精品資料（2021-2022年收藏）母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證

1、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證校 驗(yàn) 申 請(qǐng) 書(shū)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng) （章） 法 定 代 表 人 （章）（主要負(fù)責(zé)人）登 記 號(hào) 申請(qǐng)日期 年 月 日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡(jiǎn) 況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)開(kāi)業(yè)日期 年 月登記號(hào)所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他 （ ）分類(lèi)性質(zhì) （1）政府舉辦的非營(yíng)利性（2）其他非營(yíng)利性（3）營(yíng)利性（4）其他 （ ）隸屬關(guān)系 （1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬 （3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬（8）村屬（9）其他 （ ）主管單位名稱(chēng)服務(wù)對(duì)象 （1）社會(huì) （

2、2）內(nèi)部 （3）境外人員 （4）社會(huì)+境外人員 （ ）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址電話傳真郵政編碼 法定代表人姓名 性別男女主要負(fù)責(zé)人姓名 性別男女出生年月 專(zhuān)業(yè)出生年月 專(zhuān)業(yè)職務(wù) 職稱(chēng)職務(wù) 職稱(chēng)最高學(xué)歷最高學(xué)歷服務(wù)方式 門(mén)診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他 備注：從事母嬰保健技術(shù)人員花名冊(cè)姓 名性別出生年月技術(shù)職稱(chēng)執(zhí)業(yè)資格技術(shù)考核合格證書(shū)編號(hào) 儀 器 設(shè) 備 情 況名 稱(chēng)數(shù)量名 稱(chēng)數(shù)量大型儀器設(shè)備（1）伽瑪?shù)叮?2）腹腔鏡（手術(shù)用）（2）核磁共振成像儀（MRI）（13）碎石機(jī)（3）全身CT（14）彩色多普勒成像儀（4）頭部CT（15）自動(dòng)生化分析儀（10萬(wàn)元以上）（5）鈷-60治療機(jī)（16）血液透析機(jī)（6

3、）加速器（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備（7）500mA X光機(jī)（18）PET（8）800mA X光機(jī)（19）X刀（9）1000mA 以上X光機(jī)（20）超高速CT（UFCT）（10）r 照相機(jī)（21）眼科準(zhǔn)分子激光治療儀（11）體外循環(huán)機(jī)專(zhuān)業(yè)設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。 提交文件、證件及上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)、校驗(yàn)人員意見(jiàn)申請(qǐng)校驗(yàn)登記提交文件、證件醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)校驗(yàn)意見(jiàn)法定代表人簽字： 主要負(fù)責(zé)人簽字 ： (公章) 年 月 日上級(jí)主管部門(mén)簽署意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽字:(公章)年 月 日審查（調(diào)查核實(shí)）人員意見(jiàn)簽字： 年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)歸檔、公告情況校驗(yàn)文號(hào)校驗(yàn)日期辦理人簽字： 日期：受理人簽字 ： 日期：登記文件證件、資料歸檔