直腸癌的護(hù)理查房

1、直腸癌病人的護(hù)理查房主持人：直腸癌是乙狀結(jié)腸職場交界處至齒狀線之間的癌腫，是消化道最常見的惡性腫瘤之一，多見于男性，男女之比為2-3:1，發(fā)病年齡多為40歲以上，直腸癌因其位置較前而易于診斷，但不易徹底根治，復(fù)發(fā)率高，多數(shù)手術(shù)不能保住肛門，患者不易接受，常存在焦慮恐懼心理。今天的護(hù)理查房，討論此類病人的護(hù)理診斷及護(hù)理措施，明確護(hù)理重點(diǎn)，促進(jìn)病人早日康復(fù)。主持人：首先請責(zé)任護(hù)士介紹一下病人的情況。 患者周會敏，男，51歲，主管醫(yī)生：楊征宇 患者2013-07-19 19:00以“間斷腹痛、腹瀉10余天，加重伴發(fā)熱1天”為主訴收入消化內(nèi)科，入院診斷：1、急性細(xì)菌性痢疾？2、急性出血性腸炎？ 簡要病

2、史：患者10余天前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性腹部隱痛，以臍周為主，排便后緩解，伴腹瀉，每日3-5次，為稀糊狀便，無頭暈、心慌，1天前腹痛、腹瀉再發(fā)，伴寒戰(zhàn)發(fā)熱，體溫最高39.1，腹瀉3次，鮮紅色血便1次，伴里急后重，患者無糖尿病、高血壓史，無外傷手術(shù)史，吸煙30年，平均20支/天。給予一級護(hù)理，流食，抗感染、抑酸、補(bǔ)液治療，結(jié)腸鏡檢示：結(jié)腸占位，于08-04 15:40以“結(jié)腸占位”為診斷轉(zhuǎn)入我科，完善術(shù)前檢查、術(shù)前腸道準(zhǔn)備（口服腸道抑菌藥、清潔灌腸）08-08上午在全麻下行直腸癌根治術(shù)、腹壁結(jié)腸造瘺術(shù)、腸粘連松解術(shù)，闌尾切除術(shù)14：00術(shù)畢返回病房，帶回右鎖骨下靜脈置管、胃腸減壓管、腹腔引流管一根

3、、留置尿管，及鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后給予一級護(hù)理，禁食水，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，靜脈輸液、抗感染、抑酸、止血、靜脈高營養(yǎng)等支持治療。08-10停用鎮(zhèn)痛泵，08-11改二級護(hù)理，停用心電監(jiān)護(hù)，停吸氧，08-12開放腹壁造瘺口，08-13拔除胃腸減壓管，改流食，停用靜脈高營養(yǎng)液，08-15拔除尿管，自行排尿，08-16拔除腹腔引流管及右鎖骨下靜脈置管，08-21拆線，08-23間斷出現(xiàn)腹痛、腹脹，腹部平片示：腸梗阻，給予禁食、胃腸減壓、灌腸、補(bǔ)液對癥治療后緩解，08-27停胃腸減壓，改流食， 09-01患者出院。 07-20血常規(guī)：WBC12.4*109/L，RBC4.05*1012/L，Hb125g/L，PLT

4、474*109/L。白蛋白34.54g/L 08-02結(jié)腸鏡檢示：結(jié)腸占位 08-05結(jié)腸鏡病理示：乙狀結(jié)腸粘膜慢性炎 08-06下腹部CT示：考慮乙狀結(jié)腸與直腸交界區(qū)管壁局限性增厚，管腔狹窄，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 08-14復(fù)查血常規(guī)：WBC7.69*109/L，RBC3.22*109/L，Hb80g/L,白蛋白29.57g/L。 血鉀：4.18mmol/L,鈉138.3mmol/L,氯102mmol/L 08-22白蛋白26.47g/L 08-28白蛋白31.5g/L 主要用藥：頭孢替胺2.0 q12h ivgtt 甲硝唑液 100ml q12h ivgtt 氨溴索 30mg Bid ivgtt

