13蕁麻疹14藥疹

1、目的和要求：1. 掌握蕁麻疹、藥疹的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。2. 了解蕁麻疹和藥疹的病因、發(fā)病機(jī)理和預(yù)防。3. 了解蕁麻疹的特殊類型、藥物疹的少見類型。4. 熟悉蕁麻疹和藥疹的鑒別診斷。 蕁蕁 麻麻 疹疹 urticaria 一、定義：一、定義：l 蕁麻疹是由于皮膚、粘膜微血管擴(kuò)張及通透性增加而出現(xiàn)的一種限局性水腫（風(fēng)團(tuán)）反應(yīng)。 l二、病因：二、病因：l 病因復(fù)雜，約3/4的患者不能找到原因，常見的病因有:l 1、食物及食物添加劑食物及食物添加劑：魚、蝦、蟹及植物如：茄子、竹筍、菠菜、蘋果。食物中的顏料、調(diào)味品防腐劑等。l 2、藥物：藥物：大致分為二類l 可形成抗原的藥物：以青霉素最為常見。另有

2、磺胺、痢特靈、疫苗、血清制劑等。l 組胺釋放劑：阿斯匹林、嗎啡、可待因、奎寧等。 3、吸入物：如花粉、羽毛、灰塵、某些氣體等、吸入物：如花粉、羽毛、灰塵、某些氣體等 4、感染、感染：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲等。慢性感染性病灶如慢性扁桃體炎、膽囊炎與膽石癥等。l5、昆蟲叮咬：如虱、跳蚤、黃蜂、蜜蜂、毛蟲等。l6、物理及化學(xué)因素、物理及化學(xué)因素：冷、熱、日光、摩擦及壓力等。l7、精神因素及內(nèi)分泌改變：、精神因素及內(nèi)分泌改變：精神緊張、情緒波動(dòng)、月經(jīng)紊亂、絕經(jīng)、妊娠等。l8、內(nèi)臟疾?。骸?nèi)臟疾?。猴L(fēng)濕熱、內(nèi)分泌紊 亂、腫瘤等。l9、遺傳因素：如家族性寒冷性蕁麻疹等。l三、發(fā)病機(jī)制三、發(fā)病機(jī)制l 1、

3、變態(tài)反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)l 型變態(tài)反應(yīng)（即刻型過敏反應(yīng)）：l a. 抗原：花粉、塵螨、霉菌、食物、 青霉素等。l b. 抗體：IgE（反應(yīng)素） l l c. 機(jī)理：機(jī)理：l 當(dāng)抗原進(jìn)入機(jī)體 刺激 漿細(xì)胞 產(chǎn)生 lIgE Fc 吸附于肥大 C 再次接觸同種Ag 發(fā)生lAg Ig反應(yīng) 肥大 C釋放 組胺、5-羥色胺 、 緩激l肽等 引起 平滑肌痙攣、微血管擴(kuò)張、血管l通透性 腺體分泌 產(chǎn)生 皮膚、粘膜、消化道l和呼吸道的一系列癥狀。 l 型變態(tài)反應(yīng)（細(xì)胞毒型變態(tài)反應(yīng)）：l 輸血反應(yīng)：多見于選擇性IgA缺乏者 l 接受A型輸血 產(chǎn)生IgAl再次輸A型血 形成免疫復(fù)合物、激活補(bǔ)體l產(chǎn)生過敏休克性毒素、各種炎

4、癥介質(zhì)l 引起RBC破碎、過敏性休克、蕁麻疹。l型變態(tài)反應(yīng)（免疫復(fù)合物型）l 血清病型蕁麻疹屬于此型。l 抗原抗體免疫復(fù)合物沉積于血管壁、激活補(bǔ)體 肥大C及中性WBC釋放組胺等炎癥介質(zhì) 引起血管通透性增加及水腫 l 產(chǎn)生蕁麻疹。 l2、非變態(tài)反應(yīng)、非變態(tài)反應(yīng)l 組胺釋放劑進(jìn)入體內(nèi) 降低肥大l C內(nèi)的cAMP 肥大C釋放組織胺l 等物質(zhì)。l 某些物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi) 使補(bǔ)體C3及l(fā) C5分解，產(chǎn)生C3a及C5a等過敏毒l 素 產(chǎn)生蕁麻疹。 l四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn) l 急性蕁麻疹急性蕁麻疹l 特點(diǎn)：l 1、原發(fā)損害：、原發(fā)損害：風(fēng)團(tuán)（大小、形態(tài)、顏色不一，可以呈瓷白色，桔皮樣。）l 2、急起、快退，消

