開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作方案模板范本.doc

1、開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作方案模板范本Teacher _ie Teacher _ie 在此處鍵入文檔的【摘要】：p ?！菊浚簆 通常是對文檔內(nèi)容的簡短總結(jié)。在此處鍵入文檔的【摘要】：p 。【摘要】：p 通常是對文檔內(nèi)容的簡短總結(jié)。 謝老師制作 選取日期 2021 年開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作方案 醫(yī)保基金是人民群眾的救命錢，維護(hù)醫(yī)保基金安全是各級(jí)醫(yī)保部門的首要政治任務(wù)和法定職責(zé)。為切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，整頓規(guī)范醫(yī)療保障運(yùn)行秩序，繼續(xù)深入打擊全縣醫(yī)療保障欺詐騙保行為，按照國家醫(yī)療保障局統(tǒng)一部署安排，根據(jù)州醫(yī)療保障局 2021 年開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作方案文件精神，為切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療

2、保障基金監(jiān)管，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，整頓規(guī)范醫(yī)療保障運(yùn)行秩序，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為，持續(xù)鞏固我縣打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理成果，切實(shí)維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，制定本方案。一、工作目標(biāo) 在 20_ 年工作開展的基礎(chǔ)上進(jìn)一步聚焦醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)和欺詐騙保行為，以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店及參保人員為主要檢查對象，以住院和門診服務(wù)、藥店購藥服務(wù)為主要檢查內(nèi)容，逐一排查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)違約行為，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋;加大醫(yī)療保障反欺詐工作力度，形成高壓態(tài)勢，達(dá)到宣傳法規(guī)、強(qiáng)化管理、凈化環(huán)境、震懾犯罪的目的;增強(qiáng)醫(yī)患雙方遵守醫(yī)療保障管理規(guī)定的自覺性，進(jìn)一步完善醫(yī)療保障治理

3、體系，構(gòu)建多部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)頭防范，確保醫(yī)療保障基金安全。二、組織領(lǐng)導(dǎo)及職責(zé)分工 本次專項(xiàng)治理工作由縣醫(yī)療保障局(以下簡稱縣醫(yī)保局)牽頭組織，縣公安、財(cái)政、人社、衛(wèi)生健康、審計(jì)、市場監(jiān)管、發(fā)展改革、網(wǎng)信等部門共同配合參與，結(jié)合機(jī)構(gòu)改革后各部門職能變化，成立縣打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理領(lǐng)導(dǎo)小組，辦公室設(shè)在縣醫(yī)保局。專項(xiàng)治理成員單位具體職責(zé)分工如下: 醫(yī)療保障部門:負(fù)責(zé)擬定專項(xiàng)治理工作方案并組織實(shí)施，全程跟蹤并匯總專項(xiàng)治理情況。具體負(fù)責(zé)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店服務(wù)行為和參保人員就醫(yī)購藥行為的檢查，負(fù)責(zé)跨區(qū)域票據(jù)的核查，對專項(xiàng)治理中發(fā)現(xiàn)的違反醫(yī)療保障的行為實(shí)施協(xié)議處理、行政處罰，對涉嫌犯罪的，視情形

4、分別移送公安機(jī)關(guān)或紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)處理。對專項(xiàng)治理工作取得的進(jìn)展和成果進(jìn)行宣傳。配合發(fā)展改革部門研究建立醫(yī)療亂象辦醫(yī)主體和相關(guān)責(zé)任人嚴(yán)重失信行為多部門聯(lián)合懲戒機(jī)制。公安部門:依法辦理醫(yī)保領(lǐng)域發(fā)生的刑事案件;依法保障醫(yī)療行政部門的行政執(zhí)法，嚴(yán)肅查處阻礙醫(yī)療保障行政部門執(zhí)法的違法行為;會(huì)同相關(guān)部門加強(qiáng)醫(yī)療保障領(lǐng)域行政執(zhí)法與刑事司法的銜接。財(cái)政部門:管理財(cái)政專戶醫(yī)療保障基金支出;執(zhí)行醫(yī)療保障基金的財(cái)務(wù)管理制度，確保醫(yī)療保障基金的完整性、安全性。人力資和社會(huì)保障部門:配合開展專項(xiàng)治理檢查，積極協(xié)調(diào)自治縣、銀川市人社部門提供智能監(jiān)控信息化數(shù)據(jù)支撐及醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)數(shù)據(jù)。衛(wèi)生健康部門:參與轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行

