承裝修、試電力設(shè)施許可證申請表新版

1、 編號：承裝（修、試）電力設(shè)施許可證申 請 表單位名稱_填表時間_年_月_日說 明1本申請表為申請承裝（修、試）電力設(shè)施許可證（以下簡稱“許可證”）、申請許可證許可事項變更或者許可證有效期屆滿申請延續(xù)時使用。（1）申請許可證，是指申請人向電力監(jiān)管機構(gòu)申請取得許可證。申請人可同時申請承裝、承修、承試三個類別中的一項或者多項。申請多項類別時，每一類別應(yīng)分別填報一份申請材料。（2）許可證許可事項變更，是指申請人已取得電力監(jiān)管機構(gòu)頒發(fā)的許可證，向原許可機關(guān)申請變更許可證類別或者許可證等級。申請人可同時申請變更承裝、承修、承試三個類別中的一項或者多項類別、等級。申請變更多項業(yè)務(wù)類別、等級的，每一類別、等

2、級應(yīng)分別填報一份申請材料。（3）許可證延續(xù)，是指申請人已取得的許可證的有效期將屆滿三十日之前，向原許可機關(guān)申請許可證有效期延續(xù)。如果原許可證中載明的許可證類別包含承裝、承修、承試三個類別中的多項，每一類別應(yīng)分別填報一份申請材料。2申請人必須具有法人資格，不具備法人資格的單位應(yīng)按照隸屬關(guān)系由其上級法人單位提出申請。3申請人填寫電子格式申請表，文字內(nèi)容的填寫字型為小四號、仿宋_GB2312字體。除特殊要求外，有關(guān)數(shù)字內(nèi)容一律用阿拉伯數(shù)字填寫。申請表中帶有“”的項目，申請人只需在與自身情況相符的選項前的“”內(nèi)劃“”即可。申請表中如某些欄目無需填寫，在該欄目空白處劃“/”。在填寫格式文本時，如內(nèi)容較多

3、請按格式要求自行附頁。4. 申請人填寫電子格式申請表后打印，打印用紙為國際標準A4型。5申請人除填寫申請表外，還需要提供申請表第十三項所列附件。需要復(fù)印的附件材料，復(fù)印用紙為國際標準A4型，并達到完整、清晰，能正確顯示所要反映內(nèi)容的程度。若復(fù)印不清晰，可用數(shù)碼拍照，并打印裝訂。6申請表各份附件獨立裝訂，分別標注頁碼。裝訂要求左排豎裝，裝訂邊寬度不小于25毫米。附件材料每頁右下方適當位置均應(yīng)加蓋法人公章。法定代表人聲明本人（法定代表人姓名）身份證號碼 鄭重聲明，本單位此次填報的申請材料（包括承裝（修、試）電力設(shè)施許可證申請表及所有附件）內(nèi)容是真實的，同樣我在此所做聲明也是真實有效的。我知道提交虛

4、假的聲明與申請材料是嚴重的違法行為，此次申請?zhí)峁┑纳暾埐牧先缬刑摷伲締挝辉附邮茈娏ΡO(jiān)管機構(gòu)以及其它有關(guān)部門依據(jù)承裝（修、試）電力設(shè)施許可證管理辦法以及其他有關(guān)法律、法規(guī)給予的處罰。法定代表人（簽字）： （公 章） 年 月 日 一、申請人基本情況單位名稱單位類型法人執(zhí)照（證書）編號凈資產(chǎn) (萬元)法定代表人住 所通訊地址及郵編組織機構(gòu)代碼電 話傳 真電子郵箱申請性質(zhì)申請；許可事項變更；延續(xù)合并后申請分立后申請許可證送達方式郵寄；自取申請承裝（修、試）電力設(shè)施許可證的類別和等級本單位申請 承裝（修、試）電力設(shè)施許可證（公 章） 年 月 日二、技術(shù)負責人簡歷表姓名性別出生年月相片學歷畢業(yè)院校專業(yè)參