5、退后不留痕跡。l 3、此起彼伏，一日內(nèi)可發(fā)作數(shù)次。l 4、自覺癥狀：癢。l 5、過敏性休克樣癥狀：病情嚴(yán)重可伴有心慌、煩躁、惡心、嘔吐，甚至血壓降低等。 l 慢性蕁麻疹：慢性蕁麻疹：全身癥狀較輕 風(fēng)團(tuán)反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，達(dá)3月以上稱慢性蕁麻疹。 特殊類型的蕁麻疹特殊類型的蕁麻疹l1、人工蕁麻疹（皮膚劃痕癥）：、人工蕁麻疹（皮膚劃痕癥）：l 手抓或鈍器劃后，沿劃痕發(fā)生條狀隆起。l 可單獨(dú)發(fā)生或與蕁麻疹伴發(fā)。2、血管性水腫：、血管性水腫：Angioedema（巨大蕁麻疹） 好發(fā)于眼瞼、唇緣、喉頭、外陰等組織松弛部位。水腫特點(diǎn)：邊界不清，正常膚色或淡紅色，表面光 亮，觸之有彈性。持續(xù)13日漸消退。有

6、的在同一部位反復(fù)發(fā)作。 發(fā)生于喉頭粘膜：可出現(xiàn)呼吸困難，甚至窒息導(dǎo) 致死亡，這種情況很少見。l3、壓迫性蕁麻疹：、壓迫性蕁麻疹：l4、寒冷性蕁麻疹、寒冷性蕁麻疹 Cold urticaria: 可分為兩種l 一種為家族性：特點(diǎn)l a. 常染色體顯性遺傳，罕見。l b. 出生不久或早年發(fā)病，終生不愈。l c. 被動(dòng)轉(zhuǎn)移試驗(yàn)陰性。l d. 遇冷發(fā)生風(fēng)團(tuán)、同時(shí)伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、關(guān)節(jié)痛等。l e. 發(fā)作時(shí)，中性粒細(xì)胞增多。l l 另一種為獲得性寒冷性蕁麻疹l a. 女青年多見。l b. 遇冷后，暴露部位發(fā)生風(fēng)團(tuán)或斑狀水腫。l c. 可伴有手麻、唇麻、心悸、腹瀉、暈厥甚至休克等。l d. 可能與 IgE有

7、關(guān)，被動(dòng)轉(zhuǎn)移試驗(yàn)陽性。l e.冷性蕁麻疹可為某些疾病的癥狀之一（骨髓瘤、白l 血病、肝臟病、SLE等） 。l 5、日光性蕁麻疹、日光性蕁麻疹l 中、長波紫外線或可見光引起 。l 癢、針刺樣感覺。l 風(fēng)團(tuán)發(fā)生于暴露日光部位。 6、膽堿能性蕁麻疹：（、膽堿能性蕁麻疹：（小丘疹狀蕁麻疹）l 多見于青年。l 由于運(yùn)動(dòng)、情緒緊張等使軀體深部溫度上 升，促l 使乙酰膽鹼作用于肥大細(xì)胞風(fēng)團(tuán)。l 風(fēng)團(tuán)特點(diǎn)：風(fēng)團(tuán)小、直徑約23mm，互不融合，1hl 內(nèi)消退。l 劇癢、瞳孔縮小、偶可伴發(fā)流涎，痙攣性腹痛等。l l7、血清病性、血清病性蕁麻疹：蕁麻疹：l8、接觸性蕁麻疹：、接觸性蕁麻疹：l五、診斷：五、診斷：l 1

