精品資料（2021-2022年收藏）黑龍江省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范(1)

1、黑龍江省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范按住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)講解重點(diǎn)注意事項(xiàng) 第一部分：住院記錄第二部分：入院記錄（入院志） 再次或多次入院記錄 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄第三部分：入院記錄20 分第四部分：病程記錄40分第五部分：出院（死亡）記錄10分第六部分： 輔助檢查5分第七部分：書(shū)寫(xiě)基本要求（醫(yī)囑單）5分第八部分：知情協(xié)議簽字書(shū)10分第九部分：病案首頁(yè)填寫(xiě)10分第一部分：住院記錄書(shū)寫(xiě) 俗稱(chēng)大病歷，是最完整的病歷模式。一般資料包括：姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、工作單位、住址、供史者（注明與患者的關(guān)系）、入院日期（急危重癥患者應(yīng)注明時(shí)、分）、記錄日期等十二項(xiàng)。P211省廳目

2、前要求每份病歷中必須要有大病歷第二部分：入院記錄書(shū)寫(xiě)四種形式 入院記錄 再次或多次入院記錄 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 共同注意事項(xiàng) 1.缺入院記錄（由實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師代替住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄視為缺入院記錄）丙級(jí) 2.完成時(shí)間：24小時(shí)內(nèi)，未按時(shí)完成乙級(jí) 3.簽字：無(wú)住院醫(yī)師、主治醫(yī)師簽字扣3分 4.一般項(xiàng)目齊全：不全0.2/項(xiàng) 5.缺月經(jīng)生育史：扣1分 6.三史后缺患者或家屬簽字：扣5分 再次或多次入院記錄書(shū)寫(xiě)要求：定義：患者因同一種疾病再次或多次住入同 一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的入院記錄特點(diǎn)：1.主 訴：本次主要癥狀（或體征） 及持續(xù)時(shí)間 2.現(xiàn)病史：首先對(duì)本次住院前歷次有 關(guān)

3、住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)， 然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn) 病史。 3.其他部分：要求同入院記錄。 第三部分：入院記錄-20分 一、兩項(xiàng)一票否決 二、基本情況扣分 三、主訴 四、現(xiàn)病史 五、四史齊全 六、體格檢查 七、輔助檢查 八、診 斷 一、二項(xiàng)一票否決 1.缺入院記錄（由實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師代替住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄視為缺入院記錄）丙級(jí) 2.入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成（乙級(jí)病歷） 二、基本情況扣分未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)再次或多次入院記錄扣1分一般項(xiàng)目齊全（0.2/項(xiàng) 12項(xiàng)） 姓名 性別 年齡 婚姻狀況 出生地 民 族 職業(yè) 工作單位 住址 供史者 入院時(shí)間（用24小時(shí)制，急危重癥記錄到分）記錄時(shí)間缺兩級(jí)醫(yī)師簽字（

4、3分）缺確診日期 （1分）不規(guī)范書(shū)寫(xiě)（指書(shū)寫(xiě)有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)） （1分/項(xiàng)） 三、主訴要求：A、簡(jiǎn)潔明了，一般不超過(guò)1-2句，即20字以?xún)?nèi)。 B、完整：癥狀（體征）+部位+持續(xù)時(shí)間。 C、能導(dǎo)致第一診斷?？鄯郑?.缺主訴或主訴描述不準(zhǔn)確（扣3/1分） 2.主訴與現(xiàn)病史不符（扣2分） 四、現(xiàn)病史要求： 其主要內(nèi)容包括：起病誘因；發(fā)病情況、 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀； 發(fā)病后診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果；睡眠、飲食等一般 情況的變化及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性 資料?，F(xiàn)病史應(yīng)與主訴一致，能反映主要疾 病的發(fā)展變化過(guò)程，重點(diǎn)突出、層次清楚、 概念明確。 扣分： 1. 發(fā)病誘因描述不清。 扣1分 2