5、加工作時間年 月 日從事承裝（修、試）電力設(shè)施工作時間及年限年 月 日工作年限 年專業(yè)技術(shù)職務(wù)、職稱職稱證書編號、發(fā)證機關(guān)、發(fā)證時間 主 要 工 作 經(jīng) 歷起止時間工作單位職務(wù)、職稱證明人及聯(lián)系電話三、技術(shù)及經(jīng)濟管理人員表技術(shù)及經(jīng)濟管理人員總?cè)藬?shù)：其中：電力相關(guān)專業(yè)工程技術(shù)人員總數(shù)：中級以上職稱人數(shù)初級職稱人數(shù)技術(shù)及經(jīng)濟管理人員明細序號姓名性別出生年月學歷職稱(技術(shù)等級)職稱(技術(shù)等級)確認單位、證件編號四、安全負責人簡歷表姓名性別出生年月相片學歷畢業(yè)院校專業(yè)參加工作時間年 月 日從事承裝（修、試）電力設(shè)施工作時間及年限年 月 日工作年限 年專業(yè)技術(shù)職務(wù)、職稱職稱證書編號、發(fā)證機關(guān)、發(fā)證時間

6、主 要 工 作 經(jīng) 歷起止時間工作單位職務(wù)、職稱證明人及聯(lián)系電話安全學習和培訓經(jīng)歷學習、培訓起止時間學習、培訓內(nèi)容培訓證書等證明材料的名稱、發(fā)證單位五、安全監(jiān)督人員表安全監(jiān)督人員總數(shù)：專職人數(shù)兼職人數(shù)安全監(jiān)督人員明細序號姓名性別出生年月學歷職稱職務(wù)或崗位是否專職六、電力相關(guān)專業(yè)注冊建造師人員表注冊建造師總數(shù)：其中：一級注冊建造師人數(shù)：電力相關(guān)專業(yè)注冊建造師明細序號姓名級別證書編號發(fā)證機關(guān)注冊單位七、持電工進網(wǎng)作業(yè)許可證人員表持電工進網(wǎng)作業(yè)許可證人員總數(shù)：其中高壓類電工人數(shù)：特種類電工人數(shù)：高壓試驗專業(yè)電工人數(shù)繼電保護專業(yè)電工人數(shù)電力電纜專業(yè)電工人數(shù)持電工進網(wǎng)作業(yè)許可證人員明細序號姓名性別出生年

7、月許可證編號許可類別發(fā)證機關(guān)八、預(yù)算、質(zhì)檢人員和安裝工長表預(yù)算人員總數(shù)質(zhì)檢人員總數(shù)安裝工長總數(shù)預(yù)算、質(zhì)檢人員和安裝工長明細序號姓名性別出生年月崗位類別崗位證明文件九、專業(yè)試驗室（廳）情況表試驗室（廳）名稱室內(nèi)面積（平方米）基本情況和功能描述人員情況主要設(shè)備認證認可情況十、規(guī)定年限內(nèi)主要工程業(yè)績表序號工程名稱工程電壓等級和工程量業(yè)主單位合同價格（萬元）開工時間和竣工時間質(zhì)量評定結(jié) 果安全狀況十一、主要設(shè)備及機具表自有設(shè)備設(shè)備名稱 設(shè)備型號/出廠時間數(shù)量購置價格(萬元)購置時間十二、主要設(shè)備及機具表租賃設(shè)備設(shè)備名稱設(shè)備型號/出廠時間數(shù)量出租單位租賃合同名稱、編號租賃起止時間租賃合同價格十三、申請表

8、附件材料明細序號頁數(shù)（份數(shù)）附件材料名稱備注附件一企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件或者事業(yè)單位法人證書復(fù)印件、法定代表人身份證復(fù)印件、組織機構(gòu)代碼證副本復(fù)印件、組織機構(gòu)框架圖、單位簡介附件二技術(shù)檔案管理制度復(fù)印件附件三技術(shù)負責人任職證明復(fù)印件、專業(yè)技術(shù)任職資格證書復(fù)印件、身份證復(fù)印件附件四技術(shù)及經(jīng)濟管理人員專業(yè)技術(shù)任職資格證書復(fù)印件、身份證復(fù)印件、社會保險繳納證明附件五安全負責人任職證明復(fù)印件、專業(yè)技術(shù)任職資格證書復(fù)印件、身份證復(fù)印件附件六安全監(jiān)督人員身份證復(fù)印件、社會保險繳納證明附件七電力相關(guān)專業(yè)注冊建造師資格證書復(fù)印件、身份證復(fù)印件、社會保險繳納證明申請承裝類承裝（修、試）電力設(shè)施許可證的單位提供附

