肺癌根治手術(shù)筆記

1、創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日一例胸腔鏡右下肺葉切除術(shù)護(hù)理配合之馬矢 奏春創(chuàng)作創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日安慶市第二人民醫(yī)院李陽(yáng)患者，高某，男，59歲，因“咳嗽咳痰伴關(guān)節(jié)腫痛兩月余”入院行CT檢查示：右下肺葉病灶伴空洞形成，考慮肺癌伴空洞.纖支 鏡檢查示右下肺占位，癌？術(shù)前完善相關(guān)檢查.擬行胸腔鏡下右下 肺葉切除術(shù)肺癌是發(fā)病率和死亡率增長(zhǎng)最快 .對(duì)人群健康和生命威脅最年夜的 惡性腫瘤之一.肺癌簡(jiǎn)直切致病因素尚不清楚，流行病學(xué)調(diào)查，認(rèn) 為與職業(yè)因素（長(zhǎng)期接觸鈾，鐳放射性物質(zhì)，致癌性物質(zhì)坤，銘, 銀，瀝青煤焦油石油等），人體內(nèi)在因素（如遺傳，免疫機(jī)能降 低，內(nèi)分泌功能紊亂等），肺部的慢性疾?。ǚ?/p>

2、結(jié)核 ，矽肺）， 年夜氣污染，吸煙等應(yīng)用解剖：1.位置：肺位于胸腔內(nèi)，在膈上方，縱膈兩側(cè)，左右各一，因心位置偏左 故左肺狹長(zhǎng)，右肺略寬短.肺與胸腔的壁層胸膜之間有個(gè)潛在的腔 隙，稱為胸膜層壁層胸膜分為肋胸膜，膈胸膜和縱胸膜三部份. 2.顏色肺概況有覆有臟胸膜，光滑.幼兒時(shí)肺為淡紅色，隨年齡增長(zhǎng)，吸 入空氣的塵埃在肺內(nèi)堆積增多 ，顏色逐漸釀成暗紅或深灰，吸煙者肺呈黑色3. 形態(tài)肺呈圓錐形, 具有 1 尖, 1 底 , 3 面 , 3 緣 .1 尖：肺尖鈍圓伸向頸根部 , 高出鎖骨內(nèi)側(cè) 1/3 上方 2.3cm.1 底：肺底又稱膈面, 與膈穹窿一致.3 面：肋面圓突而廣闊 , 貼近肋和肋間肌. 縱

3、膈面中央有橢圓形凹陷 , 稱肺門 , 有支氣管 , 肺動(dòng)脈 , 肺靜脈 , 支氣管動(dòng)脈, 支氣管靜脈 , 淋巴管和神經(jīng)等收支 . 這些結(jié)構(gòu)被結(jié)蒂組織包裹, 構(gòu)成肺根 .3 緣：前緣 , 銳薄 , 左肺前緣有心切跡, 切跡下方為左肺小舌 . 后緣 , 鈍圓 , 靠脊柱 . 下緣 , 較銳 , 伸入膈和胸壁之間的肋膈隱窩內(nèi) .肺門位于肺縱膈面中部的凹陷處, 為支氣管 , 肺動(dòng) , 靜脈 , 支氣管動(dòng) , 靜脈 , 神經(jīng)及淋巴管進(jìn)出肺的門戶 . 這些結(jié)構(gòu)借結(jié)締組織相連并被胸膜包饒形成肺根.左肺被自后上斜向前下的斜裂分為上葉和下葉. 右肺除有斜裂外,還有起自斜裂中部 , 水平向前繞至縱膈的水平裂 ,

4、將右肺分為上 , 中, 下.在肺門處 , 左右主支氣管分為 2 級(jí)支氣管 , 進(jìn)入肺葉 , 稱肺葉支氣管 . 左肺有上下葉支氣管, 右肺有上 , 中 , 下葉支氣管. 肺葉支氣管再分為 3 級(jí)支氣管 , 稱肺段支氣管. 每一肺段支氣管及其所屬的肺組織 , 稱為支氣管肺段. 根據(jù)肺段支氣管分布, 右肺分為 10個(gè)肺段 , 左肺可分為 8 或者 10 個(gè)肺段 .肺具有兩套血管系統(tǒng), 一是組成小循環(huán)的肺動(dòng)脈和肺靜脈, 可氣體交換 , 是肺的功能性血管. 一組是組成年夜循環(huán)的支氣管動(dòng) , 靜脈 , 供給氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì), 是肺內(nèi)營(yíng)養(yǎng)血管肺淋巴管分深淺兩組. 肺淋湊趣分肺內(nèi)淋湊趣和支氣管淋湊趣, 后者又分