5、. 主要疾病發(fā)展變化過(guò)程敘述不清。 扣2分 3. 癥狀描述不全（如疼痛五要素等） 扣1分 4. 發(fā)病后診治情況記述不清楚。 扣1分 5.缺與本次住院有關(guān)的重要的陰性癥狀記錄。 扣2分 五、四史齊全要求：記錄詳細(xì)、齊全。特別注意與主要診斷 相關(guān)內(nèi)容的病史以及輸血史、藥物過(guò)敏史。 傳染病應(yīng)有流行病史，小兒應(yīng)有喂養(yǎng)及生長(zhǎng) 發(fā)育史，現(xiàn)病史一段式書(shū)寫(xiě)，且5行，既往史 中的系統(tǒng)回顧必須按規(guī)范寫(xiě)。P224     男性必 須寫(xiě)婚育史，記錄生幾胎。P225扣分：1. 缺既往史、個(gè)人史、家族史 每項(xiàng)扣2分 2. 缺婚育史 扣1分 3. 既往史、個(gè)人史、家族史與主要診斷相關(guān)

6、內(nèi)容有重要缺陷每項(xiàng) 扣1分 4、病史后缺患者或家屬簽字 扣5分 六、體格檢查要求：A、一般項(xiàng)目齊全。 B、各系統(tǒng)檢查有序、齊全。 C、陽(yáng)性體征及與診斷有關(guān)的陰性體征 均需詳細(xì)記錄。 D、有專(zhuān)科或重點(diǎn)檢查（根據(jù)各專(zhuān)業(yè)要求）。 E、在神經(jīng)反射檢查中應(yīng)具體寫(xiě)出做的那一項(xiàng)神經(jīng)反射檢查。P2413扣分：1、缺體格檢查?？?分 2、體格檢查不準(zhǔn)確，遺漏標(biāo)志性陽(yáng)性體征及有鑒別意義的陰性體征?？?分 3、表格病歷體格檢查有漏項(xiàng) 每項(xiàng)扣0.2分 4、缺專(zhuān)科檢查或?qū)？茩z查記錄不準(zhǔn)確 扣3/2分 5、體格檢查記錄有缺陷 扣1分 6、體格檢查順序顛倒 扣1分 七、輔助檢查要求： 記錄與診斷相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查 結(jié)果

7、及檢查日期，包括患者入院24小時(shí)內(nèi)應(yīng)完成的檢查結(jié)果（重要的化驗(yàn)、X線、 心電圖及其它有關(guān)檢查） 。如系在其它醫(yī)院所作的檢查，應(yīng)注明該醫(yī)院的名稱(chēng)及檢查日期。 不能缺如或?qū)懘貓?bào)?？鄯郑?1.無(wú)輔助檢查記錄 扣3分 2.輔助檢查抄錄有缺陷 扣0.5分 八、診 斷 要求： 1.臨床初步診斷：經(jīng)治醫(yī)生在完成住院記錄時(shí)給出的診斷稱(chēng)為臨床初步診斷。寫(xiě)在住院記錄或入院記錄末尾中線右側(cè)。醫(yī)師簽名并注明職稱(chēng)。 2.臨床確定診斷：即入院診斷，是主治醫(yī)師48小時(shí)內(nèi)查房時(shí)所確定的診斷，寫(xiě)在住院記錄或入院記錄中線左側(cè)。 （上級(jí)醫(yī)師簽名并記錄時(shí)間，記錄在左下角） 3.凡以癥狀待診的診斷以及初步診斷、確定診斷不完善或不符合

8、，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)作出“修正診斷” 寫(xiě)在臨床確定診斷下面，并注明日期，修正醫(yī)師簽名。4.如修正診斷為添加診斷，寫(xiě)為“修正診斷（補(bǔ)充） ”。如修正診斷為全部否定前面的診斷，寫(xiě)為“修正診斷”。 6.診斷名稱(chēng)應(yīng)確切、分清主次、順序排例， 主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病 之后，伴隨疾病排列在最后。診斷除疾病 名稱(chēng)外，還應(yīng)盡可能包括病因、疾病解剖 部位和功能的診斷。 扣分： 1.缺初步、確定診斷或初步、確定診斷書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤。扣2分 2.缺住院醫(yī)師、主治醫(yī)師簽字 扣3分 3.缺確診日期 扣1分 第 四部分 病程記錄-40分 一、10項(xiàng)一票否決 二、病程記錄要求及扣分 三、手術(shù)病程記錄要求及扣分 一、10項(xiàng)一票