5、為的檢查。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員專項(xiàng)行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)醫(yī)療行為，依法依規(guī)進(jìn)行處理。審計(jì)部門:對使用醫(yī)療保障基金的財(cái)務(wù)收支情況進(jìn)行審計(jì)，進(jìn)行審計(jì)評(píng)價(jià)，做出審計(jì)決定或提出審計(jì)建議。市場監(jiān)管部門:參與專項(xiàng)治理檢查，對定點(diǎn)零售藥店專項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)經(jīng)營行為，依法依規(guī)進(jìn)行處理。發(fā)展改革部門:加快縣信用信息共享平臺(tái)建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)療保障領(lǐng)域信息共享，完善跨部門聯(lián)合懲戒機(jī)制。網(wǎng)信部門:對相關(guān)主管部門研判定性后轉(zhuǎn)送的違法違規(guī)信息及時(shí)進(jìn)行清理處置，及時(shí)協(xié)調(diào)自治縣及銀川市黨委網(wǎng)信辦關(guān)閉違法違規(guī)網(wǎng)站和賬號(hào)。三、專項(xiàng)治理的重點(diǎn) 二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)、不合理診療

6、及其他違法違規(guī)行為;基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處掛床住院、串換藥品、耗材和診療項(xiàng)目等行為;社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處誘導(dǎo)參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、掛床住院、盜刷社保卡等行為。(由縣醫(yī)保局牽頭，專項(xiàng)治理小組相關(guān)部門配合) 定點(diǎn)零售藥店，重點(diǎn)查處聚斂盜刷社保卡、誘導(dǎo)參保人員購買化妝品、生活用品等行為。(由縣醫(yī)保局牽頭，市場監(jiān)督管理局配合) 參保人員，重點(diǎn)查處偽造虛假票據(jù)報(bào)銷、冒名就醫(yī)、使用社保卡套現(xiàn)或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為。(由縣醫(yī)保局負(fù)責(zé)) 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(包括承辦基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)的商保機(jī)構(gòu)),加強(qiáng)監(jiān)督檢查，重點(diǎn)查處內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待

7、遇、違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。(由縣醫(yī)保局牽頭，縣財(cái)政、審計(jì)配合) 四、專項(xiàng)治理的方式和步驟 本次專項(xiàng)治理從 2021 年 4 月到 11 月。主要分為動(dòng)員部署、自查自糾、抽查復(fù)查、處理總結(jié)四個(gè)階段。第一階段:動(dòng)員部署階段(4 月)。制定并印發(fā)專項(xiàng)治理工作方案，進(jìn)行部署，公布轄區(qū)醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保投訴電話，并將工作方案報(bào)市打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。第二階段:自查自糾階段(5 月-8 月)。各部門按照工作方案要求，切實(shí)履行基金監(jiān)管責(zé)任。自查中，要整合各方資，集中專門力量，創(chuàng)新工作方式，加強(qiáng)醫(yī)療保障、公安、財(cái)政、人社、衛(wèi)生健康、審計(jì)、市場監(jiān)管、發(fā)展改

8、革、網(wǎng)信等部門的協(xié)作配合，鼓勵(lì)通過引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等第三方力量參與檢查，重點(diǎn)梳理、集中檢查、不留死角，逐一排查轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)違約行為，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋。要綜合運(yùn)用智能監(jiān)控、突擊檢查、專家審查方式，將醫(yī)療保障基金支付全部納入審查范圍。利用數(shù)據(jù)對比分析p 、檢查醫(yī)藥服務(wù)行為、查閱醫(yī)療文書及財(cái)務(wù)賬簿、電話回訪等方法，結(jié)合日常監(jiān)管和舉報(bào)線索，對鎖定的可疑機(jī)構(gòu)和個(gè)人，依法依規(guī)開展深入細(xì)致的調(diào)查和檢查，切實(shí)做到“程序合法、事實(shí)清楚、依據(jù)充分、定性準(zhǔn)確、手續(xù)完備”，查實(shí)違規(guī)事實(shí)。各相關(guān)部門要于 8 月 3 日前將自查情況形成書面報(bào)告，并填寫打擊欺詐騙

9、保專項(xiàng)治理情況統(tǒng)計(jì)表(見附件 2、3)，報(bào)專項(xiàng)治理領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。對已查處的涉案金額較大，或移交公安機(jī)關(guān)，或可能引起輿論關(guān)注的重大案件，須于案件辦結(jié)或移交公安機(jī)關(guān)后一周內(nèi)，將有關(guān)情況報(bào)專項(xiàng)治理領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，報(bào)告需包括發(fā)現(xiàn)過程，違法違規(guī)違約事實(shí)，處理結(jié)果及處理依據(jù)等。第三階段:抽查復(fù)查階段(9 月-10 月)。根據(jù)各部門自查情況，專項(xiàng)治理領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室將配合自治縣和銀川市醫(yī)保局，對各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查。同時(shí)，各部門要收集整理各類文件和檢查資料，做好迎接國家“飛行檢查”的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。第四階段:處理總結(jié)階段(11 月)。各部門要對查實(shí)的違法違規(guī)案件，根據(jù)醫(yī)療保障管理有關(guān)法規(guī)進(jìn)行處理。對違反醫(yī)療

