高血壓、糖尿病患者管理與評(píng)估2017

1、瀏陽(yáng)市疾控中心 羅亮 高血壓、糖尿病患者管理與評(píng)估管理與評(píng)估妊娠糖尿病1.實(shí)行35歲人群首診病人測(cè)量血壓。2. 排除其他引起血壓升高的因素，非同日3次3.建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓。糖尿病診斷標(biāo)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)：仍采用：仍采用WHO1999年標(biāo)年標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)糖尿病管理口訣：61778111 3.建議高危人群每1年至少測(cè)量1次空腹血糖。1、有糖調(diào)節(jié)受損史;2、年齡 4 0歲; 3、超重或肥胖（ B M I 2 4 k g / m 2），或中心性肥胖（男性腰圍90cm，女性腰圍85cm）;4、靜坐生活方式。5、家族史（一級(jí)親屬中有2型糖尿病患者）;6、有巨大兒（出生體重4kg）生產(chǎn)史，妊娠糖尿病

2、史;7、高血壓（血壓140/90mmHg)，或正在接受降壓治療;8、血脂異常（HDL-C0.91mmol/L（35mg/dl）及TG2.22mmol/L（200mg/dl)，或正在接受調(diào)脂治療;9、心腦血管疾病患者;10、有一過(guò)類(lèi)固醇糖尿病病史者;11、多囊卵巢綜合征患者;12、長(zhǎng)期接受抗精神病和（或）抗抑郁癥藥物治療的患者。 1.隨訪(fǎng)：每個(gè)季度至少1次面對(duì)面隨訪(fǎng)。注意：任意2次隨訪(fǎng)間隔不應(yīng)超過(guò)3個(gè)月。2.體檢：每年1次，年度體檢可以視同1次面對(duì)面隨訪(fǎng)（但應(yīng)錄隨訪(fǎng)表，否則不算）。3.隨訪(fǎng)表設(shè)計(jì)的內(nèi)容按要求填寫(xiě)完整。 v 1、體重超重和肥胖；v 2、飲酒過(guò)量；v 3、膳食因素（高鹽飲食）；v 4

3、、年齡和性別；v 5、吸煙；v 6、地區(qū)差異；v 7、精神心理因素；v 8 、遺傳； 合理的膳食，減少食鹽的攝入減肥、控制體重戒煙、限酒適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉控制情緒激動(dòng)和精神緊張規(guī)律作息合理選擇非藥物治療堅(jiān)持服用降壓藥物 高血壓患者運(yùn)動(dòng)處方高血壓患者運(yùn)動(dòng)處方以健身為主要目的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：中小強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)類(lèi)型：有氧運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間：建議每天至少30分鐘運(yùn)動(dòng)頻率：每周3天以上運(yùn)動(dòng)前后應(yīng)有充分的準(zhǔn)備和結(jié)束活動(dòng)（至少5-10分鐘低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)）推薦運(yùn)動(dòng)方式：步行 每日鹽的攝入不超過(guò)6克膳食成分以谷類(lèi)為主低脂低膽固醇飲食：限制動(dòng)物性食物、油炸食物食用油以植物油為主保證新鮮蔬菜水果的攝入量最好不飲烈性酒保持饑飽適當(dāng) 與糖尿

4、病患者有血緣關(guān)系者；女性有妊娠期糖尿病史或生過(guò)巨大兒者；年齡大于45歲者：占糖尿病人群的80%；腦力工作負(fù)擔(dān)重及常年不參加體力勞動(dòng)者；肥胖人士：85%有肥胖史；高血壓、高血脂、冠心病和痛風(fēng)者；出生時(shí)為低體重兒。 小便頻密及尿量增多 容易口渴 容易疲倦 食量增大 體重下降 女性陰部容易受念珠菌感染，引致陰部瘙癢 視網(wǎng)膜血管病變，引致視力模糊 足部麻痹、刺痛或無(wú)力 傷口容易發(fā)炎，經(jīng)久不愈 加強(qiáng)健康教育:認(rèn)識(shí)糖尿病的危害,尤其是并發(fā)癥的嚴(yán)重性嬰幼兒時(shí)期要防止病毒感染(風(fēng)疹.腮腺炎.柯薩奇)控制體重(肥胖胰島素受體功能下降,胰島素不敏感)飲食低脂低糖加強(qiáng)運(yùn)動(dòng),調(diào)節(jié)情緒,防止應(yīng)急狀態(tài)學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)血糖藥物

