機電類特種設備安裝改造維修許可條件鑒定評審

1、特種設備安裝改造維修許可鑒定評審質(zhì)量體系程序文件（管理制度）確認清單初次評審 換證評審 擴項評審 復評共 頁 第 頁受評審方名稱設備類型序 號質(zhì)量體系程序文件（管理制度）名稱備注1234567891012131415企業(yè)陪同人員/日期：審查人員/日期：注：由被評審方按企業(yè)所編寫的質(zhì)量體系程序文件來填寫程序文件的目錄，審查人員逐份 確認。特種設備安裝改造維修許可鑒定評審質(zhì)量體系程序文件（管理制度）確認清單初次評審 換證評審 擴項評審 復評共 頁 第 頁受評審方名稱設備類型序 號質(zhì)量體系程序文件（管理制度）名稱備注1617181920212223242526企業(yè)陪同人員/日期：審查人員/日期：注：

2、由被評審方按企業(yè)所編寫的質(zhì)量體系程序文件來填寫程序文件的目錄，審查人員逐份 確認。特種設備安裝改造維修許可鑒定評審作業(yè)（工藝）文件確認清單初次評審 換證評審 擴項評審 復評共 頁 第 頁受評審方名稱設備類型序 號實際擁有的工藝文件備注企業(yè)陪同人員/日期：審查人員/日期：注：此清單由被評審方據(jù)實按設備類型填寫 ，審查人員抽樣確認。特種設備安裝改造維修許可鑒定評審標準法規(guī)確認清單初次評審 換證評審 擴項評審 復評共 頁 第 頁受評審方名稱設備類型序 號頭際擁有的標準、法規(guī)、安全技術(shù)規(guī)氾備注1234567891011121314企業(yè)陪同人員/日期：審查人員/日期：注：此清單由被評審方據(jù)實按設備類型填

3、寫 ，審查人員抽樣確認。特種設備安裝改造維修許可鑒定評審標準法規(guī)確認清單初次評審 換證評審 擴項評審 復評共 頁 第 頁受評審方名稱設備類型序 號頭際擁有的標準、法規(guī)、安全技術(shù)規(guī)氾備注1516171819202122232425262728企業(yè)陪同人員/日期：審查人員/日期：注：此清單由被評審方據(jù)實按設備類型填寫 ，審查人員抽樣確認。特種設備安裝改造維修許可鑒定評審質(zhì)量保證工程師、技術(shù)負責人確認清單初次評審 換證評審 擴項評審 復評共 頁 第 頁受評審方名稱設備類型序 號姓名職務職稱學歷專業(yè)證書編號企業(yè)陪同人員/日期：審查人員/日期：注：1、此清單由被評審方據(jù)實填寫 ，審查人員確認。2、證書編

4、號按職稱證書編號填寫。特種設備安裝改造維修許可鑒定評審技術(shù)人員確認清單初次評審 換證評審 擴項評審 復評共 頁 第 頁受評審方名稱設備類型序 號姓名學歷專業(yè)職稱證書編號企業(yè)陪同人員/日期：審查人員/日期：注：1、此清單由被評審方據(jù)實填寫 ，審查人員確認。2、證書編號按職稱證書編號填寫，無職稱按學歷證書編號填寫。特種設備安裝改造維修許可鑒定評審質(zhì)量控制系統(tǒng)責任人員確認清單初次評審 口換證評審口 擴項評審 復評共 頁 第 頁受評審方名稱設備類型序 號姓名職位部門專業(yè)學歷證書編號企業(yè)陪同人員/日期：審查人員/日期：注：1、此清單由被評審方據(jù)實填寫 ，審查人員確認。2、證書編號按學歷證書編號填寫。特種

5、設備安裝改造維修許可鑒定評審質(zhì)量控制系統(tǒng)責任人員確認清單初次評審 口換證評審口 擴項評審 復評共 頁 第 頁受評審方名稱設備類型序 號姓名職位部門學歷專業(yè)證書編號企業(yè)陪同人員/日期：審查人員/日期：注：1、此清單由被評審方據(jù)實填寫 ，審查人員確認。2、證書編號按學歷證書編號填寫。特種設備安裝改造維修許可鑒定評審技術(shù)工人確認清單初次評審 換證評審 擴項評審 復評共 頁 第 頁受評審方名稱設備類型序 號姓名專業(yè)施工類別操作證編號1234567891011121314企業(yè)陪同人員/日期：審查人員/日期：注：1、此清單由被評審方據(jù)實按施工類別填寫，審查人員確認。2、施工類別可分別填寫“安裝”、“維修”

6、、“焊工”等。特種設備安裝改造維修許可鑒定評審技術(shù)工人確認清單初次評審 換證評審 擴項評審 復評共 頁 第 頁受評審方名稱設備類型序 號姓名專業(yè)操作證編號施工類別1516171819202122232425262728企業(yè)陪同人員/日期：審查人員/日期：注：1、此清單由被評審方據(jù)實按施工類別填寫，審查人員抽樣確認。2、施工類別可分別填寫“安裝”、“維修”、“焊工”等。特種設備安裝改造維修許可鑒定評審檢測檢驗儀器確認清單初次評審 換證評審 擴項評審 復評共 頁 第 頁受評審方名稱設備類型序 號實際擁有的檢測檢驗儀器名稱參數(shù)備注1234567891011企業(yè)陪同人員/日期：審查人員/日期：注：1、

7、按企業(yè)所需檢測檢驗儀器最大規(guī)格填寫。2 、此清單由被評審方據(jù)實按設備類型填寫 ，審查人員確認。特種設備安裝改造維修許可鑒定評審檢測檢驗儀器確認清單初次評審 換證評審 擴項評審 復評共 頁 第 頁受評審方名稱設備類型序 號實際擁有的檢測檢驗儀器名稱參數(shù)備注12131415161718192021企業(yè)陪同人員/日期：審查人員/日期：注：1、按企業(yè)所需檢測檢驗儀器最大規(guī)格填寫。2 、此清單由被評審方據(jù)實按設備類型填寫，審查人員確認。特種設備安裝改造維修許可鑒定評審設備工具裝備確認清單初次評審 換證評審 擴項評審 復評共 頁 第 頁受評審方名稱設備類型序 號實際擁有的設備、工具、裝備備注1234567

8、8910企業(yè)陪同人員/日期：審查人員/日期：注：1、按企業(yè)所用設備、工具、裝備的最大規(guī)格填寫。2 、此清單由被評審方據(jù)實按設備類型填寫，審查人員確認。特種設備安裝改造維修許可鑒定評審施工業(yè)績確認清單受評審方名稱序 號工程項目竣工日期設備類型施工 等級施工 類別臺數(shù)1234567891011121314換證評審 擴項評審 復評共 頁 第 頁15企業(yè)陪同人員/日期：審查人員/日期：注：1、此清單由被評審方據(jù)實按設備類型填寫，審查人員抽樣確認。2、初次評審不填。特種設備安裝改造維修許可鑒定評審施工業(yè)績確認清單換證評審 擴項評審 復評共 頁 第 頁受評審方名稱序 號161718企業(yè)陪同人員/日期：審查人員/日期：注：1、此清單由被評審方據(jù)實按設備類型填寫，審查人員抽樣確認。2、初次評審不填。特種設備安裝改造維修許可鑒定評審改造廠房