8、、皮疹：、皮疹：風(fēng)團(tuán)發(fā)生、消退迅速，消退后不留痕跡。l 2、瘙癢。、瘙癢。l注意：注意：l 根據(jù)臨床表現(xiàn)，本病易于診斷，但確定病因較困難。l 急性蕁麻疹多由飲食、感染或藥物引起。l 慢性蕁麻疹的病因常需多方面調(diào)查，應(yīng)詳細(xì)詢問l 病史，作細(xì)致的體檢以及實(shí)驗(yàn)室檢查，全面綜合l 分析病情，以求明確其病因。 l六、鑒別診斷六、鑒別診斷l(xiāng)1、丘疹性蕁麻疹、丘疹性蕁麻疹l 主要發(fā)生于兒童，溫暖季節(jié)發(fā)病。l 12cm大的淡紅色風(fēng)團(tuán)樣丘疹，多呈紡錘形，l 中心有小水皰、四肢遠(yuǎn)端可發(fā)生大皰。l 部位：好發(fā)于腹、背、腰部及四肢。l 1周左右消退，留色沉斑，可反復(fù)發(fā)生。l 癢有時(shí)較重。l 多與昆蟲叮咬有關(guān)（蚤、螨、

9、蠓）。l2、多形紅斑：、多形紅斑：（紅斑-丘疹型）l 皮疹：水腫性園形紅斑、丘疹，典型有虹膜損害。l 好發(fā)于面、四肢末端、掌跖。l 春秋季發(fā)病多。 l七、治療：七、治療：l 原則：去病因、抗組胺、降低通透性、對(duì)癥處理。原則：去病因、抗組胺、降低通透性、對(duì)癥處理。l 去除病因去除病因l 全身治療：全身治療：以內(nèi)用藥為主以內(nèi)用藥為主。l1、急性輕癥病人處理、急性輕癥病人處理l 抗組胺藥物：撲爾敏、賽庚啶、阿斯咪唑、氯雷他定等。l vit.c. 鈣劑。l 有感染加抗菌素。l2、急性皮損廣泛，不伴休克、喉頭水腫者：、急性皮損廣泛，不伴休克、喉頭水腫者：l 地塞米松 5mg i.m. stl 撲爾敏 1

10、0mg i.m. stl 兼有腹痛者：給予解攣藥 普魯本辛 15mg T.i.d3天l 顛茄合劑 10ml T.i.d3天l 經(jīng)肌注處理后，給予口服 強(qiáng)的松10mg T.i.d3天 l 撲爾敏4mg T.i.d3天 l3、對(duì)急重病人伴喉頭水腫或休克者、對(duì)急重病人伴喉頭水腫或休克者l 平臥，吸氧，密切觀察R、P、Bp變化。l 立即皮下或肌注1腎上腺素 0.51ml，15分鐘后可重復(fù)注射0.5ml。注：有心血管疾病者慎用。 10%Glucose 500mll Dexamethasone 10mg i.v. drip. st.l vit. C 2.0l有呼吸困難、支氣管痙攣者：慢滴氨茶堿0.2。 l

11、4、慢性蕁麻疹：、慢性蕁麻疹：l 積極尋找病因。l 一般不選用激素。l 23種抗組胺藥聯(lián)合應(yīng)用：撲爾敏、賽庚啶、酮替芬l 合并用H2受體拮抗劑：l 甲氰咪呱 0.2 T.i.d. 7l 雷尼替丁 0.4 q.N. 7l 非特異治療l 利血平 o.25mg T.i.d7l 氨茶鹼 0.1 T.i.d7l 自血療法 5ml i.m. q3d10l5、特殊類型蕁麻疹：、特殊類型蕁麻疹：l 膽堿能型：安他樂 25mg T.i.d. 7 l 普魯本辛 15mg T.id. 3 皮膚劃痕癥：安他樂 25mg T.i.d. 7 l 光敏性：去敏靈 25mg、氯喹 0.25 B.i.dl 外用藥：外用藥：止癢

