超細(xì)支氣管鏡在大容量全肺灌洗術(shù)的應(yīng)用價(jià)值

1、超細(xì)支氣管鏡在大容量全肺灌洗術(shù)的應(yīng)用價(jià)值作者：雷懷定, 涂明利, 杜春玲, 劉先軍, 劉玉全 作者單位：(鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬太和醫(yī)院呼吸內(nèi)科,湖北 十堰 442000)【摘要】 目的：研究超細(xì)支氣管鏡在大容量全肺灌洗術(shù)中如何提高氣管導(dǎo)管對(duì)位的準(zhǔn)確性。方法：126例塵肺病患者行大容量全肺灌洗，使用超細(xì)支氣管鏡檢查雙腔管對(duì)位情況。結(jié)果： 經(jīng)超細(xì)支氣管鏡檢查證實(shí)，雙腔管對(duì)位滿(mǎn)意72例(57.1%)，偏深21例(16.7%)，偏淺33例(26.2%)。結(jié)論：全肺灌洗術(shù)使用超細(xì)支氣管鏡雙腔管對(duì)位準(zhǔn)確，可減少灌洗殘余量和不良反應(yīng)?！娟P(guān)鍵詞】 超細(xì)支氣管鏡;全肺灌洗技術(shù);塵肺Clinical Value of

2、Ultrafine Bronchoscope for Large Volume Wholelung Lavage LEI Huaiding，TU Mingli,DU Chunling,LIU Xianjun,LIU Yuquan (Department of Respiratory Diseases,Taihe Hospital,Yunyang Medical College,Shiyan,Hubei 442000,China)Abstract: Objective To investigate the value of altrafine bronchoscope in improving

3、the alignment accuracy of endotracheal tube during large volume wholelung lavage. Methods One hundred and twentysix patients with pneumoconiosis underwent wholelung lavage,then checked the alignment situation of doublelumen tube with ultrafine bronchoscope.Results Ultrafine bronchoscope examination

4、demonstrated that the alignment in 72 cases were satisfied(57.1%),21 cases were partly to deep(16.7%),33 cases were partly to superficial(26.2%).Conclusion Using ultrafine bronchoscope could effectively improve the alignment accuracy of doublelumen tube during large volume wholelung lavage,as well a

5、s reduce the residual volume and complications.Key words: Ultrafine Bronchoscope;Wholelung lavage;Pneumoconiosis作者簡(jiǎn)介 雷懷定(1968-)，副主任醫(yī)師，副教授。主要研究方向：肺灌洗的基礎(chǔ)與臨床。Email:leihuaiding 大容量全肺灌洗(Wholelung lavage，WLL)是在全麻雙腔氣管插管下，對(duì)全肺肺泡腔和支氣管樹(shù)進(jìn)行大容量液體灌洗，清除吸入粉塵、炎性細(xì)胞、細(xì)胞因子、免疫反應(yīng)產(chǎn)物、異物等1，以達(dá)到治療肺部疾病的目的。在行WLL技術(shù)時(shí)，如何使用超細(xì)支氣管鏡準(zhǔn)確觀察

6、到雙腔氣管的位置，提高其對(duì)位的準(zhǔn)確性，以減少灌洗后肺內(nèi)液體殘留量，提高WLL技術(shù)的安全性?，F(xiàn)將我院運(yùn)用超細(xì)支氣管鏡檢查雙腔氣管的對(duì)位情況報(bào)道如下。1 資料與方法1.1 一般資料收集2007年1月-2009年1月于我院行大容量全肺灌洗的塵肺病患者126例，均為男性，年齡3058歲，平均47.2歲。塵肺分期：期42例，期54例，期30例，均無(wú)心、肝、腎和腦疾病，除11例肺功能正常外，其余115例均有不同程度的肺功能損傷。接塵工齡318年，平均10.3年，脫塵時(shí)間216年，平均9.7年。1.2 灌洗方法126例患者全部在靜脈復(fù)合麻醉下行WLL術(shù)，仰臥于手術(shù)臺(tái)上，連接多功能監(jiān)護(hù)儀，采取雙腔支氣管導(dǎo)管插