9、件八電工進網(wǎng)作業(yè)許可證復(fù)印件、身份證復(fù)印件、社會保險繳納證明附件九預(yù)算、質(zhì)檢人員和安裝工長的崗位證明材料復(fù)印件、身份證復(fù)印件、社會保險繳納證明申請承裝類承裝（修、試）電力設(shè)施許可證的單位提供附件十生產(chǎn)經(jīng)營場所使用證明材料復(fù)印件附件十一上一年度資產(chǎn)負債表或驗資報告中關(guān)于凈資產(chǎn)的證明材料附件十二對于申請承裝類的，提供規(guī)定年限內(nèi)各工程竣工驗收報告復(fù)印件、工程合同、最高年工程收入收款憑證及工程結(jié)算書申請一級至三級各類承裝（修、試）電力設(shè)施許可證的單位提供對于申請承修、承試類的，提供工程合同、工程收入收款憑證或證明附件十三對于自有設(shè)備，提供購置發(fā)票等所有權(quán)憑證復(fù)印件；對于租賃設(shè)備，提供租賃合同和租金支付

10、發(fā)票復(fù)印件十三、申請表附件材料明細序號頁數(shù)（份數(shù)）附件材料名稱備注附件十四安全生產(chǎn)組織機構(gòu)框架圖和安全生產(chǎn)制度復(fù)印件、安全培訓制度復(fù)印件附件十五合并證明材料合并單位提供附件十六合并前各單位的承裝（修、試）電力設(shè)施許可證附件十七分立證明文件分立單位提供附件十八分立單位的業(yè)績證明材料附件十九分立前原單位持有的承裝（修、試）電力設(shè)施許可證附件二十承裝（修、試）電力設(shè)施許可證申請許可證許可事項變更、許可證延續(xù)的單位提供承裝（修、試）電力設(shè)施許可證申請材料填報說明一、承裝（修、試）電力設(shè)施許可證申請表填寫說明（一）封面1.編號：由受理許可申請的能源監(jiān)管機構(gòu)填寫。2.單位名稱：按工商營業(yè)執(zhí)照或者事業(yè)單位法

11、人證書內(nèi)容填寫全稱，并加蓋單位公章。3.填表時間：按本表報送時間填寫。（二）法定代表人聲明按照法定代表人身份證上的姓名和身份證號碼填寫，并請法定代表人在落款處簽名，加蓋單位公章。（三）申請人基本情況1.單位名稱、法人執(zhí)照（證書）編號、住所：應(yīng)當與申請人的“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”或者“事業(yè)單位法人證書”上登記的內(nèi)容一致。2.單位類型：企業(yè)單位填寫內(nèi)容與其“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”中“企業(yè)類型”欄中載明內(nèi)容一致，事業(yè)單位填寫“事業(yè)單位”。3.通訊地址及郵編：填寫單位經(jīng)營常駐地的地址及郵編，地址用全稱或規(guī)范簡稱填寫。4.組織機構(gòu)代碼：與申請人的中華人民共和國組織機構(gòu)代碼證上載明的代碼一致。5.凈資產(chǎn)：與附件十

12、一中申請單位出具的凈資產(chǎn)證明材料標明的“凈資產(chǎn)”數(shù)據(jù)一致。6.電話、傳真：填寫單位經(jīng)營常駐地行政辦公室電話號碼、傳真號碼。7.電子郵箱：按單位在互聯(lián)網(wǎng)上注冊的常用電子郵箱全稱填寫。8.申請性質(zhì)的填寫：（1）辦理申請許可證業(yè)務(wù)的單位為合并后的新設(shè)單位，且合并前單位已取得許可證的，在“合并后申請”的“”內(nèi)打“”。（2）辦理申請許可證業(yè)務(wù)的單位為分立后的新設(shè)單位，且分立前單位已取得許可證的，在“分立后申請”的“”內(nèi)打“”。（3）辦理申請許可證業(yè)務(wù)的單位不屬于上述兩種情況的，在“申請”的“”內(nèi)打“”。（4）辦理申請許可證延續(xù)業(yè)務(wù)的單位，在“延續(xù)”的“”內(nèi)打“”。（5）辦理申請許可證許可事項變更業(yè)務(wù)的單