12、洗劑、薄荷霜、爐甘石洗劑l 中醫(yī)療法：中醫(yī)療法：按型辯證施治。 一、概述：一、概述：l 1、定義：、定義：l 藥疹又名藥物性皮炎（dermatitis medicamentosa),是藥物通過各種途徑(如吸入、內(nèi)服、注射、灌腸、栓劑、破損皮膚等)進(jìn)入人體，在皮膚粘膜上引起的炎癥性反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可累及內(nèi)臟系統(tǒng)。l2、病因、病因l（1）個(gè)體因素）個(gè)體因素l（2）藥物因素）藥物因素l 任何一種藥物在一定條件下，都有引起藥疹的可能l性。臨床上常見的有：l 抗生生素類：青、鏈霉素、氨芐青霉素多見。l 磺胺類：l 解熱鎮(zhèn)痛類：阿斯匹林、氨基比林、非那西丁等。 l 催眠藥、鎮(zhèn)靜藥、抗癲癇藥等：苯巴比妥（魯米那

13、）、眠爾通、苯妥英鈉等。l 異種血清制劑、疫苗等：破傷風(fēng)抗毒素、狂犬疫苗等。l 中藥：六神丸、天花粉、板蘭根等。l 3、發(fā)病機(jī)理：、發(fā)病機(jī)理：l 主要為變態(tài)反應(yīng)及非變態(tài)反應(yīng)兩大類。l（1） 變態(tài)反應(yīng)：型、型、型、型 多數(shù)藥疹是由藥物變態(tài)反應(yīng)引起的。l l變態(tài)反應(yīng)藥疹的特點(diǎn)：l 服藥者中，少數(shù)人發(fā)生過敏，多數(shù)人則不發(fā)生。l 皮疹的發(fā)生與服藥劑量、藥理作用無關(guān)。 l 有一定的潛伏期：初次420天（多數(shù)78天）， 已致敏重復(fù)用藥時(shí)，數(shù)分鐘24h.l 皮疹形態(tài)各種各樣，很少有特異性。一個(gè)人對(duì)同一藥在不同時(shí)期可發(fā)生相同或不相同藥疹； 一種藥對(duì)不同人引起不同類型藥疹；同一類型藥疹可由不同藥物引起。l 常發(fā)

14、生交叉過敏、多價(jià)過敏。l 激素治療有效。l （2） 非變態(tài)反應(yīng)（非免疫性反應(yīng)）：l 效應(yīng)途徑的非免疫活化l 過量反應(yīng)l 蓄積作用l 光毒性反應(yīng)l二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)l1、固定型藥疹：、固定型藥疹：是最常見的一型l 易引起的藥疹：常由磺胺類、解熱止痛劑 （去痛片）、 巴比妥類引起。l皮損好發(fā)部位：多見于皮膚粘膜交界處。l 主觀癥狀：癢或刺痛。l病程：一般10天左右。 皮損特征： a.直徑為14cm、園形、橢園形紫紅色斑，邊界清楚， 重者其上發(fā)生大皰，常為單個(gè)。 b.愈后留灰青色斑，經(jīng)久不退。 c.如再服該藥，在原皮疹處出現(xiàn)皮疹，中央色深，邊 緣潮紅，并向四周擴(kuò)大。除此，也可有新發(fā)疹。2、蕁麻

15、疹型藥疹：、蕁麻疹型藥疹：較常見l 易致敏藥物：青霉素、痢特靈、血清制品、 TAT等l 癥狀：l a. 與急性蕁麻疹相似，同時(shí)伴有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大、血管性水腫甚至蛋白尿等血清樣癥狀。l b. 生活、工作中不斷接觸微量致敏原，可表現(xiàn)為慢性蕁麻疹。3、麻疹樣或猩紅熱樣藥疹：、麻疹樣或猩紅熱樣藥疹：較常見l 易致敏藥物：解熱止痛類、巴比妥、青、 鏈霉素、氨 芐等。l 本型發(fā)病特點(diǎn)：發(fā)病突然，常伴畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。l 皮損特征：麻疹樣：小紅丘疹密集、對(duì)稱、泛發(fā)全身，軀干為重。猩紅熱樣：水腫性紅斑融合成大片，尤以褶皺部位及四 肢屈側(cè)更為重。l 化驗(yàn)檢查：WBC、肝功能一過性異常。l 病程：2