5、治療控制總能量攝入。注意營(yíng)養(yǎng)均衡，多吃高纖維食物，例如蔬菜、水果、未經(jīng)精制的全麥面包、糙米等不要暴飲暴食，以免積聚過(guò)多熱量令身體肥胖限制糖、甜食、酒、鹽的攝入量減少高脂肪、高膽固醇食物在計(jì)劃實(shí)施運(yùn)動(dòng)之前，應(yīng)征求醫(yī)生的意見(jiàn)一般以適量、全身、節(jié)奏性的項(xiàng)目為好，如散步、快走、慢跑、騎自行車(chē)、太極拳等運(yùn)動(dòng)時(shí)注意足部保護(hù)，鞋襪舒適避免一個(gè)人單獨(dú)運(yùn)動(dòng)注意低血糖的預(yù)兆：虛弱無(wú)力、出汗、顫抖、心悸、頭痛、頭暈、精神不集中等，口袋中備好糖塊 糖尿病患者運(yùn)動(dòng)處方糖尿病患者運(yùn)動(dòng)處方運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 有氧運(yùn)動(dòng)有氧運(yùn)動(dòng) 中小強(qiáng)度，中小強(qiáng)度，4-7 Kcal/min4-7 Kcal/min； 運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率:

6、40-70%: 40-70%最大心率；最大心率； 自我感覺(jué)：有一點(diǎn)累、稍累自我感覺(jué)：有一點(diǎn)累、稍累力量運(yùn)動(dòng)力量運(yùn)動(dòng)（阻力訓(xùn)練）（阻力訓(xùn)練） 一次最大阻力的一次最大阻力的40-5040-50糖尿病患者運(yùn)動(dòng)處方糖尿病患者運(yùn)動(dòng)處方-運(yùn)動(dòng)類(lèi)型運(yùn)動(dòng)類(lèi)型 有氧耐力運(yùn)動(dòng)：防治糖尿病最有效的運(yùn)動(dòng)有氧耐力運(yùn)動(dòng)：防治糖尿病最有效的運(yùn)動(dòng)，如走路、，如走路、騎車(chē)、慢跑、做操、游泳、跳舞（慢速）、爬山、乒乓球、騎車(chē)、慢跑、做操、游泳、跳舞（慢速）、爬山、乒乓球、羽毛球等。羽毛球等。適當(dāng)?shù)募∪饬α窟\(yùn)動(dòng)適當(dāng)?shù)募∪饬α窟\(yùn)動(dòng)：針對(duì)不同的肌肉：針對(duì)不同的肌肉 老年人：步行、慢跑、太極拳等老年人：步行、慢跑、太極拳等 肥胖者：自行

7、車(chē)、游泳，避免承重運(yùn)動(dòng)肥胖者：自行車(chē)、游泳，避免承重運(yùn)動(dòng) 體力好者：配合肌力練習(xí)體力好者：配合肌力練習(xí)糖尿病患者運(yùn)動(dòng)處方糖尿病患者運(yùn)動(dòng)處方運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間 1 1型糖尿病：型糖尿?。?5-3015-30分鐘分鐘/ /天天 2 2型糖尿病：型糖尿?。?0-60-12030-60-120分鐘分鐘/ /天天 阻力訓(xùn)練：阻力訓(xùn)練：10101515次重復(fù)次重復(fù)運(yùn)動(dòng)頻率運(yùn)動(dòng)頻率 每周每周 5-7 5-7 天天 阻力訓(xùn)練：每周阻力訓(xùn)練：每周 2-3 2-3 天天糖尿病患者運(yùn)動(dòng)處方糖尿病患者運(yùn)動(dòng)處方合適運(yùn)動(dòng)量的主要標(biāo)志：合適運(yùn)動(dòng)量的主要標(biāo)志：運(yùn)動(dòng)時(shí)稍出汗，輕度呼吸加快但不影響談話(huà)早晨起床時(shí)無(wú)不適感無(wú)持