9、否決 1.缺手術(shù)記錄（丙級(jí)病歷） 2.缺首次病程記錄或首程病程記錄中缺病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)或鑒別診斷和診療計(jì)劃（乙級(jí)病歷）對(duì)診斷不明確的患者，如果無(wú)鑒別診斷視為乙級(jí)。 3.危重病例24小時(shí)內(nèi)缺科主任或主任（副主任）醫(yī)師查房記錄（乙級(jí)病歷） 4. 疑難或診斷未確定的病歷72小時(shí)內(nèi)缺科主任或主任（副主任）醫(yī)師查房記錄（乙級(jí)病歷） 5. 新開(kāi)展的手術(shù)及大型手術(shù)缺科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)（乙級(jí)病歷） 6.缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄。 （乙級(jí)病歷） 7. 缺麻醉記錄單（乙級(jí)病歷） 8.產(chǎn)科無(wú)新生兒記錄（乙級(jí)病歷） 9.缺死亡前的搶救記錄（乙級(jí)病歷） 10.缺死亡討論記錄 （乙級(jí)病歷）

10、二、病程記錄要求及扣分病危：病情變化隨時(shí)記錄，時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。 至少1次/天記錄。病重：至少2天記錄一次。對(duì)病情穩(wěn)定的患者：至少3天記錄一次。 對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者：至少5天記錄一次。病程記錄：出院當(dāng)日病程要封閉 病歷中空白處均需斜線封閉 首次病程記錄 應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成（未及時(shí)完成扣5分） 記錄某一部分有缺陷 扣1分部分上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄 應(yīng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成（未及時(shí)完成扣5分） 首次查房記錄有缺陷或內(nèi)容過(guò)簡(jiǎn)（扣2分）上級(jí)醫(yī)師查房記錄 病危患者隨時(shí)查房并記錄、病重患者至少1天內(nèi)、 病情穩(wěn)定患者3天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄， 疑難危重病人必須有主任或副主任醫(yī)師以上人員 的查房

11、記錄。 （規(guī)定時(shí)間內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房記錄每次扣2分）。 住院1周以上缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄（扣5分）搶救記錄 1、在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成 未及時(shí)完成扣5分 2、記錄內(nèi)容有缺陷：指病情變化、搶救措施、參加人員姓名、職稱(chēng)等。 扣2分/次 3、有搶救醫(yī)囑無(wú)搶救記錄。 扣5分 交、接班記錄轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄 交班前完成和接班后24小時(shí)內(nèi)完成 轉(zhuǎn)出前完成和接班后24小時(shí)內(nèi)完成 （無(wú)交接班、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄扣3分/次） （未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成扣2分/次記錄缺陷扣1分） 階 段 小 結(jié) 住院時(shí)間超過(guò)一個(gè)月應(yīng)有階段小結(jié) （無(wú)階段小結(jié)扣3分，記錄有缺陷扣1分） 死亡討論記錄 患者死亡一周內(nèi)科室應(yīng)組織討論（無(wú)為

12、乙級(jí)病歷，記錄有缺陷扣1分） l 病程記錄中幾個(gè)重要部分的記錄l 病程記錄中重要的病情變化未記錄 扣2/次l 病程記錄中重要的治療措施未記錄 扣2/次l 病程記錄中對(duì)病情變化缺分析及相應(yīng)的處理意見(jiàn)。 扣3分 l 病程記錄中未反映更改重要醫(yī)囑的理由 扣2/次l 病程記錄中未反映特殊檢查（治療）的情況 扣2/次 缺特殊檢查（治療）的操作記錄 扣5/次 特殊檢查（治療）的操作記錄有缺陷 扣2/次 l 缺對(duì)檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見(jiàn) 扣2/次 缺出院前一日（或當(dāng)天）病程記錄 扣2/次 缺出院前上級(jí)醫(yī)師查房同意出院記錄扣2/次會(huì)診記錄 有會(huì)診醫(yī)囑缺會(huì)診記錄單 扣5/次 會(huì)診記錄有缺陷 扣2/次 病