5、肺門淋湊趣和葉間淋湊趣. 縱膈淋湊趣群分為：前縱膈, 氣管支氣管 , 氣管旁淋湊趣群 .胸腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥：1. 診斷性手術(shù)胸膜 , 肺部 , 縱膈 , 心包疾病以及胸外傷的診斷2. 治療性手術(shù)胸膜疾病膿胸 , 胸膜間皮瘤, 轉(zhuǎn)移瘤 , 外傷止血 , 氣胸 , 良惡性胸積液等.肺部疾病肺良性腫塊切除, 肺癌 , 終末肺氣腫的肺減容.食道疾病食管平滑肌瘤, 食管憩室 , 噴門失馳緩癥, 食管癌 .縱膈疾病小于5cm 的縱膈腫瘤, 巨年夜縱膈囊腫 .其他 手汗癥 , 乳糜胸 , 心肺外傷 , 肋骨骨折外固定.禁忌癥：1. 嚴(yán)重心肺功能損害 , 惡液質(zhì) , 腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移 , 病變彌漫或巨年夜無(wú)法切除

6、等.2. 中心性肺癌和縱膈淋湊趣轉(zhuǎn)移及外侵.3. 胸腔內(nèi)有嚴(yán)重致密粘連者, 包括嚴(yán)重的炎性病變和胸膜融合,巨年夜或侵及胸壁的胸部腫瘤, 慢性膿胸等.創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日4. 2期b到3期b非小細(xì)胞肺癌癌組織侵及主支氣管或侵及肺動(dòng) 脈主干5. 不能耐受單肺通氣6. 體積較年夜的腫瘤(直徑)6cm)手術(shù)方式：電視胸腔鏡下右下肺葉切除術(shù)(VATS下右下肺葉切除術(shù))麻醉方式：氣管內(nèi)全身麻醉.采納雙腔氣管套管，術(shù)中可單肺通氣，便于把持. 手術(shù)體位：健側(cè)90 口側(cè)臥位，根據(jù)醫(yī)生習(xí)慣，患側(cè)上肢懸吊或雙手置于擱手 板上.術(shù)中根據(jù)需要調(diào)節(jié)床的位置，取頭高腳底位，并適當(dāng)向主

7、刀 醫(yī)生傾斜，以利于流露和把持.物品準(zhǔn)備：1設(shè)備：腹腔鏡器械，胸腔鏡器械，胸腔鏡彌補(bǔ)器械，電視攝像 系統(tǒng)，冷光源系統(tǒng)，co2 氣腹系統(tǒng)，多功能高頻電刀，超聲刀， 吸引器.2 .經(jīng)常使用物品：剖腹器械，衣服包，年夜輔料包.3 .一次性物品：電詞訟，吸引器，小紗布，腔鏡套，小切口貼2 個(gè)，1# ,4#, 7# 絲線，9*24 角針，10*20 圓針，淋湊趣標(biāo)本盒， 內(nèi)鏡切割器，強(qiáng)生可吸收線，胸引瓶，32#胸引管，切口呵護(hù)套.4 .特殊器械：hemolock夾，腔鏡縫合器及一次性釘倉(cāng) 2.5#, 3.5#,4.8#各備四個(gè)，強(qiáng)生可吸收線 4-0 (vcp771D) ,3-0(8522H), 超聲刀手

8、柄, 超聲刀頭.體位用物： 46 個(gè)軟枕 , 硅膠墊 , 硅膠頭圈 , 托手架 , 約束帶 , 麻醉頭架, 眼貼膜等.簡(jiǎn)要手術(shù)步伐：1. 麻醉勝利后行側(cè)臥位, , 防止受壓 .2. 慣例消毒鋪巾 , 鏈接電刀 , 超聲刀 , 電視監(jiān)視系統(tǒng)和胸腔鏡系 統(tǒng).3. 選擇切口：主把持孔位于腋前線等4-5 肋間 , 觀察口位于腋前線第 7 或第 8 肋間 , 輔助把持孔一般位于腋后線第 8-9 肋間 .4. 胸腔探查 , 分離粘連組織 , 找出病變部位, 卵圓鉗夾住病變部位 , 根據(jù)需要選擇合適型號(hào)切割器.5. 楔形切除病變組織 , 送快速冰凍 , 如冰凍提示為惡性腫瘤, 行肺葉切除 +縱膈淋巴清掃術(shù)6