7、管，確認(rèn)雙肺隔離滿(mǎn)意，超細(xì)支氣管鏡檢查球囊定位良好，遂開(kāi)始灌洗。一般先灌洗病變較重側(cè)肺，灌洗液為37 生理鹽水(約10 000 mL)，觀察患者反應(yīng)，如患者情緒平靜、心電圖、血氧飽和度無(wú)明顯變化即開(kāi)始反復(fù)灌洗，每次灌入5001 000 mL生理鹽水，然后吸出等量的肺灌洗液(負(fù)壓45 Kpa)。于第3、6、9次引流末行加壓通氣，負(fù)壓吸引與正壓通氣交替進(jìn)行，每次最大壓力不超過(guò)4 kPa。灌洗過(guò)程反復(fù)進(jìn)行，以灌洗回收液變清亮為止，一般一側(cè)肺灌洗次數(shù)不超過(guò)12次。一側(cè)肺灌洗后，再用超細(xì)支氣管鏡進(jìn)入灌洗側(cè)肺吸出殘留液，待灌洗側(cè)肺殘留液基本吸收，呼吸音基本恢復(fù)，肺順應(yīng)性接近灌洗前水平，氣道壓降至30 cm

8、H2O以下，生命指征平穩(wěn)，血?dú)夥治鰺o(wú)明顯酸堿紊亂，可按前法行第2肺灌洗。單肺分期灌洗114人，雙肺同期灌洗12人。1.3 雙腔管對(duì)接滿(mǎn)意標(biāo)準(zhǔn)所有病例經(jīng)臨床判定分隔滿(mǎn)意后，再用超細(xì)支氣管鏡確認(rèn)雙腔管對(duì)位情況。雙腔管對(duì)位滿(mǎn)意標(biāo)準(zhǔn)：在雙腔管右側(cè)能看到氣管隆突、右主支氣管開(kāi)口及雙腔管藍(lán)色套囊的邊緣;雙腔管左側(cè)能看到左肺上下葉支氣管開(kāi)口，即為對(duì)位滿(mǎn)意。2 結(jié)果兩肺分隔滿(mǎn)意后，經(jīng)超細(xì)支氣管鏡檢查證實(shí)仍有54例對(duì)位不滿(mǎn)意，其中偏深21例(16.7%)，偏淺33例(26.2%)。全部患者經(jīng)超細(xì)支氣管鏡矯正對(duì)位后，全肺灌洗技術(shù)中灌洗液進(jìn)出十分暢通，液體殘余量及雙肺通氣時(shí)間均明顯降低，術(shù)后無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。3 討論

9、支氣管鏡是診斷和治療氣管支氣管疾病的主要手段，近來(lái)出現(xiàn)的超細(xì)支氣管鏡明顯增加了支氣管鏡的臨床應(yīng)用適應(yīng)癥2。普通支氣管鏡的外徑一般為4.56.2 mm，檢查時(shí)對(duì)病人造成的影響較大，且只能觀察到45級(jí)支氣管。而超細(xì)支氣管鏡由于其外徑僅1.82.8 mm或者更細(xì)，檢查時(shí)病人痛苦極少，且能進(jìn)入到第8級(jí)支氣管。其適應(yīng)癥于：老年病人：老年人易患肺癌等呼吸系統(tǒng)疾病，經(jīng)常需要支氣管鏡檢查。但由于老年人常同時(shí)伴有慢性疾病，心肺功能較差，普通支氣管鏡檢查時(shí)風(fēng)險(xiǎn)較大，此時(shí)宜用超細(xì)支氣管鏡;兒童：兒童由于氣管支氣管管腔細(xì)小，當(dāng)病情需要時(shí)，一般要采用超細(xì)支氣管鏡;用于氣道狹窄時(shí)觀察遠(yuǎn)端氣道病變或肺外周病變的診斷，能提高