13、程記錄中未反映會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況 扣3/次 三、手術(shù)病程記錄要求及扣分 術(shù)前要有麻醉醫(yī)師査看病人的記錄、 術(shù)前一天病程記錄、術(shù)前小結(jié)、中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論，手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成,術(shù)后首次病程記錄要及時(shí)完成， 術(shù)后需連續(xù)記錄三天病程記錄,此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的査房記錄. l 術(shù)前相關(guān)記錄l 擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)記錄 扣3分l 中等以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄 扣4分l 缺術(shù)前麻醉醫(yī)師査看病人的記錄 扣5分l 術(shù)前麻醉醫(yī)師査看病人的記錄有缺陷扣2分l 麻醉記錄有缺陷 扣1/項(xiàng)l 手術(shù)記錄l 手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成

14、扣5分l 手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷 扣2/處術(shù)后相關(guān)記錄 缺術(shù)后首次病程記錄扣3分/有缺陷扣1分 缺術(shù)后連續(xù)三天病程記錄（每缺一天）扣1分 術(shù)后三天內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房記錄 扣2分 缺封閉病程記錄 扣1分 三、病程記錄基本要求及缺陷扣分首次病程記錄 日常病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄 疑難病歷討論記錄搶救記錄 死亡病例討論記錄會(huì)診記錄 交接班記錄轉(zhuǎn)科記錄 階段小結(jié)麻醉記錄 手術(shù)記錄術(shù)前小結(jié) 術(shù)前討論記錄特殊檢查（治療）記錄 首次病程記錄 首次病程記錄是指患者入院后經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)于患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。記錄的內(nèi)容必須包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及主要鑒別診斷、診療計(jì)劃。內(nèi)容

15、應(yīng)高度概括，突出重點(diǎn)，不能簡(jiǎn)單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容。不要寫(xiě)不屬于診療計(jì)劃的內(nèi)容（如“完成病歷書(shū)寫(xiě)” 、“請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師”等）。 日常病程記錄 1、格式：先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。記錄結(jié)束后另起一行在右側(cè)簽署記錄者姓名。P352 2、記錄要反映出三級(jí)醫(yī)師查房記錄。 3、記錄中應(yīng)及時(shí)反映病情變化，分析判斷，處理 措施，療效觀察，重要醫(yī)囑的更改及理由，輔助檢查結(jié)果及異常的結(jié)果分析、處理措施，上級(jí)醫(yī)師對(duì)診斷和治療的意見(jiàn)等內(nèi)容。 4、會(huì)診當(dāng)天、侵入性操作的當(dāng)天和次日、病人出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。 上級(jí)醫(yī)師查房記錄 1、主治醫(yī)師查房記錄：患者入院48小時(shí)內(nèi)由主治醫(yī)師本人完成。一般為每周2次。

16、 內(nèi)容包括：a查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征。B診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析。C診療計(jì)劃及更改診療計(jì)劃的具體意見(jiàn)等。 2、科主任或副主任醫(yī)師查房記錄：a查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的診斷分析。B對(duì)下級(jí)醫(yī)師診療計(jì)劃的更正。C新的診療意見(jiàn)。教教學(xué)查房的有關(guān)內(nèi)容等。 時(shí)間要求每周1-2次。 疑難病歷討論記錄 由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè) 技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī) 務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不佳病例討論 的記錄，內(nèi)容包括討論日期、地點(diǎn)、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、經(jīng)治醫(yī)生病情介紹、病情分析、討論意見(jiàn)、主持人總結(jié)、主持人和記錄者的簽名。 搶救記錄 搶救記錄內(nèi)容包括病

17、情變化情況、措施、一次搶救成功或死亡；參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)。若搶救無(wú)效死亡者，應(yīng)記錄死亡時(shí)間、尸體料理情況。 死亡病例討論記錄 在患者死亡一周內(nèi)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)、總結(jié)意見(jiàn)和簽名。具體要求：1、對(duì)死亡病歷一律進(jìn)行討論并記錄。 2、參加討論者發(fā)言重點(diǎn)是診斷意見(jiàn)、死亡原因 分析、搶救措施意見(jiàn)、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、國(guó)內(nèi)外對(duì)本病 在治療上的先進(jìn)方法等。 3、由有資質(zhì)的住院醫(yī)師記錄后主持人審閱并簽名。 會(huì)診記錄 包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄

18、應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要說(shuō)明患者病情及診療情況、申請(qǐng)他科的會(huì)診理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師（主治醫(yī)師以上）簽名。會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師的科別、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名。病程錄中應(yīng)有相應(yīng)記錄。 交接班記錄 內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、 患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、 入院診斷、診治經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷及治療情況、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名。 轉(zhuǎn)出入記錄 1、轉(zhuǎn)科前需請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，同意轉(zhuǎn)科后書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)出記錄。 2、患者轉(zhuǎn)出前應(yīng)與本人或家屬進(jìn)行溝通，爭(zhēng)得患者或家屬的同意并簽字記錄。 3、轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診治經(jīng)過(guò)、

19、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名。 階段小結(jié) 1、指患者入院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療經(jīng)過(guò)的總結(jié)。 2、內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者 姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、 入院診斷、診治經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診 斷及治療情況、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名。 3、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié) 麻醉記錄 麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及 處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)， 內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前 診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥 及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。 手 術(shù) 記 錄 1、手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及

20、處理等情況的特殊記錄，要求在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。 2、特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，必須有手術(shù)者簽名。 手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。 3、內(nèi)容包括：a.一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào) 住院病歷號(hào)）b.手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法。c.手術(shù)經(jīng)過(guò)。d、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理。e、要記錄術(shù)中用藥、術(shù)中出血量、輸液量等。 術(shù)前小結(jié) 1、內(nèi)容包括;簡(jiǎn)要的病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指證、擬施手術(shù)名稱(chēng)、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。 2、擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)，應(yīng)在手術(shù)前完成。如屬急診手術(shù)，術(shù)前小結(jié)的內(nèi)容必須在首次病程記錄中反映出來(lái)。 手術(shù)指證不允許寫(xiě)疾病名稱(chēng)。術(shù)前討論記錄1

21、、中等以上手術(shù)（依據(jù)手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)）都要有術(shù)前討論記錄，有科主任或副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師主持，手術(shù)討論記錄要在手術(shù)前完成。2、術(shù)前討論的內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況，手術(shù)指證、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名。3、重大、疑難及新開(kāi)展的手術(shù)要有審批報(bào)告單。4、術(shù)前準(zhǔn)備要具體，術(shù)前患者身體狀況及不利因素的控制，術(shù)前檢查情況等。術(shù)前檢查未作或結(jié)果未回報(bào)不允許手術(shù)。 第五部分：出院（死亡）記錄10分要求：1.出院（死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成2.出院記錄包括入出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。3.死亡記錄：對(duì)死亡

22、患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間（小時(shí)、分鐘）、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)生簽名等；家屬是否同意遺體解剖。 扣分：1.缺出院（死亡）記錄為乙級(jí)病歷2.出院（死亡）記錄24小時(shí)內(nèi)未完成扣5分3.出院（死亡）記錄缺某一部分內(nèi)容扣2分/部分4.出院（死亡）記錄某一部分內(nèi)容不全扣1分/部分5.出院（死亡）記錄缺兩級(jí)醫(yī)師簽字每項(xiàng)扣2分 第六部分： 輔助檢查-5分 要求： 1.各種檢查報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范，無(wú)丟失，按順序平行粘貼。 2.住院48小時(shí)以上要有血、尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。 3.手術(shù)、有創(chuàng)操作、血液透析、輸血等患者必須査乙肝病毒

23、、丙肝病毒、艾滋病病毒、梅毒螺旋體檢查（也可提供三個(gè)月之內(nèi)同級(jí)或上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的化驗(yàn)結(jié)果） 4計(jì)算機(jī)打印及手工填寫(xiě)的報(bào)告單必須由有資質(zhì)人員的手簽名 5、輔助檢查報(bào)告結(jié)果及時(shí)歸入病歷。 扣分：1.缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告 乙級(jí)病歷2.住院超過(guò)48小時(shí)缺血、尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果 扣1分3.手術(shù)、有創(chuàng)操作、血液透析、輸血等患者缺乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒.梅毒嫘旋體檢査報(bào)告單 扣5分項(xiàng)4.缺病理報(bào)告單 （出院時(shí)病理報(bào)吿末回報(bào)的除外）扣5分5.檢査報(bào)告單與醫(yī)囑或病程不符合者（檢査報(bào)告單缺失，有醫(yī)囑無(wú)報(bào)告單或有報(bào)告單無(wú)醫(yī)囑） 扣2分項(xiàng)第七部分：基本要求和醫(yī)囑單5分1.字跡清晰、無(wú)錯(cuò)別宇