8、續(xù)的疲勞感和其他癥狀 減少久坐時(shí)間，每小時(shí)起來(lái)動(dòng)一動(dòng)。糖尿病患者運(yùn)動(dòng)處方如何運(yùn)動(dòng)才安全？遵守自己的步調(diào)，循序漸進(jìn)不做激烈的運(yùn)動(dòng)定時(shí)定量：飯后1小時(shí)較好，忌運(yùn)動(dòng)量忽高忽低按時(shí)測(cè)量尿糖或血糖：運(yùn)動(dòng)前后各1次，運(yùn)動(dòng)后尿糖陰性，血糖穩(wěn)定隨身攜帶糖果等，避免低血糖發(fā)生炎熱或酷寒氣候要避免運(yùn)動(dòng)水分的補(bǔ)給要充足身體不適要休息糖尿病患者運(yùn)動(dòng)處方糖尿病患者運(yùn)動(dòng)處方不宜運(yùn)動(dòng)的糖尿病患者：不宜運(yùn)動(dòng)的糖尿病患者：病情控制不佳、血糖過(guò)高、血糖波動(dòng)大有急性并發(fā)癥如急性感染、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等有慢性并發(fā)癥如心、腎功能衰竭、嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變、植物神經(jīng)病變、下肢循環(huán)不良、嚴(yán)重高血壓等運(yùn)動(dòng)時(shí)會(huì)有胸痛、悶氣、氣喘等現(xiàn)象不宜做運(yùn)

9、動(dòng)。1、控制滿(mǎn)意者（即收縮壓140且舒張壓90mmHg；空腹血糖7.0mmol/L），3個(gè)月隨訪(fǎng)一次（每每2 2次隨訪(fǎng)之間間隔不大于次隨訪(fǎng)之間間隔不大于3 3個(gè)月個(gè)月 ）。2、第一次控制不滿(mǎn)意，則結(jié)合服藥規(guī)律性，進(jìn)行用藥指導(dǎo)（增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降壓藥物 ），2周內(nèi)隨訪(fǎng)控制情況。3、對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。4、每次隨訪(fǎng)均應(yīng)開(kāi)展健康教育， 與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪(fǎng)時(shí)評(píng)估進(jìn)展。 關(guān)于做好2015年國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)201567

10、號(hào)）規(guī)定：對(duì)血壓、血糖不穩(wěn)定的患者增加2次隨訪(fǎng)。如何理解?對(duì)血壓、血糖不穩(wěn)定的患者增加對(duì)血壓、血糖不穩(wěn)定的患者增加2 2次隨訪(fǎng)。如何理解次隨訪(fǎng)。如何理解? ?對(duì)于隨訪(fǎng)中出現(xiàn)血壓/血糖控制不滿(mǎn)意的。連續(xù)控制不滿(mǎn)意：連續(xù)控制不滿(mǎn)意：第一次控制不滿(mǎn)意，2周內(nèi)隨訪(fǎng)，連續(xù)控制不滿(mǎn)意，建議轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診后2周內(nèi)隨訪(fǎng)，之后還是不滿(mǎn)意，可以按季度3個(gè)月隨訪(fǎng)1次即可；間斷控制不滿(mǎn)意間斷控制不滿(mǎn)意：對(duì)于間斷出現(xiàn)控制不滿(mǎn)意的患者，在年度內(nèi)最早出現(xiàn)的前兩次控制不滿(mǎn)意后各增加1次2周隨訪(fǎng)即可。不管是哪種情況的控制不滿(mǎn)意，一年至少完成6次，可以多不可以少。如果患者不愿意服藥或調(diào)（改）藥物無(wú)效、不尊轉(zhuǎn)診建議時(shí)，年內(nèi)后續(xù)隨訪(fǎng)頻次