10、診斷陽(yáng)性率;引導(dǎo)直視下氣道內(nèi)支架置入：氣道支架常規(guī)是在X線(xiàn)透視下置入，由于超細(xì)鏡對(duì)氣道通氣功能影響小，也可通過(guò)超細(xì)鏡引導(dǎo)置入氣道支架。全肺灌洗術(shù)前麻醉的關(guān)鍵是支氣管導(dǎo)管擺放的位置必須準(zhǔn)確無(wú)誤，雙肺隔離要確切。一般采取反復(fù)聽(tīng)診及“水杯氣泡檢測(cè)法”檢測(cè)、驗(yàn)證。導(dǎo)管就位不滿(mǎn)意時(shí)，采用超細(xì)纖維支氣管鏡直接窺視導(dǎo)管對(duì)位情況，來(lái)調(diào)整導(dǎo)管位置。確保兩肺分隔滿(mǎn)意是全肺灌洗術(shù)成功的關(guān)鍵之一，也使患者在一次誘導(dǎo)麻醉下完成兩側(cè)全肺灌洗術(shù)成為可能。以往的聽(tīng)診確認(rèn)分隔情況方法，由于聽(tīng)診者受通氣側(cè)肺呼吸音傳導(dǎo)到鉗夾側(cè)胸壁的傳導(dǎo)音干擾及聽(tīng)診主觀因素的影響，易造成對(duì)兩肺分隔情況判斷錯(cuò)誤。且反復(fù)聽(tīng)診或插管也浪費(fèi)時(shí)間，易造成氣管

11、黏膜的損傷。即使灌洗前分隔完全，但由于內(nèi)套囊的位置不夠準(zhǔn)確，如雙腔管插得太深，造成右側(cè)導(dǎo)管口緊貼隆突，影響右肺的通氣或灌洗效果;太淺如內(nèi)套囊一半在左主支氣管管口以?xún)?nèi)，一半在管口以外，因灌洗時(shí)患者要變換體位，及灌洗時(shí)要用手掌輕拍灌洗側(cè)胸壁，致氣管內(nèi)壓力改變影響易出現(xiàn)內(nèi)套囊的滑脫，造成漏氣或灌洗液溢入通氣側(cè)肺內(nèi)。超細(xì)支氣管鏡不僅能夠直接引導(dǎo)安插雙腔管內(nèi)導(dǎo)管，而且能探查內(nèi)套囊管插入的深度及位置。低氧血癥為全肺灌洗術(shù)較為常見(jiàn)的的并發(fā)癥，此系單肺通氣時(shí)不通氣的術(shù)側(cè)肺仍有相當(dāng)?shù)难鳎瑯?gòu)成分流，V/Q比例失調(diào)，且此類(lèi)患者肺功能差，單肺通氣更為明顯，極易發(fā)生缺氧，嚴(yán)重者不得不因此終止灌洗。為防止低氧血癥的發(fā)生，術(shù)中采用通氣肺吸純氧，加快引流速度及間歇正壓純氧通氣交替負(fù)壓吸引法等法3。超細(xì)支氣管鏡探查加聽(tīng)診確認(rèn)兩肺分隔情況的方法，具有直觀、定位準(zhǔn)確、節(jié)省時(shí)間及兩肺分隔滿(mǎn)意等優(yōu)點(diǎn)，較單一聽(tīng)診確認(rèn)兩肺分隔情況方法，對(duì)確認(rèn)兩肺完全分隔更具有把握性4。使用超細(xì)支氣管鏡觀察雙腔管對(duì)位情況，確保了灌洗過(guò)程中雙腔管滿(mǎn)意對(duì)位，減少灌洗殘余量，減少了術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，值得推廣?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1談光新，梁云鵬，汪椿桔,等.雙肺同期大容量灌洗治療煤工塵肺的臨床研究J.中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，1998，7(4)：22-26.2 金發(fā)光，顧