ICSLABA減少COPD合并癥風(fēng)險

1、ICS/LABA減少COPD合并癥風(fēng)險2012 GSK慢阻肺學(xué)院版權(quán)所有主要內(nèi)容 COPD常見合并癥及處理原則 關(guān)注COPD合并癥的意義 ICS/LABA減少COPD合并癥發(fā)生風(fēng)險2012 GSK慢阻肺學(xué)院版權(quán)所有主要內(nèi)容 COPD常見合并癥及處理原則 關(guān)注COPD合并癥的意義 ICS/LABA減少COPD合并癥發(fā)生風(fēng)險2012 GSK慢阻肺學(xué)院版權(quán)所有COPD常見合并癥常見合并癥 COPD常與其他疾病（合并癥）共存，這些疾病對預(yù)后有明顯的影響。心血管疾病骨骼肌功能障礙代謝綜合征骨質(zhì)疏松抑郁肺癌 有些合并癥獨立于COPD，有些則與COPD密切相關(guān)，擁有相同的危險因素，或一方增加了另一方的風(fēng)險。

2、這可能與COPD的全身性炎癥特征相關(guān)。GOLD 2011 P482012 GSK慢阻肺學(xué)院版權(quán)所有未知7%心血管疾病27%癌癥21%其他10%肺部疾病35%Calverley PMA et al New Eng J Med 2007; 356: 775-789TORCH：合并癥是合并癥是COPD的常見死因的常見死因2012 GSK慢阻肺學(xué)院版權(quán)所有COPD患者各項合并癥風(fēng)險增加患者各項合并癥風(fēng)險增加心絞痛呼吸道感染骨折白內(nèi)障心肌梗塞骨質(zhì)疏松皮損青光眼D.D. Sin et al.Eur Respir J 2006; 28: 124512572012 GSK慢阻肺學(xué)院版權(quán)所有5 5年死亡率年死亡

3、率該研究來自于對該研究來自于對社區(qū)人群動脈粥樣硬化發(fā)病風(fēng)險研究社區(qū)人群動脈粥樣硬化發(fā)病風(fēng)險研究 (ARIC)和和 心血管健康研究心血管健康研究 (CHS)中基線時年齡中基線時年齡45歲的歲的20,296例個體的分析例個體的分析肺功能嚴(yán)重程度及合并癥數(shù)目與肺功能嚴(yán)重程度及合并癥數(shù)目與COPDCOPD患者患者死亡風(fēng)險密切相關(guān)死亡風(fēng)險密切相關(guān)Eur Respir J. 2008 Oct;32(4):962-9. 無合并癥無合并癥1 1項合并癥項合并癥2 2項合并癥項合并癥3 3項合并癥項合并癥合并癥：糖尿病、心血管疾病、高血壓2012 GSK慢阻肺學(xué)院版權(quán)所有P0.05P0.05Maclay JD,

4、 et al .Am J Respir Crit Care Med2009;180:513-20.COPD患者動脈粥樣硬化程度較對照組患者動脈粥樣硬化程度較對照組明顯增加明顯增加2012 GSK慢阻肺學(xué)院版權(quán)所有COPD患者心血管疾病發(fā)病率高患者心血管疾病發(fā)病率高與非與非COPD患者相比，患者相比，COPD患者各項心血管疾病的發(fā)病率高患者各項心血管疾病的發(fā)病率高Suellen M, et al. Ann. Epidemiol. 2006，16: 63-70 2012 GSK慢阻肺學(xué)院版權(quán)所有COPD患者因心血管疾病而導(dǎo)致住患者因心血管疾病而導(dǎo)致住院死亡風(fēng)險增高院死亡風(fēng)險增高與非與非COPD患者

