制食物熱量，保持理想體重。合理飲食健康指導(dǎo) 避免誘因:盡量避免使血壓驟升的各種因素。保持情緒穩(wěn)定和心態(tài)平衡；建立健康的生活方式，保證充足睡眠，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免體力或腦力的過(guò)度勞累和突然用力過(guò)猛；養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，保持大便通暢，避免用力排便；