腹腔鏡胰腺手術(shù)的現(xiàn)狀與進(jìn)展

1、腹腔鏡胰腺手術(shù)的現(xiàn)狀與進(jìn)展中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版)2010年6月第4卷第3期ChinArchGenSurg(ElectronicEdition),June201oI,0l,腹腔鏡胰腺手術(shù)的現(xiàn)狀與進(jìn)展嚴(yán)加贅牟一平自1987年成功進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)以來(lái),腹腔鏡手術(shù)以其切口小,視野清,患者創(chuàng)傷輕,術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),被廣泛推廣應(yīng)用,脾臟,胃腸等手術(shù)均得以在腹腔鏡下完成,其禁區(qū)正日益縮小.胰腺處于腹膜后,鄰近下腔靜脈和腹主動(dòng)脈等大血管,接受腹腔干動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈的豐富血液供應(yīng),內(nèi)有門(mén)靜脈和脾靜脈,手術(shù)難度極高.而一旦術(shù)后發(fā)生胰瘺,后果極其嚴(yán)重,因此,腹腔鏡胰腺手術(shù)存在很高的難度和風(fēng)險(xiǎn).近年來(lái),隨

2、著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)及器械的不斷完善,腹腔鏡胰腺手術(shù)得以發(fā)展.目前腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)可用于胰腺腫物剜除,遠(yuǎn)端胰腺切除(保留或不保留脾臟)5J,重癥胰腺炎壞死胰腺組織清除【,胰腺假性囊腫引塒,晚期胰腺癌的姑息治療(膽囊空腸吻合,胃空腸吻合),胰腺空腸吻合以及腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)【9-25等.我們就腹腔鏡胰腺手術(shù)的現(xiàn)狀與進(jìn)展作一綜述.一,腹腔鏡胰腺腫物剜除術(shù)腹腔鏡胰腺腫物剜除術(shù)是腹腔鏡胰腺手術(shù)中開(kāi)展較早,技術(shù)上相對(duì)簡(jiǎn)易的一類手術(shù),其適應(yīng)證為:位于胰腺表面,遠(yuǎn)離胰管及重要血管,直徑小于2cm的胰腺良性腫瘤.自1996年Ganger首次報(bào)道腹腔鏡胰島素瘤切除術(shù)來(lái),腹腔鏡胰腺腫物剜除術(shù)已被廣泛應(yīng)用于胰腺良性

3、腫瘤尤其是胰腺內(nèi)分泌腫瘤的治療.2004年Ahwad及Edwin分別報(bào)道了17例及24例腹腔鏡胰腺腫物剜除術(shù),胰漏發(fā)生率分別為18%,4.2%.2007年Isla等【報(bào)道了21例腹腔鏡單發(fā)胰島素瘤切除術(shù),其中病灶位于胰頭5例,胰體9例,胰尾7例;1例因胰腺炎造成的致密粘連而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,術(shù)后3例出現(xiàn)胰漏;作者特別強(qiáng)調(diào)術(shù)中應(yīng)用腹腔鏡超聲對(duì)于病灶定位及確定其與血管關(guān)系有重要作用.Gumbs等2】回顧性分析該中心1992年至2006年3l例胰腺腫物剜除術(shù)(開(kāi)腹手術(shù)13例,腹腔鏡手術(shù)l8例)治療胰腺內(nèi)分泌腫瘤的臨床數(shù)據(jù),兩者在手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率,5年生存率上無(wú)明顯差異,但腹腔鏡手術(shù)組手術(shù)時(shí)間明顯短于開(kāi)腹組.