5、相比，患者相比，COPD患者因心血管急性住院死亡風(fēng)險增高患者因心血管急性住院死亡風(fēng)險增高Suellen M, et al. Ann. Epidemiol. 2006，16: 63-70 2012 GSK慢阻肺學(xué)院版權(quán)所有COPD與肺癌的關(guān)系與肺癌的關(guān)系 COPD是肺癌發(fā)生的一個獨立危險因素是肺癌發(fā)生的一個獨立危險因素 中重度阻塞性肺病是發(fā)生肺癌的有效預(yù)測因子中重度阻塞性肺病是發(fā)生肺癌的有效預(yù)測因子 肺癌作為肺癌作為COPD的常見合并癥也是引起的常見合并癥也是引起COPD患者死亡的患者死亡的主要原因之一主要原因之一 有證據(jù)顯示慢性炎癥可能在肺癌的發(fā)病機制中有著重要的有證據(jù)顯示慢性炎癥可能在肺癌的

6、發(fā)病機制中有著重要的促進(jìn)作用促進(jìn)作用David. Et al. Arch Intern Med. 2003;163: 1475-1480Rodrigue Roisin R. Et al. Proc Am Thorax Soc 2008;5;461-672012 GSK慢阻肺學(xué)院版權(quán)所有COPD患者肺癌發(fā)病率高患者肺癌發(fā)病率高D.D. Sin et al.Eur Respir J 2006; 28: 124512572012 GSK慢阻肺學(xué)院版權(quán)所有COPD合并癥處理原則 合并癥存在嚴(yán)重影響COPD疾病進(jìn)展，需要積極治療 各種合并癥均應(yīng)按照各自常規(guī)指南進(jìn)行治療，目前無依據(jù)表明合并COPD 時需要

7、改變各種合并癥的治療方案 2012 GSK慢阻肺學(xué)院版權(quán)所有COPD合并心血管疾病處理原則心血管疾病 ：心血管疾?。–VD）是COPD的主要合并癥，是與COPD共存的最為常見和最為重要的疾病。CVD常見四種類型：缺血性心臟病、心力衰竭、心房顫動和高血壓。 （1）缺血性心臟?。↖HD）：COPD患者中IHD發(fā)病率增加，但COPD患者發(fā)生心肌損傷容易被忽略，因而IHD 在COPD患者中常常診斷不足。 COPD患者合并IHD治療：應(yīng)該按照IHD指南進(jìn)行治療。COPD合并IHD的治療與單純的IHD 并無不同。無論是治療心絞痛或其后的 心肌梗死，對相當(dāng)多合并IHD 的患者推薦應(yīng)用阻斷劑。選擇性1阻斷劑治

8、療是安全的，但是相關(guān)的研究相對較少。如果1阻斷劑有應(yīng)用指征， 其有益的一面高于治療帶來的潛在風(fēng)險，即使重癥COPD患者也如此。 IHD患者的COPD治療：按COPD常規(guī)治療進(jìn)行，目前無證據(jù)表明在患有IHD時COPD的治療需要改變。在合并存在不穩(wěn)定心絞痛時，應(yīng)該避免使用高劑量的2激動劑。 （2）心力衰竭（HF）：HF也是COPD常見的一種合并癥。大約30%穩(wěn)定期的COPD患者合并一定程度的HF，HF的惡化需要與AECOPD進(jìn)行鑒別診斷。此外，大約 30%的HF患者臨床上合并COPD。合并COPD常常是急性HF患者住院的原因。HF、COPD和哮喘是呼吸困難的常見原因，經(jīng)常被混淆。 臨床上處理這些合

9、并癥時需要格外小心。 COPD患者合并HF治療：HF應(yīng)該按照常規(guī)HF的指南進(jìn)行治療，現(xiàn)無證據(jù) 表明合并COPD 時需要改變HF的治 療。選擇性1阻斷劑治療顯著改善HF的生存率，然而合并COPD卻成為患者不能獲得充分治療的最 為常見的原因。但是，心力衰竭 患者如果合并COPD，其治療應(yīng)該與治療HF相似，選擇性 1 阻斷劑治療是安全的。研究表明，在應(yīng) 用比索洛爾（bisoprolol ）治 療COPD患者合并HF 時，F(xiàn)EV1有一定程度的降低，但未出現(xiàn)癥狀和生命質(zhì)量的惡化。選擇性 1阻斷劑優(yōu)于非選擇性 阻斷劑。選擇性 1 阻斷劑治療HF 的臨床優(yōu)越性明顯高于治療帶來的潛在風(fēng)險，即使在重癥 COPD