10、保險(xiǎn)協(xié)議約定的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定進(jìn)行處理，并對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人和違規(guī)參保人員進(jìn)行約談;同時(shí)，醫(yī)保部門要會(huì)同衛(wèi)健等有關(guān)部門依法對違法違規(guī)行為進(jìn)行行政處罰;對涉嫌犯罪的，視情形分別移送同級(jí)公安機(jī)關(guān)或紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)處理。認(rèn)真總結(jié)專項(xiàng)治理中的好經(jīng)驗(yàn)、好做法，把專項(xiàng)治理期間形成的有效措施制度化、常態(tài)化。五、工作要求 (一)統(tǒng)一思想，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。各部門要切實(shí)提高政治站位，高度重視，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)工作責(zé)任。要確定主要負(fù)責(zé)同志為專項(xiàng)治理第一責(zé)任人，負(fù)總責(zé)、親自抓，確保專項(xiàng)治理取得實(shí)效。要精心制定實(shí)施方案，認(rèn)真組織落實(shí)，嚴(yán)格按要求確保完成檢查任務(wù)。對治理中發(fā)現(xiàn)的問題，要做到不掩飾、不回避、不推諉、不護(hù)短，嚴(yán)

11、格依法辦事、按規(guī)定程序處理。(二)協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，形成合力。醫(yī)保部門要充分發(fā)揮牽頭組織作用，動(dòng)員各方力量，組成多部門聯(lián)合檢查組，根據(jù)部門的職責(zé)和分工，各負(fù)其責(zé)，各司其職，集中查辦違法案件。各成員單位要積極配合，指定專人參加專項(xiàng)治理工作。同時(shí)各成員單位之間要互通信息，共同取證、共享證據(jù)，及時(shí)反饋工作動(dòng)態(tài)，真正形成反欺詐專項(xiàng)治理工作合力。縣醫(yī)保局會(huì)同相關(guān)單位按照國家標(biāo)準(zhǔn)研究建立我縣醫(yī)療亂象辦醫(yī)主體和相關(guān)責(zé)任人嚴(yán)重失信行為認(rèn)定、懲戒、移除制度，及時(shí)認(rèn)定開展醫(yī)療亂象辦醫(yī)主體和相關(guān)責(zé)任人黑，并推送至銀川市及縣信用信息共享平臺(tái)。(三)嚴(yán)格要求，確保實(shí)效。各部門要嚴(yán)格按照工作方案要求，采取強(qiáng)有力措施，嚴(yán)查深挖、主

12、動(dòng)作為。要通過開展集中宣傳，暢通舉報(bào)渠道，明確舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則，專人負(fù)責(zé)，限時(shí)響應(yīng)，限時(shí)反饋。要聚焦重點(diǎn)內(nèi)容嚴(yán)查騙保行為，綜合運(yùn)用協(xié)議處理與行政處罰手段，對檢查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，要依法依規(guī)從嚴(yán)從快從重查處。檢查中遇到的重大事項(xiàng)和難以處置的問題，要及時(shí)上報(bào)。(四)加強(qiáng)指導(dǎo)，依法檢查。在開展專項(xiàng)治理中，各部門要嚴(yán)格遵守國家和自治縣相關(guān)法律法規(guī)，依法依規(guī)開展檢查，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)紀(jì)律規(guī)定。嚴(yán)禁利用工作之便刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財(cái)物和宴請等，不得因檢查影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的正常工作秩序。同時(shí)，隨時(shí)接受自治縣和銀川市督查，對行動(dòng)遲緩、工作滯后、總體成效不明顯的部門將進(jìn)行通報(bào)。(五)廣泛宣傳，營造氛圍。4 月為打擊欺詐騙保集中宣傳月，采取設(shè)立集中宣傳點(diǎn)、發(fā)放宣傳折頁、印發(fā)宣傳海報(bào)、播放動(dòng)漫宣傳片等方式，加強(qiáng)輿論引導(dǎo)和正面宣傳，集中宣傳解讀醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律法規(guī)與政策規(guī)定，不斷強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員法制意識(shí)，自覺維護(hù)醫(yī)療保障基金安全。同時(shí)，加大輿論引導(dǎo)，通過電視、廣播、網(wǎng)站、微信等渠道，進(jìn)一步發(fā)動(dòng)社會(huì)力量積極參與線索舉報(bào)，積極主動(dòng)曝光已查實(shí)的典型欺詐騙保案件。(六)認(rèn)