4、我們行腹腔鏡胰腺腫物剜除術(shù)的體會(huì)是:嚴(yán)格把握手術(shù)指DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0793.2010.03.023作者單位:310016杭州,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院浙江大學(xué)微創(chuàng)外科研究所?講座與綜述?征;術(shù)中仔細(xì)分離,避免胰管,血管損傷;分離中如遇管道結(jié)構(gòu)應(yīng)予夾閉;縫閉處理剜除后胰腺斷面;術(shù)中常規(guī)使用腹腔鏡超聲,輔助病灶定位.二,腹腔鏡胰體尾切除術(shù)腹腔鏡胰體尾切除術(shù)是目前報(bào)道最多,最為"熱門(mén)"的一類腹腔鏡胰腺手術(shù),分保脾和聯(lián)合脾臟切除兩種術(shù)式.其適應(yīng)證有:胰腺體尾部的良性占位性病變和病變局限于胰腺實(shí)質(zhì)的低度惡性腫瘤.Cuschieri于1996

5、年首次報(bào)道了腹腔鏡胰體尾部聯(lián)合脾臟切除.Patterson等【5J于2001年報(bào)道了19例腹腔鏡胰體尾切除術(shù),其中1例為手助式,i例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹;平均手術(shù)時(shí)間為268min,術(shù)后3例出現(xiàn)胰漏.Laxa等63于2008年報(bào)道了32例腹腔鏡胰體尾部切除術(shù),其中7例為手助式,保留脾臟6例,2例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹;3z均手術(shù)時(shí)間238min,術(shù)后平均住院時(shí)間5d;術(shù)后6例出現(xiàn)胰漏,均經(jīng)保守治療后痊愈.早期腹腔鏡胰體尾切除術(shù)報(bào)道多為聯(lián)合脾臟切除方式,其原因在=f:傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為胰體尾及脾臟是一個(gè)解剖單位,通常一并切除;保脾腹腔鏡胰體尾切除術(shù)技術(shù)難度增加.但是僅因解剖關(guān)系受累及技術(shù)關(guān)系而切除脾臟無(wú)疑是令人遺憾的,隨著對(duì)脾

6、臟抗感染及免疫功能認(rèn)識(shí)的不斷深人,許多外科醫(yī)生開(kāi)始主張保留脾臟避免"無(wú)辜性脾切除".我們認(rèn)為,對(duì)于適合的胰體尾部良陛病變,在脾臟本身沒(méi)有病變的情況下,保留脾臟的腹腔鏡胰體尾切除無(wú)疑是適宜的選擇U-s.保脾胰體尾切除術(shù)的關(guān)鍵在于保留脾臟血供,可分為Kimura法261和Warshaw法271兩種方式:前者完整保留脾動(dòng),靜脈,操作復(fù)雜,術(shù)中出血等并發(fā)癥較高;后者離斷脾動(dòng),靜脈,僅靠胃短血管提供脾臟血供,操作簡(jiǎn)單,但術(shù)后脾梗死的發(fā)生率較高.我們認(rèn)為,胃短血管個(gè)體差異較大,脾臟完全依靠胃短血管供血必然帶來(lái)許多不確定因素,而一旦術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重脾梗死,保守治療效果欠佳,往往需要再次手術(shù)切

7、除.因此,對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡胰體尾切除手術(shù)術(shù)者,保留脾血管的腹腔鏡保脾胰體尾切除術(shù)應(yīng)是適宜的選擇.腹腔鏡保脾胰腺體尾手術(shù)中血管的處理,尤其是脾動(dòng),靜脈的游離是關(guān)鍵及難點(diǎn)所在,應(yīng)注意:操作必須輕柔.由于鏡下操作缺乏直接手感,動(dòng)作力度±董墮!型堂皇2010年6月第4卷第3期ChinArchGenSurg(ElectronicEdition),June2010,Vol4,No.3因杠桿作用放大致組織過(guò)度牽拉,血管破裂出血,故動(dòng)作需輕柔,必要時(shí)置人小紗布輕推.預(yù)先顯露血管.可在血管破裂大出血時(shí)控制大血管減少出血量.冷靜處理出血.脾動(dòng),靜脈出血,如明確有出血點(diǎn),先用分離鉗控制出血點(diǎn),吸引器顯露