16、周左右4、多形紅斑型藥疹：、多形紅斑型藥疹：l 易致敏藥物：磺胺類、巴比妥類及解熱止痛藥等。l 皮疹特點(diǎn)：l a. 輕癥者：蠶豆大小、園形、橢園型水腫性紅斑、丘疹，中心呈紫紅色或有水皰（靶形損害）。對(duì)稱分布軀干、四肢。l b. 重癥者（重癥多腔糜爛多形紅斑型藥疹）：多腔糜爛及全身泛發(fā)性大皰糜爛伴高熱，病情險(xiǎn)惡。l 主觀癥狀：癢或灼痛，重癥疼痛劇烈。l 實(shí)驗(yàn)室： 肝腎功能異常（重癥）。l5、大皰表皮松解型藥疹：（嚴(yán)重型）、大皰表皮松解型藥疹：（嚴(yán)重型）l 易致敏藥：磺胺類、解熱止痛劑、巴比妥類等。l 本型特點(diǎn)：l a. 起病急驟l b. 全身中毒癥狀重，高熱、疲乏、咽痛、嘔吐等l c. 不及時(shí)搶

17、救，死亡率高l 轉(zhuǎn)歸：若不及時(shí)搶救，可因感染、毒血癥，腎功l 衰、出血、電解質(zhì)紊亂而死亡。 l皮損特征：l a. 初起在面、頸、胸部、腋、腹股溝發(fā)生暗紅色或l 略帶鐵灰色斑，如多形紅斑或固定性藥疹。很快融合成片，迅速波及全身，呈彌漫性紫紅色或暗紅色，觸痛明顯，其上發(fā)生松弛性 水皰、大皰，稍搓即成糜爛面，如燙傷樣外觀，尼氏征陽性。l b. 口腔、眼結(jié)膜、呼吸道、胃腸道粘膜也可糜爛、l 潰瘍。6、剝脫性皮炎型藥疹：、剝脫性皮炎型藥疹：l 為嚴(yán)重型藥疹，首次發(fā)病潛伏期長。l 易致敏藥：巴比妥類、磺胺、苯妥英鈉、保泰松、青、鏈霉素等。l 本型特點(diǎn)：l a. 多數(shù)病例是長期用藥后發(fā)生，首次發(fā)病潛伏期約2

18、0天左右。l b. 起病急，常伴高燒、寒戰(zhàn)。l 皮損特點(diǎn)：l a. 初呈麻疹樣或猩紅熱樣，逐漸融合加劇，全身呈彌漫性紅腫。可有丘皰疹、水皰、糜爛，滲出輕。l b. 2周左右、全身脫屑、片狀、落葉狀、手足套狀脫屑，指趾甲脫落。l c. 多腔有糜爛 全身癥狀：淋巴結(jié)腫大，中毒性肝炎l 轉(zhuǎn)歸：重者因全身衰竭，繼發(fā)感染而死亡。l三、診斷及鑒別診斷：三、診斷及鑒別診斷：l 1、診斷：、診斷：根據(jù)l 患者有明顯的服藥史。l 有一定的潛伏期。l 除固定型藥疹外，皮疹多對(duì)稱。 瘙癢明顯。l 排除其他相似的皮膚病和發(fā)疹性傳染病。l2、鑒別：、鑒別：醫(yī)生要熟知各種藥疹類型的基礎(chǔ)上，與類似l 皮疹的傳染病、皮膚病相鑒別。l 鑒別要點(diǎn)：l 一般藥疹的顏色較類似的傳染病、皮膚病顏色鮮艷 。l 瘙癢則重于其他傳染病。l 通常藥疹停用致敏藥后較快好轉(zhuǎn)或消退，而傳染病、l 皮膚病均有一定的病程。l3、確定致敏藥物的實(shí)驗(yàn)方法：、確定致敏藥物的實(shí)驗(yàn)方法：l 目前尚沒有理想的試驗(yàn)方法來確定致敏藥物。l 體內(nèi)試驗(yàn)：l a. 皮膚試驗(yàn)：劃破試驗(yàn)、皮內(nèi)試驗(yàn)l b. 激發(fā)試驗(yàn)l 體外試驗(yàn)：嗜鹼性WBC脫顆粒試驗(yàn)，體外淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)、皮膚窗試驗(yàn)等，這些試驗(yàn)結(jié)果尚不穩(wěn)定，有待深入研究。 l四、治療四、治療