9、. 切除肺葉 , 清掃淋湊趣, 松懈下肺韌帶 , 分別處置肺靜脈, 支氣管和肺動(dòng)脈, 最后處置葉間裂, 取出標(biāo)本 , 手術(shù)進(jìn)行同時(shí) ,發(fā)現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域的淋湊趣, 均予以清掃 , 通常清掃 5,6,7,8,9,10組淋湊趣 .7. 溫鹽水膨肺, 確定無(wú)漏氣后 , 放置胸引流管, 關(guān)閉切口 .洗手護(hù)士配合：1 . 洗手護(hù)士認(rèn)真準(zhǔn)備齊全手術(shù)用物 , 同時(shí)也準(zhǔn)備好開(kāi)放用物 .2 . 術(shù)前 30 分鐘洗手上臺(tái) , 整理用物 , 仔細(xì)檢查腔鏡器械的連接和完整性 . 熟悉掌握切割縫合器械裝置.3 .清點(diǎn)所有器械，尤其是術(shù)中使用的小紗布，要做到心中有數(shù).4 .術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)及物瘤技術(shù)把持.5 .臺(tái)上器械要及

10、時(shí)收回并擦拭干凈，同時(shí)妥善保管好特殊器械的細(xì)小零件，嚴(yán)防遺漏在胸腔內(nèi).6 .如遇得手術(shù)困難需要中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，要能控制局面，及時(shí)撤回臺(tái)上腔鏡器械，改進(jìn)胸器械，清點(diǎn)正確，在上臺(tái)使用.7 .嚴(yán)格標(biāo)本管理，特別是術(shù)中淋7II趣的管理，應(yīng)妥善放置在標(biāo)本 合內(nèi)，淋湊趣分組明確，防止混淆放置，喪失.巡回護(hù)士配合：1 .嚴(yán)格核對(duì)患者，手術(shù)標(biāo)識(shí)表記標(biāo)幟，手術(shù)通知單及病歷，確保 手術(shù)部位的準(zhǔn)確無(wú)誤.2 .協(xié)助患者脫去上衣，健側(cè)上肢建立靜脈通道（避開(kāi)貴要靜脈和 肘正中靜脈）術(shù)前30分鐘使用抗生素.3 .麻醉后保管導(dǎo)尿，尿管要從病人雙腿之間通過(guò)，防止受壓.4 .擺放手術(shù)體位時(shí),注意患者受壓部位的皮膚（耳廓，肩峰，骼 前上

11、棘膝部，腳踝部，）使用硅膠墊和軟墊，需要時(shí)貼康惠爾 泡沫貼.要防止臂叢神經(jīng)損傷，下側(cè)上肢肘部墊軟墊遠(yuǎn)端抬高，術(shù)側(cè)上肢呈抱球狀置于托手架上，遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)低于近端關(guān)節(jié).上臂不成外展超越90二雙下肢約45 .自然彎曲，前后放置，兩腿之間放軟枕.5 .清點(diǎn)用物，連接腔鏡攝像系統(tǒng)，光源，氣腹，電刀，超聲刀， 吸引器等.創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日6 .術(shù)中密切觀察生體征，加強(qiáng)巡視，注意受壓部位皮膚，管路, 負(fù)極板等，每小時(shí)巡視一次，并記錄.及時(shí)添加術(shù)中需要用物（切割器和釘倉(cāng)）.7 .術(shù)中注意保暖，使用醫(yī)用升溫毯，溫水沖刷，非手術(shù)部位遮蓋8 .關(guān)閉胸腔前后及時(shí)清點(diǎn)用物.9 .術(shù)

12、畢搬運(yùn)病人時(shí),采納逐步放平，減少改變體位后的血壓擺蕩 平安轉(zhuǎn)運(yùn).配合要點(diǎn)1 .術(shù)中注意無(wú)瘤技術(shù)：將器械臺(tái)劃分為相對(duì)的“瘤區(qū)”和“非瘤 區(qū)”，所有接觸過(guò)腫瘤的器械均放置在“瘤區(qū)”，嚴(yán)禁再用與正常組織.手術(shù)切口呵護(hù)，使用切口呵護(hù)器.2 .體位管理：注意呵護(hù)骨突部皮膚，根據(jù)手術(shù)時(shí)間使用軟墊及防 壓瘡敷料.側(cè)臥位安排后，評(píng)估患者脊柱是否在一條水平線上，脊柱的生理彎曲是否變形，下側(cè)肢體及腋窩是否懸空.注意健 側(cè)的眼睛，耳廓呵護(hù).3 .器械管理：術(shù)中使用高頻電刀，調(diào)節(jié)合適功率，注意呵護(hù)病人皮膚有無(wú)與金屬接觸，負(fù)極板粘貼位置合適，牢固，受濕潤(rùn)， 術(shù)中加強(qiáng)巡視.超聲刀使用及時(shí)在水中空激發(fā)清理血跡及焦痂.4 .防止低體溫：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，流露范圍廣，術(shù)中使用加熱設(shè)備，輸液，沖刷液加溫至 37 ”，并使用加溫毯或熱風(fēng)機(jī)，術(shù)中加 強(qiáng)監(jiān)測(cè)體溫，并注意檢查皮膚，