8、后用鈦夾暫時(shí)夾閉,然后在明視下用5-0Prolene線縫合血管破口,再移除鈦夾.如出血點(diǎn)不明確的少量出血,可先紗布?jí)浩?待移除腫物后再仔細(xì)尋找出血點(diǎn);對(duì)出血量大,出血點(diǎn)無(wú)法顯露控制的情況,或血管嚴(yán)重破裂,應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹.手術(shù)團(tuán)隊(duì)配合.高精度的腔鏡操作需要主刀與助手的默契配合,在發(fā)生出血時(shí)嫻熟配合可及時(shí)準(zhǔn)確地暴露出血點(diǎn),為控制出血贏得寶貴時(shí)間0.近來(lái)關(guān)于腹腔鏡胰體尾切除術(shù)與開(kāi)腹胰體尾切除術(shù)的回顧性對(duì)照研究報(bào)道逐漸增多.Finan等Il1回顧性分析了142例胰體尾切除術(shù),其中腹腔鏡手術(shù)組44例,開(kāi)腹手術(shù)組98例.腹腔鏡手術(shù)組手術(shù)時(shí)間(156mins200min,P<O.O1)及術(shù)后住

9、院時(shí)間(5.9d58.6d,P<O.O1)明顯縮短,出血量(157mls719ml,P<0.01)減少;兩組術(shù)后胰漏發(fā)生率無(wú)明顯差異(18%s19%,P=0.97).Baker等回顧性分析111例胰體尾切除術(shù),其中腹腔鏡手術(shù)組26例,開(kāi)腹手術(shù)85組,結(jié)果顯示兩者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率無(wú)顯著差異,腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更短,但在淋巴結(jié)清掃范圍上小于開(kāi)腹手術(shù)組.目前隨著泌尿外科腹膜后腹腔鏡的成功開(kāi)展,一些普通外科醫(yī)生在腹膜后腹腔鏡胰腺外科方面進(jìn)行了初步的探索,如腹膜后腹腔鏡急性胰腺炎感染壞死組織清除術(shù)的成功運(yùn)用.2004年Takada等附首次報(bào)道了腹膜后腹腔鏡保脾遠(yuǎn)

10、端胰腺切除術(shù)的豬的實(shí)驗(yàn)研究,但臨床上腹膜后腹腔鏡胰體尾切除術(shù)的可行性仍有待進(jìn)一步研究.三,腹腔鏡胰腺假性囊腫引流術(shù)胰腺假性囊腫的傳統(tǒng)治療方法是手術(shù)引流.外引流操作簡(jiǎn)單,引流通暢,但當(dāng)胰管與囊腫相通時(shí),會(huì)形成經(jīng)久不愈的胰腺皮膚瘺;內(nèi)引流包括囊腫胃吻合和囊腫空腸吻合,操作復(fù)雜,易發(fā)生胰漏等并發(fā)癥.我們對(duì)胰腺假性囊腫患者行腹腔鏡下序貫式外,內(nèi)引流術(shù):腹腔鏡下顯露囊腫,切開(kāi)囊壁,吸盡囊液,徹底清除壞死胰腺組織;腹腔鏡探查囊壁排除腫瘤性病變后,將解剖鉗經(jīng)胃后壁,胃腔,胃前壁穿出,導(dǎo)入一根粗引流管,放置于囊腫腔內(nèi),再經(jīng)腹壁引出體外.我們認(rèn)為該方法安全可行,不僅能清除囊腔內(nèi)壞死組織,引流效果佳,還能探查囊壁

11、結(jié)構(gòu),避免胰腺囊性腫瘤漏診;同時(shí)具有視野清,創(chuàng)傷小,恢復(fù)快等微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)【l8】.四,腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)腹腔鏡胰腺手術(shù)中難度最大的無(wú)疑是腹腔鏡下胰十二指腸胰切除術(shù),原因在于不僅切除過(guò)程困難,還要進(jìn)行復(fù)雜的消化道重建.Gagner等【91于1992年首先在腹腔鏡下對(duì)1例慢性胰腺炎患者成功實(shí)施了保留幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù),該例患者術(shù)后出現(xiàn)胃排空障礙,沒(méi)有其他嚴(yán)重并發(fā)癥,是腹腔鏡胰腺外科史的重要里程碑.但手術(shù)耗時(shí)10h以上,術(shù)后患者住院時(shí)間長(zhǎng)達(dá)30d.之后,腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)在爭(zhēng)議聲中發(fā)展,根據(jù)手術(shù)操作方式不同包括完全腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù),腹腔鏡輔助胰十二指腸切除術(shù)(腹腔鏡下完成切除,