10、患者中也是如此。 HF患者的COPD治療：COPD應(yīng)該按常規(guī)進(jìn)行治療，目前無直接的證據(jù)表明合并HF 時COPD 的治療需要調(diào)整 。研究也發(fā)現(xiàn)，HF 患者吸入2 激動劑治療增加了死亡和住院的風(fēng)險，提示重癥HF患者在進(jìn)行COPD治療時需要密切隨診。 2012 GSK慢阻肺學(xué)院版權(quán)所有COPD合并心血管疾病處理原則 （3）心房顫動（AF）：AF是一種最為常見的心律失常，COPD患者中AF的發(fā)生率增加。COPD 合并AF對于臨床醫(yī)師而言是一個難題。由于疾病的共同存在，造成明顯的呼吸困難和活動能力下降。 COPD患者合并AF的治療：AF應(yīng)該按照常規(guī)AF的指南進(jìn)行治療，現(xiàn)無證據(jù) 表明合并COPD 時AF的

11、治療需要改變。如果應(yīng)用阻斷劑，則優(yōu)先應(yīng)用選擇性1阻斷劑（見前所述）。 AF患者的COPD 治療：COPD應(yīng)該按常規(guī)進(jìn)行治療，但目前在AF 患者中應(yīng)用治療COPD的藥物尚無充分的證據(jù)，因為在臨床研究中這些患者通常被排除在外。如果 應(yīng)用大劑量的2激動劑治療應(yīng)當(dāng)格外謹(jǐn)慎，因為可能導(dǎo)致難以控制心率。 （4）高血壓：在COPD患者中，高血壓是最為常見的合并癥，對疾病的進(jìn)展產(chǎn)生很大的影響。 COPD患者合并高血壓的治療：高血壓應(yīng)該按照高血壓指南進(jìn)行常規(guī)治療，現(xiàn)無證據(jù)表明合并COPD時高血壓的治療需要改變。在目前的高血壓指南中，選擇性阻斷劑的地位有所降低。如果COPD患者要應(yīng)用這類藥物，則應(yīng)該選擇選擇性1阻

12、斷劑。 高血壓患者的COPD治療：COPD應(yīng)該按常規(guī)進(jìn)行治療，目前無直接的證據(jù)表明存在高血壓時COPD 的治療需要調(diào)整。2012 GSK慢阻肺學(xué)院版權(quán)所有COPD合并骨質(zhì)疏松處理原則 骨質(zhì)疏松：骨質(zhì)疏松是COPD的主要合并癥，經(jīng)常被漏診，可伴有健康狀況惡化和疾病進(jìn)展。與其他COPD亞組相比，骨質(zhì)疏松更多見于肺氣腫患者。在體重指數(shù)下降和無脂體重降低的COPD患者中，骨質(zhì)疏松也較多見。COPD患者合并骨質(zhì)疏松時，應(yīng)按照骨質(zhì)疏松常規(guī)指南進(jìn)行治療。骨質(zhì)疏松的患者在患有COPD時，其穩(wěn)定期COPD的治療與常規(guī)治療一樣。研究表明，吸入曲安西龍（triamcinolone）可能導(dǎo)致骨質(zhì)丟失的增加，但另外的研

13、究發(fā)現(xiàn)，吸入布地奈德（budesonide）或者吸入氟替卡松（fluticasone） 則未出現(xiàn)類似情況。研究也發(fā)現(xiàn)了吸入糖皮質(zhì)激素和骨折之間的關(guān)系，然而，這些研究并未考慮到COPD的嚴(yán)重程度和急性加重以及藥物治療的影響。 全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療顯著增加骨質(zhì)疏松的風(fēng)險，應(yīng)該避免在AECOPD時反復(fù)使用糖皮質(zhì)激素治療。2012 GSK慢阻肺學(xué)院版權(quán)所有COPD合并焦慮和抑郁處理原則焦慮和抑郁也是COPD常見的合并癥，兩者常發(fā)生在年齡較輕、女性、吸煙、FEV1較低、咳嗽、SGRQ評分較高以及合并有心血管疾病的患者中。COPD患者合并焦 慮和抑郁的治療應(yīng)該按照常規(guī)指南進(jìn)行。同樣，焦慮和抑郁的患者如果