5、 靜脈高營養(yǎng)液 ivgtt 20%人血白蛋白 10g ivgtt(08-23至08-25) 奧美拉唑 60mg ivgtt 術(shù)后病檢示：直腸中分化腺癌，潰瘍型，癌組織侵及腸壁漿膜層，腸系膜淋巴結(jié)4枚未見癌轉(zhuǎn)移。 主要護(hù)理問題及措施： 術(shù)前 P1：焦慮：與擔(dān)心手術(shù)及術(shù)后康復(fù)有關(guān) I1：向患者解釋相關(guān)疾病知識 舉例手術(shù)成功病例，以增強(qiáng)患者的安全感、信任感和治療信心 尋求支持系統(tǒng)，囑病人家屬多陪伴并給予心理支持 P2：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與癌腫慢性消耗，入院時腹瀉、 便血有關(guān)。 I2：飲食：指導(dǎo)患者攝入高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的營養(yǎng)豐富的少渣半流食。 觀察大便顏色、性狀、量、次數(shù)。（患

6、者入院后未再排血便，仍為黃色稀糊狀便，2-3次/日） 支持治療：必要時，遵醫(yī)囑給予少量多次輸血、清蛋白等，以糾正貧血和低蛋白血癥，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。增加對手術(shù)的耐受力。P3：知識缺乏：缺乏直腸癌疾病及手術(shù)的相關(guān)知識I3：患者解釋直腸癌的病因及臨床表現(xiàn)等相關(guān)知識。積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，講解各項檢查的目的、注意事項。 練習(xí)有效咳嗽及深呼吸，講解前后的配合方法。 術(shù)后：P1:疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)。I1: 解釋疼痛原因，予以心理護(hù)理。術(shù)后麻醉清醒，血壓平穩(wěn)后，協(xié)助患者取舒適半臥位，并腹帶加壓切口，減少切口張力，減輕疼痛。使用鎮(zhèn)痛泵減輕疼痛。保持病房安靜舒適，協(xié)助分散注意力。保持各引流管固定良好，翻身等活動

7、時，謹(jǐn)防牽拉。必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑。P2：低效性呼吸型態(tài)：與術(shù)后臥床、切口疼痛、吸煙史有關(guān) I2:遵醫(yī)囑給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，檢測血氧飽和度。協(xié)助拍背助咳，指導(dǎo)有效咳痰，指導(dǎo)咳嗽是按壓切口減輕疼痛，有利于呼吸。指導(dǎo)床上活動，病情許可時，盡早下床活動。遵醫(yī)囑霧化吸入，應(yīng)用化痰藥物。P3：體液不足：與術(shù)后禁食、胃常減壓、引流有關(guān)。I3: 遵醫(yī)囑靜脈輸液觀察血壓、心率、尿量變化， 監(jiān)測病人面色、皮膚彈性、口干情況及引流液情況、切口敷料等。P4:有出血的危險：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)I4:觀察引流液的色、質(zhì)、量，觀察切口敷料滲血情況。觀察脈搏、血壓及中心靜脈壓情況。遵醫(yī)囑使用止血藥物。P5：感染的危險（切口肺部

8、）與術(shù)后臥床、抵抗力下降、引流有關(guān) I5:觀察體溫變化遵醫(yī)囑使用抗生素，增加營養(yǎng)，提高抵抗力。保持切口敷料清潔，嚴(yán)格無菌操作。取半臥位，便于引流，減少毒素吸收。加強(qiáng)口腔護(hù)理及會陰護(hù)理，預(yù)防口腔感染及尿路感染。定時翻身，指導(dǎo)有效咳痰。指導(dǎo)患者早期下床活動。P6:活動無耐力：與切口疼痛、體質(zhì)虛弱有關(guān)I6:補(bǔ)充病人禁食期間所需的液體和電解質(zhì)遵醫(yī)囑輸入靜脈高營養(yǎng)液，加強(qiáng)支持治療。鼓勵患者早期床上活動，以促進(jìn)腸蠕動防止腸粘連，拔除尿管后協(xié)助其下床活動。加強(qiáng)安全指導(dǎo)，防跌倒、墜床等事件發(fā)生。P7: 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與進(jìn)食、胃腸減壓、攝入不足有關(guān) I7:禁食期間，遵醫(yī)囑靜脈輸入高營養(yǎng)藥物，支持治療