13、位，在“許可事項變更”的“”內(nèi)打“”。9.許可證送達方式：申請人申請獲得許可后，如希望通過郵寄方式獲取許可證，在“郵寄”的“”內(nèi)打“”；如希望前往電力監(jiān)管機構(gòu)處獲取許可證，在“自取”的“”內(nèi)打“”。10.申請許可證的類別和等級：填寫申請辦理許可證的類別和等級，如“承裝類一級”、“承修類四級”等。（四）技術(shù)負責人簡歷表按照單位技術(shù)負責人的真實情況填寫，其中“主要工作經(jīng)歷”自從事電力相關(guān)管理工作開始，連續(xù)填寫；相片提供一寸免冠近照。（五）技術(shù)及經(jīng)濟管理人員表按照單位技術(shù)及經(jīng)濟管理人員的真實情況填寫?！凹夹g(shù)及經(jīng)濟管理人員”指各類具有初級以上專業(yè)技術(shù)資格的人員，以及取得高級技師、技師技術(shù)等級的人員。填

14、寫“技術(shù)及經(jīng)濟管理人員明細”時，按照電力專業(yè)工程技術(shù)人員、其他專業(yè)工程技術(shù)人員、經(jīng)濟管理類專業(yè)技術(shù)人員、高級技師、技師的順序填寫。（六）安全負責人簡歷表按照單位安全負責人的真實情況填寫，其中“主要工作經(jīng)歷”自從事電力相關(guān)管理工作開始，連續(xù)填寫；相片提供一寸免冠近照。（七）安全監(jiān)督人員表按照單位安全監(jiān)督人員的真實情況填寫。（八）電力相關(guān)專業(yè)注冊建造師表1.申請承裝類的申請人按照單位注冊建造師的真實情況填寫，申請承修類和承試類許可證的，無需填寫本表。2.“注冊建造師”指取得人事部統(tǒng)一印制、省（直轄市、自治區(qū)）人事部門頒發(fā)的注冊建造師執(zhí)業(yè)資格證書的人員。3.填寫“電力相關(guān)專業(yè)注冊建造師明細”時，按照

15、電力相關(guān)專業(yè)一級注冊建造師、二級注冊建造師的順序填寫。4.注冊建造師不得同時在兩個或者兩個以上單位受聘并執(zhí)業(yè)，不得超出執(zhí)業(yè)范圍和聘用企業(yè)業(yè)務(wù)范圍從事執(zhí)業(yè)活動，未變更注冊單位，不得在另一家單位從事執(zhí)業(yè)活動。（九）持電工進網(wǎng)作業(yè)許可證人員表1.按照單位持電工進網(wǎng)作業(yè)許可證人員的真實情況填寫。2.“持電工進網(wǎng)作業(yè)許可證人員”是指，取得電力監(jiān)管機構(gòu)頒發(fā)、并經(jīng)其注冊有效的電工進網(wǎng)作業(yè)許可證的人員。3.填寫“持電工進網(wǎng)作業(yè)許可證人員明細”時，按照高壓電工、高壓試驗專業(yè)電工、繼電保護專業(yè)電工、電力電纜專業(yè)電工、低壓電工的次序填寫。（十）預(yù)算、質(zhì)檢人員和安裝工長表1.申請承裝類的申請人按照單位預(yù)算、質(zhì)檢人員和

16、安裝工長的真實情況填寫，申請承修類和承試類許可證的，無需填寫本表。2.“預(yù)算、質(zhì)檢人員和安裝工長”是指單位聘任符合條件的人員承擔預(yù)算、質(zhì)檢和安裝工長工作崗位的人員。3.填寫“預(yù)算、質(zhì)檢人員和安裝工長明細”時，按照預(yù)算、質(zhì)檢人員和安裝工長的順序填寫；“崗位類別”欄填寫“預(yù)算人員”、“質(zhì)檢人員”、“安裝工長”。（十一）專業(yè)試驗室（廳）情況表申請承試類許可證的申請人按照單位專業(yè)試驗室（廳）的真實情況填寫。申請承裝、承修類許可證的，無需填寫本表。（十二）規(guī)定年限內(nèi)主要工程業(yè)績表1.申請一級至三級各類許可證的單位按照規(guī)定年限內(nèi)主要工程業(yè)績的真實情況填寫。2.“工程名稱”按工程合同中的名稱填寫?！肮こ塘俊?/p>