14、并發(fā)COPD時，也應(yīng)按照COPD的常規(guī)進(jìn)行治療。應(yīng)該重視肺康復(fù)對這類患者的潛在效應(yīng)，體育活動通常對抑郁有一定的療效。2012 GSK慢阻肺學(xué)院版權(quán)所有COPD合并肺癌處理原則 COPD患者常并發(fā)肺癌。在輕度COPD患者中，肺癌是患者死亡的最為常見的原因。COPD患者合并肺癌的治療應(yīng)該按照肺癌的指南進(jìn)行，但是由于COPD患者肺功能常常明顯降低，肺癌外科手術(shù)治療往往受到一定 限制。肺癌患者如果并發(fā)COPD，其治療也是與常規(guī)一樣，沒有證據(jù)表明合并肺癌后其治療需要改變。2012 GSK慢阻肺學(xué)院版權(quán)所有COPD合并感染處理原則 在COPD患者中常見重癥 感染，尤其是呼吸道感染。COPD患者合并感染時，

15、應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可以增加茶堿的血濃度。除此之外，合并COPD時的感染治療與感染性 疾病治療常規(guī)相同。但是，反復(fù)應(yīng)用抗生素治療可能有增加抗生素耐藥菌株的風(fēng)險，嚴(yán)重感染時需要反復(fù)作細(xì)菌培養(yǎng)。感染患者合并COPD時， COPD的治療不需要改變。但是，如果患者在吸入糖皮質(zhì)激素治療時反復(fù)發(fā)生肺炎，則建議停止吸入糖皮質(zhì)激素，以便觀察是否由吸入藥物引起 。2012 GSK慢阻肺學(xué)院版權(quán)所有COPD合并代謝綜合征和糖尿病處理原則 研究表明，COPD患者合并代謝綜合征和糖尿病較為常見，且糖尿病對疾病的進(jìn)展有一定影響。糖尿病應(yīng)該按常規(guī)指南進(jìn)行。但是，對于重癥COPD患者，不主張其體重指數(shù)低于21 kg/m2

16、。如果糖尿病患者患有COPD時，其COPD 的治療也無需改變。2012 GSK慢阻肺學(xué)院版權(quán)所有主要內(nèi)容 COPD常見合并癥及處理原則 關(guān)注COPD合并癥的意義 GOLD 2011首次在COPD定義中提及合并癥 GOLD 2011首次將合并癥納入COPD評估體系2012 GSK慢阻肺學(xué)院版權(quán)所有 COPD是一種可預(yù)防和治療的常見病 特征是持續(xù)性氣流受限，通常為進(jìn)行性 與氣道和肺內(nèi)對有害顆?；驓怏w的慢性炎癥反應(yīng)增強相關(guān) 急性加重及合并癥是導(dǎo)致患者總體嚴(yán)重度的因素GOLD 2011首次在COPD定義中提及合并癥2012 GSK慢阻肺學(xué)院版權(quán)所有Global strategy for the dia

17、gnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P13,14首次將合并癥納入COPD評估體系 癥狀評估：采用COPD評估測試（CAT）或改良MRC呼吸困難指數(shù)； 氣流受限程度：采用肺功能嚴(yán)重度分級，即占預(yù)計值80%、50%、30%為分級標(biāo)準(zhǔn)； 評估急性加重的風(fēng)險：采用急性加重病史和肺功能評估，上一年發(fā)生 2 次或以上的急性加重、或 FEV1 50% 預(yù)計值提示風(fēng)險增加 需要正確評估合并癥并給予恰當(dāng)?shù)闹委?012 GSK慢阻肺學(xué)院版權(quán)所有必須重視合并癥必須重視合并癥