9、。可進(jìn)食后，鼓勵患者進(jìn)食易消化、營養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食，提供良好的進(jìn)食環(huán)境。定期檢測各項電解質(zhì)、肝功能、血常規(guī)等情況，保持水電解質(zhì)及酸堿平衡。 P8: 有引流失效的危險：與放置引流管有關(guān)I8：妥善固定各引流管，嚴(yán)防搬動，起床活動時避免牽拉而脫落，保持引流管通暢，避免扭曲，折疊，受壓，經(jīng)常擠壓，觀察是否通暢，有無滲液。. 向患者及家屬做好引流管護(hù)理宣教，避免活動時意外脫管 .做好各引流管的標(biāo)識，強(qiáng)化病人及家屬的意識。.教會患者意外拔管后正確的處理方法。P9：舒適的改變：與術(shù)后疼痛、放置引流管有關(guān)I9:采取舒適的體位，以減少切口縫合處張力，減輕疼痛與不適。保持有效胃腸減壓，減少胃內(nèi)積氣積液。遵醫(yī)囑給予

10、鎮(zhèn)痛藥。為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人休息和睡眠。P10：皮膚完整性受損：長期臥床、禁食、切口延期愈合I10:指導(dǎo)床上活動，鼓勵早期下床活動，保持皮膚清潔保持床單位清潔、干燥、平整補(bǔ)充營養(yǎng)，加強(qiáng)飲食指導(dǎo)協(xié)助患者翻身、床上活動，避免拖拉等動作，避免意外脫管 觀察切口滲血滲液情況，及時更換敷料，嚴(yán)格無菌操作 P11:知識缺乏：與患者不了解本病的相關(guān)知識有關(guān)I11:及時向患者介紹疾病的相關(guān)知識。.做好患者的心理疏導(dǎo)，要正確對待，良好的心態(tài)是治療成功的第一步。及時巡視病房，了解患者心理狀況及對疾病的認(rèn)識加強(qiáng)術(shù)后健康指導(dǎo)，包括用藥、活動、飲食、治療原則等。 P12:自我形象紊亂：與腹壁造瘺有關(guān)I12

11、： 與病人溝通，了解病人思想顧慮，關(guān)心體貼病人，幫助其樹立信心，重新開始正常生活。加強(qiáng)造瘺口護(hù)理，防止造口狹窄、腸粘膜潰瘍等并發(fā)癥。腸蠕動恢復(fù)后開放造瘺口，并擴(kuò)肛，每日一次，一周后2-3天一次，至排便正常。清理糞便是注意用軟紙輕輕擦拭，不可用力，防止腸粘膜血管破裂出血，潰瘍形成。加強(qiáng)宣教，教會病人正確使用造瘺袋。P13:潛在并發(fā)癥：切口感染、吻合口瘺、造口并發(fā)癥、腸粘連等 I13:觀察腹部切口敷料滲出情況，遵醫(yī)囑抗感染治療。注意勤觀察腹腔引流管引流情況，及有無腹痛、腹膜炎等癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)，痢疾通知醫(yī)生處理。術(shù)后7-10天忌灌腸，以免刺激手術(shù)切口和影響吻合口愈合， 術(shù)后早期，協(xié)助床上翻身、活動四肢，2-3天病情許可，可下床活動，促進(jìn)腸蠕動，減輕腹脹，防止腸粘連。觀察患者排便情況，若進(jìn)食三天后患者仍未排便，可適當(dāng)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，增加膳食纖維，多飲水。術(shù)后由于瘢痕攣縮，可引起造口狹窄，故應(yīng)定時擴(kuò)張造口，防止造口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。朱一、手術(shù)治療1、根治性手術(shù)（1）經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除（miles手術(shù)）（2）經(jīng)腹低位切除和腹膜外一期吻合術(shù)，也稱直腸癌前側(cè)切除術(shù)（dixon手術(shù)）（3）保留肛括約肌的直腸癌切除術(shù)（4）Hartmann手術(shù)2姑息性手術(shù)：如癌腫局部侵潤嚴(yán)重或轉(zhuǎn)移廣泛而無法根治時，為了解除梗阻和減少病人痛苦，可行姑息性切除，將有