17、，對于線路工程，是指架設(shè)線路公里數(shù)；對于變電工程，是指安裝變電站（對于10kV，指變電工程）數(shù)量。“質(zhì)量評定結(jié)果”，是指工程竣工后業(yè)主（建設(shè)方）給予的質(zhì)量評價意見?！鞍踩珷顩r”，是指工程在建設(shè)過程中是否發(fā)生安全事故。（十三）主要設(shè)備及機具表自有設(shè)備、租賃設(shè)備按照單位自有、租賃設(shè)備及機具的真實情況填寫。（十四）申請表附件材料明細填寫各附件材料的頁數(shù)或者份數(shù)。對于附件至附件15、附件17、18，填寫各附件材料的頁數(shù)。對于附件16、19、20，填寫許可證的份數(shù)。另外，請申請人根據(jù)本次申請的情況，對無需提供的附件材料，在相應(yīng)的頁數(shù)（份數(shù)）欄目空白處劃“”。（十五）其他要求：申請表第三至八項中填報的人員

18、，要與本企業(yè)簽訂勞動合同且合同聘用期一年以上；申報一至三級各類別許可證的，申請表第四、六、七項中填報的人員應(yīng)當在申報單位工作6個月以上。二、附件材料提供說明（一）附件一：企業(yè)單位提供“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照（副本）”復(fù)印件，事業(yè)單位提供“事業(yè)單位法人證書（副本）”復(fù)印件；提供單位法定代表人身份證復(fù)印件、組織機構(gòu)代碼證副本復(fù)印件、單位組織機構(gòu)框架圖，以及單位簡介（說明單位的基本情況、股權(quán)結(jié)構(gòu)、發(fā)展演變過程、主要技術(shù)特長、主要工程業(yè)績、人員技術(shù)力量等）。（二）附件四：按照申請表第三項“技術(shù)及經(jīng)濟管理人員表”中的填寫順序，提供各技術(shù)及經(jīng)濟管理人員專業(yè)技術(shù)任職資格證書（技術(shù)等級證書或者職業(yè)技能鑒定證書）復(fù)印

19、件、身份證復(fù)印件以及社會保險繳納證明。（三）附件六：按照申請表第五項“安全監(jiān)督人員表”中的填寫順序，提供安全監(jiān)督人員的身份證復(fù)印件以及社會保險繳納證明。（四）附件七：申請承裝類許可證的單位按照申請表第六項“電力相關(guān)專業(yè)注冊建造師人員表”的填寫順序，提供各人員的資格證書復(fù)印件、身份證復(fù)印件、社會保險繳納證明。（五）附件八：按照申請表第七項“持電工進網(wǎng)作業(yè)許可證人員表”的填寫順序，提供各人員的電工進網(wǎng)作業(yè)許可證復(fù)印件、身份證復(fù)印件、社會保險繳納證明。（六）附件九：申請承裝類許可證的單位按照申請表第八項“預(yù)算、質(zhì)檢人員和安裝工長表”的填寫順序提供各人員的崗位證明文件復(fù)印件、身份證復(fù)印件、社會保險繳納

20、證明。（七）附件十：提供生產(chǎn)經(jīng)營場所使用證明材料復(fù)印件，其中，屬于自有房產(chǎn)的，提供產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件；屬于租賃房產(chǎn)的，提供租賃合同復(fù)印件、支付的租金發(fā)票復(fù)印件以及出租方的房屋所有權(quán)證明材料。（八）附件十二：申請一級至三級各類許可證的單位按照申請表第十項“規(guī)定年限內(nèi)主要工程業(yè)績表”的填寫順序提供各工程的相關(guān)材料。其中，申請承裝類的，需提供各工程竣工驗收報告復(fù)印件、工程合同、最近3年最高年工程收入收款有效憑證及工程結(jié)算書；申請承修、承試類的，提供工程合同和工程相關(guān)收入收款憑證或證明。（九）附件十三：按照申請表第十一項“主要設(shè)備機具表自有設(shè)備”的填寫順序，提供自有設(shè)備的購置發(fā)票等所有權(quán)憑證復(fù)印件；按照申請表第十二項“主要設(shè)備機具表租賃設(shè)備”的填寫順序，提供租賃合同和租金發(fā)票復(fù)印件。（十）附件十五、十六：1.申請性質(zhì)是