11、可按3個(gè)月隨訪(fǎng)一次進(jìn)行)。對(duì)高血壓、糖尿病危急情況轉(zhuǎn)診，不在此之列。對(duì)高血壓、糖尿病危急情況轉(zhuǎn)診，不在此之列。1.規(guī)律服用藥物23個(gè)月效果不滿(mǎn)意 2.血壓控制平穩(wěn)的患者再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制 3.血壓波動(dòng)很大，臨床處理困難者 4.出現(xiàn)急性并發(fā)癥 5.新的嚴(yán)重的臨床情況或靶器官損害 6.重度高血壓的患者 7.服藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng) 8.高血壓危象，應(yīng)就近緊急處理后盡快轉(zhuǎn)診 9.妊娠或哺乳期有高血壓的婦女 10.其他難以處理的情況。 1、頻次：每年開(kāi)展一次。2、項(xiàng)目：65歲以上高血壓、糖尿病患者按老年人體檢項(xiàng)目執(zhí)行。 對(duì)65歲以下患者，由于規(guī)范對(duì)是否要做相關(guān)輔助檢查沒(méi)有明確規(guī)定，所

12、以在考核時(shí)暫時(shí)沒(méi)有涉及輔助檢查情況。（1）高血壓篩查流程圖）高血壓篩查流程圖（2）高血壓患者隨訪(fǎng)流程圖）高血壓患者隨訪(fǎng)流程圖高血壓（糖尿?。┗颊呓】倒芾砺?年內(nèi)已管理高血壓（糖尿?。┤藬?shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓（糖尿病）患者總?cè)藬?shù)100 該指標(biāo)反應(yīng)的是高血壓（糖尿?。┗颊吖芾淼臄?shù)量。公式中分母的數(shù)據(jù)以國(guó)家平均患病率推算。目前高血壓、糖尿病的成人患病率按18.8%、9.7%計(jì)算。即：轄區(qū)高血壓（糖尿?。┗颊呖?cè)藬?shù)=轄區(qū)18歲以上成人數(shù)X18.8%（9.7%）。 18歲以上成人數(shù)則按常住人口的80%估算，即：轄區(qū)18歲以上成人數(shù)=轄區(qū)常住人口數(shù)*80%。 2017年：高血壓40%；糖尿病35%公式中分子

13、指年內(nèi)至少有1次隨訪(fǎng)的高血壓（糖尿?。┗颊邤?shù)。高血壓（糖尿?。┗颊咭?guī)范管理率高血壓（糖尿病）患者規(guī)范管理率按照要求管理的人數(shù)/年內(nèi)管理患者總?cè)藬?shù)*100%由于基本公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)功能不完善，以及不能辨別系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)是否真實(shí)。實(shí)際考核過(guò)程中，采取抽查的方式計(jì)算規(guī)范管理率。即：高血壓（糖尿?。┗颊咭?guī)范管理率高血壓（糖尿?。┗颊咭?guī)范管理率抽查的規(guī)范管理的患者數(shù)/抽查的真實(shí)的患者總數(shù)*100%2017年：高血壓、糖尿病均為60%該指標(biāo)反應(yīng)高血壓（糖尿?。┗颊吖芾淼恼鎸?shí)性和質(zhì)量。在管患者血壓（血糖）控制率在管患者血壓（血糖）控制率最近一次隨訪(fǎng)血壓（血糖）達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的患者人數(shù)*100%由于基本公

14、共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)功能不完善，以及不能辨別系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)是否真實(shí)。實(shí)際考核過(guò)程中，采取抽查的方式計(jì)算控制率。即：在管患者血壓（血糖）控制率在管患者血壓（血糖）控制率抽查的最近一次隨訪(fǎng)血壓（血糖）達(dá)標(biāo)人數(shù)/抽查的真實(shí)的患者總數(shù)*100%2017年：高血壓45%；糖尿病40%1、管理率不達(dá)標(biāo)（即任務(wù)數(shù)不達(dá)標(biāo)）；2、失訪(fǎng)電話(huà)號(hào)碼錯(cuò)誤、空號(hào)、無(wú)聯(lián)系方式；3、不真實(shí)服務(wù)對(duì)象否認(rèn)接受了相關(guān)服務(wù)或與服務(wù)記錄不相符；4、不規(guī)范隨訪(fǎng)：未隨訪(fǎng)、次數(shù)不夠（主要是控制不滿(mǎn)意的患者未2周再次隨訪(fǎng)或轉(zhuǎn)診）、隨訪(fǎng)信息不全、不真實(shí)體檢：未體檢、體檢項(xiàng)目不全、記錄不規(guī)范、不真實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范中解釋現(xiàn)存主要健康問(wèn)題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病。可以多選。因此對(duì)于慢病患者，這