12、小切口下行吻合重建),手助式腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(使用帶袖輔助裝置,Handport技術(shù)).Staudacher等于2005年報(bào)道了4例腹腔鏡輔助下胰十二指腸切除,平均出血量325ml,平均手術(shù)時(shí)間416min,平均住院時(shí)間12d,術(shù)后沒(méi)有并發(fā)癥發(fā)生.Dulucq等于2005年報(bào)道了11例腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù),其中6例完全在腹腔鏡下完成了胰十二指腸切除和消化道重建(包括胰腺空腸的端端吻合),4例患者在腹腔鏡下實(shí)施切除但經(jīng)腹正中小切口完成消化道重建,1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹.6例完全腹腔鏡下胰十二指腸切除的平均失血量75(50150)ml,平均手術(shù)時(shí)間4.8(4.56)h,平均住院Et13.4(921

13、)d.術(shù)后并發(fā)癥有腹腔內(nèi)出血1例,小腸梗阻1例,1例術(shù)后因心臟病發(fā)作而導(dǎo)致圍術(shù)期死亡.Palanivelu等于2007年報(bào)道了一組35例腹腔鏡胰十二指腸切除病例,均在腹腔鏡下完成胰十二指腸切除和消化道重建,其中25例患者采用胰腸吻合,10例患者采用胰胃吻合.全組平均手術(shù)時(shí)間6.6(5.511)h,平均出血量295(85600)ml,平均住院日9.2d.術(shù)后并發(fā)癥包括胃排空障礙3例,膽瘺2例,胰瘺,腹腔內(nèi)出血,腹腔膿腫,呼吸窘迫綜合征各1例.盧榜裕等吁2002年報(bào)道了腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù),并于2007年報(bào)道了一組13例經(jīng)驗(yàn),全部腹腔鏡下完成手術(shù),其中3例在腔鏡下用直線切割吻合器完成胃腸吻合,余

14、10例采用經(jīng)上腹取標(biāo)本的小切口(長(zhǎng)約35cm)體外行胃腸吻合.少數(shù)外科醫(yī)生的成功經(jīng)驗(yàn)證明了腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)技術(shù)上的可行性,但也正是手術(shù)本身的技術(shù)難度及高風(fēng)險(xiǎn)陛使其備受爭(zhēng)議.目前,傳統(tǒng)的開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)已比較成熟,其病死率和并發(fā)癥發(fā)生率都有顯著的降低,在一些有經(jīng)驗(yàn)的外科中心甚至能達(dá)到接近零病死率.而從目前有限經(jīng)驗(yàn)來(lái)看,腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)并沒(méi)有在縮短住院時(shí)間和減少費(fèi)用上顯現(xiàn)出優(yōu)越性,相反這種手術(shù)所中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版)2010年6B第4卷第3期ChinArchGenSarg_(ElectronicEditon),june2010111.需要的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥卻要多于傳統(tǒng)手術(shù)

15、方法.因此腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)目前仍處于探索階段,有待完善.近十年來(lái),腹腔鏡胰腺外科飛速發(fā)展,腹腔鏡手術(shù)開(kāi)始應(yīng)用于胰腺外科的各個(gè)方面.腹腔鏡胰腺腫物剜除術(shù),腹腔鏡胰體尾切除術(shù)業(yè)已成為部分胰腺腫瘤治療的首選術(shù)式,大量臨床報(bào)道驗(yàn)證了其安全可行性及臨床療效,但仍缺乏大宗病例的前瞻l(fā)生,隨機(jī),對(duì)照研究.與此同時(shí),我們也應(yīng)認(rèn)識(shí)到腹腔鏡胰腺手術(shù)難度大,風(fēng)險(xiǎn)高,學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng),腹腔鏡胰腺手術(shù)在一些方面仍處于探索階段,如腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù),而隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)及器械的進(jìn)一步發(fā)展,腹腔鏡胰腺手術(shù)將走向成熟.參考文獻(xiàn)1IdaA,ArbuckleJD,KekisPB,eta1.Laparoseopiemanage

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