18、 合并癥可發(fā)生于輕、中、重度氣流受限患者中 對死亡率和住院率有獨立的影響 篩查有無合并癥 如有合并癥，應(yīng)給予合適的治療GOLD 20112012 GSK慢阻肺學(xué)院版權(quán)所有主要內(nèi)容 COPD常見合并癥及處理原則 關(guān)注COPD合并癥的意義 GOLD 2011首次在COPD定義中提及合并癥 GOLD 2011首次將合并癥納入COPD評估體系 ICS/LABA減少COPD合并癥發(fā)生風(fēng)險 COPD全身效應(yīng)的機制2012 GSK慢阻肺學(xué)院版權(quán)所有 COPD全身效應(yīng)的機制全身效應(yīng)的機制 肺肺癌癌外周肺炎癥外周肺炎癥缺血性心臟缺血性心臟病病心力衰竭心力衰竭骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松糖尿病糖尿病代謝綜合征代謝綜合征正色素

19、性貧正色素性貧血血抑郁抑郁全身炎癥全身炎癥IL-6,IL-1,TNF-骨骼肌萎縮骨骼肌萎縮惡液質(zhì)惡液質(zhì)急性時相蛋白急性時相蛋白:C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白血清淀粉樣蛋白血清淀粉樣蛋白A表面活性蛋白表面活性蛋白D“溢出溢出”Barnes PJ et al, Eur Respir J.2009;33:11651185骨骼肌萎縮骨骼肌萎縮惡液質(zhì)惡液質(zhì)急性時相蛋白急性時相蛋白: :C C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白血清淀粉樣蛋白血清淀粉樣蛋白A A表面活性蛋白表面活性蛋白D D全身炎癥全身炎癥IL-6,IL-1, TNF-缺血缺血性心性心臟病臟病心力心力衰竭衰竭抑郁抑郁骨質(zhì)骨質(zhì)疏松疏松糖尿病糖尿病代謝綜代謝綜合征合征正色

20、正色素性素性貧血貧血2012 GSK慢阻肺學(xué)院版權(quán)所有COPD治療藥物對合并癥影響治療藥物對合并癥影響COPD合并癥的發(fā)生與全身炎癥密切相關(guān)合并癥的發(fā)生與全身炎癥密切相關(guān)因此推測：因此推測：能夠抑制能夠抑制COPD全身炎癥的藥物可能同時減少全身炎癥的藥物可能同時減少合并癥的發(fā)生合并癥的發(fā)生2012 GSK慢阻肺學(xué)院版權(quán)所有氟替卡松對全身炎性標(biāo)志物氟替卡松對全身炎性標(biāo)志物CRPCRP的影響的影響Am J Respir Crit Care Med. 2004 Oct 1;170(7):760-5.圓形：安慰劑正方形：氟替卡松菱形：強的松三角形：訪視1到訪視2的改變六邊形：自訪視2的改變訪視患者數(shù)隨

21、訪的周數(shù)停用ICS隨機對照試驗相CRP自隨機化時的改變（%）2012 GSK慢阻肺學(xué)院版權(quán)所有舒利迭舒利迭: : 更有效降低更有效降低CRP水平水平Jiang TY, Feng YL, et al. Chin Med J 2010;123(13)1652-1657CRP水平自基線變化值（水平自基線變化值（mg/L）2012 GSK慢阻肺學(xué)院版權(quán)所有主要內(nèi)容 COPD常見合并癥及處理原則 關(guān)注COPD合并癥的意義 GOLD 2011首次在COPD定義中提及合并癥 GOLD 2011首次將合并癥納入COPD評估體系 ICS/LABA減少COPD合并癥發(fā)生風(fēng)險 COPD全身效應(yīng)的機制 ICS/LAB

22、A對心血管疾病風(fēng)險的影響2012 GSK慢阻肺學(xué)院版權(quán)所有高高CRP水平者心血管疾病風(fēng)險水平者心血管疾病風(fēng)險顯著高于低顯著高于低CRP水平者水平者Am Heart J. 2004 Jul;148(1 Suppl):S19-26.相對風(fēng)險（高相對風(fēng)險（高CRP基線水平基線水平 vs 低低CRP基線水平）基線水平）CHD: 冠心病; MI: 心肌梗死; Stroke: 卒中; PAD: 外周動脈疾病; CVD: 心血管疾病; CV: 心血管; 2012 GSK慢阻肺學(xué)院版權(quán)所有使用ICS的COPD患者CRP水平降低V M Pinto-Plata et al.Thorax 2006;61:2328.