24、自造字，不許有任何涂改。2.簽名要能辨認(rèn)不允許代簽3.醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括姓名、科別、病案號(hào)、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。4.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)具體到分鐘5.醫(yī)囑不得涂改，藥物過(guò)敏、取消醫(yī)囑用紅色墨水筆在醫(yī)囑單規(guī)定處書(shū)寫(xiě)取消、簽名及時(shí)間6.病歷書(shū)寫(xiě)要用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)7.醫(yī)療表格均應(yīng)有統(tǒng)一編號(hào)，標(biāo)題名稱(chēng)統(tǒng)一規(guī)范  8.低年資醫(yī)師、試用期醫(yī)務(wù)人員、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員要

25、按規(guī)定的內(nèi)容和要求書(shū)寫(xiě)病歷扣分：1. 字跡潦草(包括簽名）難以辨認(rèn)三處以上(丙級(jí)病歷）2.不正確的涂改病歷 （乙級(jí)病歷）3.病歷中摹仿或代替他人書(shū)寫(xiě)或簽名（乙級(jí)病歷） 4.計(jì)算機(jī)書(shū)寫(xiě)病歷因拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤 （乙級(jí)病歷） 5.低年資醫(yī)師、試用期醫(yī)務(wù)人員、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員未按規(guī)定的內(nèi)容和要求書(shū)寫(xiě)病歷 （乙級(jí)病歷）6.整頁(yè)病歷記錄缺失造成病案不完整或記錄內(nèi)容前后矛盾 （乙級(jí)病歷） 7.有3處以上錯(cuò)別字 （扣2分）8.表格使用錯(cuò)誤 （扣1分）9.修改處缺修改日期或修改人簽名（扣1分/處） 10.用非蘭黑墨水或炭素筆書(shū)寫(xiě)病歷或其它項(xiàng)目 （扣3分/1分）11.醫(yī)囑單缺醫(yī)師簽名（扣5分）1

26、2.醫(yī)囑中有非醫(yī)囑內(nèi)容（扣1分/處）13.缺醫(yī)囑時(shí)間（扣0.5分項(xiàng)）14.病歷內(nèi)容未用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)書(shū)寫(xiě)（扣0.5分項(xiàng)）15.醫(yī)療表格無(wú)統(tǒng)一編號(hào)或標(biāo)題名稱(chēng)不規(guī)范（扣1分/處）16.病歷眉欄填寫(xiě)不完整姓名、頁(yè)碼、病案號(hào)等）（扣0.2分項(xiàng)）第八部分：知情同意書(shū)10分相關(guān)要求： 1、手術(shù)協(xié)議簽宇書(shū)內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 2、特殊檢査、特殊治療協(xié)議簽字書(shū)內(nèi)容包括特殊檢査、特殊治療項(xiàng)目名稱(chēng)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 3、手術(shù)前要簽署麻醉協(xié)議簽字書(shū) 4、輸血前要簽署輸血協(xié)議簽字書(shū) 5、患者本人無(wú)法簽署簽字書(shū)者要簽署知情委托簽字書(shū)（無(wú)行為能力及兒童除外）        扣分： 1、缺特殊檢查（治療）同意書(shū)或缺患者（或其授權(quán)人）簽名 乙級(jí)病歷2、缺手術(shù)同意書(shū)或缺患者（或其授權(quán)人）簽名 乙級(jí)病歷3、缺麻醉協(xié)議簽字書(shū)或缺患者（近親屬）簽名 乙級(jí)病歷4、輸血治療患者缺患者（近親屬）簽名的協(xié)議簽字書(shū) 乙級(jí)病歷 5、缺特殊檢査、治療協(xié)議簽字書(shū)（含自費(fèi)應(yīng)用的藥品、醫(yī)用耗材設(shè)備、假體）扣5分6、缺知情委托簽字書(shū)扣5分7、放棄搶救缺患者（