PTCA后再狹窄防治進(jìn)展

1、PTCA后再狹窄防治進(jìn)展摘要:開展經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）及其相關(guān)技術(shù)已有20多年，但是對再狹窄（RS）的預(yù)防不理想，術(shù)前后使用抗氧化劑普羅布考、抗血小板糖蛋白b/a抗體c7E3及抗增生藥物，以及應(yīng)用新技術(shù)對支架和球囊進(jìn)行改進(jìn)等，取得了較好的效果。 自從1997年9月Gruentzig開展1例經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA）以來，PTCA及其相關(guān)技術(shù)逐漸成熟。但PTCA術(shù)后3-6個月經(jīng)冠狀動脈造影診斷的RS發(fā)生率最高，為15%-30%，少數(shù)達(dá)50%，因此，RS是PTCA面臨的一大難題。大量

2、研究發(fā)現(xiàn)其機制主要為血管壁的彈性回縮，平滑肌細(xì)胞遷移和增殖，細(xì)胞外基質(zhì)的合成增加，血栓形成和機化，并發(fā)現(xiàn)PTCA損傷血管內(nèi)膜而引起局部的炎性反應(yīng)可能是誘發(fā)RS的啟動因素之一。人們采取藥物、機械等方法預(yù)防RS取得了一些進(jìn)展，本文對近年來RS防治的進(jìn)展情況作一綜述。 抗氧化劑 普羅布考（probucol）是具有降血脂能力的抗氧化劑，更為重要的是，體內(nèi)外試驗中都顯示出普羅布考具有抑制平滑肌細(xì)胞增生的效果。動物試驗普羅布考具有良好的抗RS作用，一些小規(guī)模臨床試驗發(fā)現(xiàn)普羅布考具有預(yù)防PTCA后RS作用。 Watanabe等對118例共134支血管進(jìn)行PTCA，術(shù)前服用普羅布考7天以上，術(shù)后服3個月，普羅

3、布考組RS者占19.7%(13支),明顯低于對照組的39.7%(27支)（P0.05）。兩組總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）相差非常顯著。普羅布考組中非RS病人其普羅布考血濃度明顯高于RS病人（319g/ml對比188g/ml，P=0.01）.但對照組中RS病例與非RS病例的TC、LDL-C無顯著差異。因此認(rèn)為應(yīng)用普羅布考能夠顯著地降低RS發(fā)生率與抑制平滑機細(xì)胞增生有關(guān)，而不是降低TC或LDL-C的作用。Rods等3應(yīng)用普羅布考也取得了類似結(jié)果。 Sekiya等4于放置支架術(shù)前1周予以普羅布考或/和西洛他唑（cilostazol），術(shù)后服6個月，對照組RS率為31.7%，普羅

4、布考組和西洛他唑組則分別為16.7%和12.5%(與對照組相比，P值均0.05)普羅布考和西洛他唑聯(lián)用組9.5%(P=0.05)。認(rèn)為聯(lián)用組治療安全，能有效地降低支架術(shù)后RS率。 普羅布考抑制PTCA術(shù)后內(nèi)膜增生，由于它清除氧自由基，抑制血小板源性生長因子（PDGF）和白介素-1的產(chǎn)生它還可以保護(hù)LDL免受氧化，因為氧化的LDL對平滑肌細(xì)胞有化學(xué)吸附作用，可促使平滑肌細(xì)胞增殖；也可能是普羅布考改變血管重塑過程而降低RS率。 抗血小板糖蛋白抗體 血小板表面整合素糖蛋白b/a受體，是引起血小板聚集的最終共同途徑，當(dāng)受體結(jié)合血液中的大分子，特別是纖維蛋白原和von Willebrand因子以后，交聯(lián)

5、受體于鄰近的血小板，產(chǎn)生血小板聚集，形成血栓，誘發(fā)局部性反應(yīng)。 利用克隆技術(shù)生產(chǎn)的血小板糖蛋白b/a抗Fab片段（c7E3），可以直接結(jié)合到血小板整合素糖蛋白b/a受體上，阻斷血小 板凝集過程。Topol等5在PTCA術(shù)前后對708例應(yīng)用c7E3，對照組696例，術(shù)后30天隨訪試驗組臨床缺血事件發(fā)生率（8.3%）與對照組(12.8%)相比下降35%（P=0.008）。6個月時，兩組缺血事件發(fā)生率相差絕對值為8.1%(27.0%對比35.1%)，下降率為27%（P=0.001）；試驗組需要血管再通者比對照組下降26%（16.5%對比22.3%,P=0.007）。表明c7E3可以顯著地降低PTCA

6、術(shù)后1-6個月的RS率。作者認(rèn)為PTCA后血管內(nèi)皮損傷骨膜增生，主要啟動因素之一就是血小板血栓形成，由于c7E3可以阻斷血小板聚集過程，減少血栓形成，故可以有效地降低RS發(fā)生率。Califf等6和Ferguson等7研究了c7E3對PTCA術(shù)后的效果，其結(jié)論與Topol的相似。c7E3的主要副作用為出血，目前主要用于PTCA術(shù)后具有RS高度危險的病人。 Gibson 等8應(yīng)用tirofiban選擇性阻斷纖維蛋白原結(jié)合到血小板糖蛋白b/a受體上，發(fā)現(xiàn)試驗組與對照組6個月時的RS率無差異。 Rutherford等9于大鼠頸總動脈損傷后應(yīng)用抗血小板源性生長因子（PDGF）-BB igG 8天，發(fā)現(xiàn)減

7、少內(nèi)膜增厚47%，內(nèi)膜/中層比值下降59%，抗堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）IgG可使內(nèi)膜增厚減少53%，內(nèi)膜/中層比值下降50%；抗PDGF和抗bFGFD聯(lián)用內(nèi)膜增厚可減少83.8%(P=0.05),內(nèi)膜/中層比值下降91%，認(rèn)為PDGF和bFGF為控制血管受損后內(nèi)膜增殖的重要因子。 抗增生藥物 PDGF作為有絲分裂原的一種，與血管壁損傷后引起的增殖反應(yīng)有關(guān)。PDGF大多數(shù)來源于脫顆粒血小板的-顆粒，也可來自活化的內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞本身。PDGF在體內(nèi)外試驗中均表現(xiàn)出致平滑肌增殖作用。因此，抑制PDGF可以阻止平滑肌細(xì)胞增殖。 Okamoto等10用PDGF受體的競爭性拮

8、抗劑曲匹地爾（trapidil,triazolopyrimidine）,PTGA術(shù)前1周開始至術(shù)后4-6個月，治療組RS率（19%）比對照組（425）顯著降低。Nishikawa等11也得到類似的結(jié)果。Maresta等12進(jìn)行大樣本試驗，曲匹地爾術(shù)前至少3天至術(shù)后6個月使用，RS率治療組24.2%，與對照組（39.7%）相比顯著降低（P=0.018）。如果按病變血管計算，治療組RS率23.3%，較對照組(36.9%）顯著降低（P0.018）。認(rèn)為病人對曲匹地爾耐受性好，副作用與服阿司匹林無差異。 曲尼司特（tranilast）是一種抗過敏藥物，但動物試驗和體外試驗都表現(xiàn)出抗RS的作用，其確切機制不太清楚，試驗發(fā)現(xiàn)它可以抑制家兔膠原聚積，抑制人成纖維細(xì)胞活性,不能過度合成膠原，從而達(dá)到抑制增生的效應(yīng)。Mivazawa等13證實曲