23、未使用ICS者使用ICS者2012 GSK慢阻肺學(xué)院版權(quán)所有ICS減少缺血性心臟病事件減少缺血性心臟病事件C-G. Lofdahl et al. Eur Respir J 2007; 29: 11151119高CRP水平增加了心血管疾病的風(fēng)險，ICS治療COPD的過程中，改善了全身炎癥，降低了CRP水平，這可能是其減少心血管事件風(fēng)險的潛在機制之一研究的時間（年）缺血性心臟事件患者2012 GSK慢阻肺學(xué)院版權(quán)所有舒利迭舒利迭可改善可改善COPD患者動脈硬化程度患者動脈硬化程度-0.49p=0.045Aortic pulse wave velocity (aPWV)主動脈脈搏波速度是評價動脈硬化

24、程度的金標(biāo)準(zhǔn)該研究觀察兩組隨訪期間的aPWV變化，計算兩組間差值Mark T. D et al. Respiratory Medicine (2011) 105, 1322-1330終點基線aPWV自基線的變化（m/s）FSC安慰劑安慰劑SFC2012 GSK慢阻肺學(xué)院版權(quán)所有舒利迭舒利迭改善動脈硬化療效與改善動脈硬化療效與aPWV值相關(guān)值相關(guān)Mark T. D et al. Respiratory Medicine (2011) 105, 1322-1330吸入SFC患者按基線aPWV分組，可見基線aPWV值越高，研究過程中aPWV值的下降越明顯aPWV8.7aPWV 8.7-10.9aPW

25、V10.9終點12周基線舒利迭50/250 aPWV自基線的變化（m/s）周2012 GSK慢阻肺學(xué)院版權(quán)所有TORCH：舒利迭舒利迭治療治療使心血管不良事件發(fā)生率降低使心血管不良事件發(fā)生率降低Calverley PMA, et al. Thorax 2010;65:719-725安慰劑組：24.2%SFC組：20.8%HR=0.83P=0.031心血管不良事件發(fā)生概率（%）至心血管不良事件發(fā)生時間（周）17%安慰劑患者數(shù)安慰劑SALFPSFC2012 GSK慢阻肺學(xué)院版權(quán)所有主要內(nèi)容 COPD常見合并癥及處理原則 關(guān)注COPD合并癥的意義 GOLD 2011首次在COPD定義中提及合并癥 GOLD 2011首次將合并癥納入COPD評估體系 ICS/LABA減少COPD合并癥發(fā)生風(fēng)險 COPD全身效應(yīng)的機制 ICS/LABA對心血管疾病風(fēng)險的影響 ICS/LABA對肺癌風(fēng)險的影響2012 GSK慢阻肺學(xué)院版權(quán)所有激素對肺癌的化學(xué)預(yù)防作用可能的機制激素對肺癌的化學(xué)預(yù)防作用可能的機制1、激素的抗炎和免疫抑制作用2、激素可調(diào)控多種基因表達(dá)3、激素可調(diào)控細(xì)胞周期4、激素可誘導(dǎo)凋亡2012 GSK慢阻肺學(xué)院版權(quán)所有激素對肺癌的化學(xué)預(yù)防作用可能的機制激素對肺癌的化學(xué)預(yù)防作用可能的機制布地奈德對苯并芘誘導(dǎo)鼠肺癌模型基因改變的影響基因芯片分析發(fā)現(xiàn)：基因芯片分析發(fā)現(xiàn)：肺