結(jié)石論文謙虛肝內(nèi)膽管結(jié)石治療效果

1、結(jié)石論文|謙虛肝內(nèi)膽管結(jié)石治療效果    肝內(nèi)膽管結(jié)石病及診斷 一、肝內(nèi)膽管結(jié)石病的流行病學(xué)及發(fā)病機(jī)理 肝內(nèi)膽管結(jié)石是指左右肝管會(huì)合部以上各分枝膽管內(nèi)的結(jié)石。可以零丁存在，也可以與肝外膽管結(jié)石共存。該病多見于遠(yuǎn)東及東南亞地區(qū)，包括中國(guó)、日本、朝鮮、菲律賓、泰國(guó)、印度尼西亞和馬來西亞等國(guó)家。在我國(guó)沿海地區(qū)、西南地區(qū)及香港:世界上人口最稠密的地區(qū)之一、臺(tái)灣等地區(qū)發(fā)病率較高。其發(fā)病緣故原由與膽道的細(xì)菌感染、寄生蟲感染及膽汁滯留涉及。感染導(dǎo)致結(jié)石形成的首要因素，感染的緣故原由常見的是膽道寄生蟲感染和復(fù)發(fā)性膽管炎，差不多所有的肝內(nèi)膽管結(jié)石病病人的膽汁培養(yǎng)均可檢出細(xì)

2、菌；感染細(xì)菌主要是來源于腸道，常見的細(xì)菌是大腸桿菌及厭氧菌。大腸菌屬和一些厭氧菌感染時(shí)孕育發(fā)生的b-葡萄糖醛酸苷酶和在膽道感染時(shí)孕育發(fā)生內(nèi)生性葡萄糖醛酸苷酶，能使聯(lián)合型膽紅素水分解生成游離膽紅素而沉著。膽汁滯留是肝內(nèi)膽管結(jié)石形成必要條件，只有在膽汁滯留的條件下，膽汁中的成分才能沉積并形成結(jié)石。導(dǎo)致膽汁滯留有膽道炎性狹窄和膽道畸形；在梗阻的遠(yuǎn)端膽管內(nèi)壓力升高，膽管擴(kuò)張，膽流緩慢，有利于結(jié)石的形成。此外，膽汁中的粘卵白、酸性粘多糖、抵抗力球卵白等大份子物質(zhì)，炎性滲出物，脫落的上皮細(xì)胞、細(xì)菌、寄生蟲、膽汁中的金屬離子等，均介入結(jié)石的形成。 二、肝內(nèi)膽管結(jié)石病的診斷 （一）肝內(nèi)膽管結(jié)石病的臨床特點(diǎn) 肝

3、內(nèi)膽管結(jié)石病根據(jù)病程及病理的差別，其臨床表現(xiàn)可以是多方面的，從早期的無明顯臨床癥狀的局限于肝內(nèi)膽管某段肝管內(nèi)的結(jié)石，至后期遍及肝內(nèi)外膽管系統(tǒng)甚至并發(fā)膽汁性肝硬化、肝萎縮、肝膿腫等的晚期病例，故臨床表現(xiàn)十分龐大。其臨床表現(xiàn)主要是急性膽管炎，包括膽道梗阻三聯(lián)癥（痛苦悲傷、寒噤發(fā)燒、黃疸）重癥膽管炎的五聯(lián)癥。其臨床特點(diǎn)有： 1、發(fā)病春秋30-50歲； 二、上腹部痛苦悲傷，可能為典型膽絞痛或持續(xù)性脹痛，有的病人痛苦悲傷不明顯，而寒噤發(fā)燒非常厲害，周期發(fā)作； 3、可有持久的膽道病史、或伴有寒噤發(fā)燒、黃疸的急性膽管炎史； 四、患側(cè)肝區(qū)及下胸部有經(jīng)常性痛苦悲傷不適，常放射至違、肩部； 五、一側(cè)肝管梗阻時(shí)，可

4、無黃疸或黃疸甚輕； 6、合并有重癥膽管炎時(shí)，全身情況比較緊張，且急性發(fā)作后恢復(fù)較慢； 7、檢查時(shí)，肝區(qū)壓痛和叩擊痛明顯，肝臟呈分歧錯(cuò)誤稱性腫大并有壓痛； 8、全身狀況受影響明顯，90%病人有低卵白血癥，1/3病人有明顯貧血； 9、晚期有肝、脾腫大及門脈高壓表現(xiàn)。 （二）診斷方法 肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷，除了在臨床上提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)外，確診主要依靠影像學(xué)的檢查發(fā)現(xiàn)。主要應(yīng)用的影像學(xué)技術(shù)有b超、ct和x線膽道造影。 1、b超診斷 b超是肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷的首選方法，一般估計(jì)診斷精確率為50%-70%。肝內(nèi)膽管結(jié)石的超聲圖象變化較多，一般要求在結(jié)石遠(yuǎn)端的膽管有擴(kuò)張才能作出肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷，因肝內(nèi)管道系統(tǒng)

5、的鈣化也具備結(jié)石樣的影像表現(xiàn)。 二、ct診斷 因肝內(nèi)膽管結(jié)石主要是含膽紅素鈣的色生性結(jié)石，鈣的含量較高，故在ct相片能清楚地顯示出來，ct的診斷符合率為50%-60%。ct還能顯示出肝門的位置、膽管擴(kuò)張及肝臟肥大、萎縮的變化，系統(tǒng)地不雅察個(gè)層面ct相片，可以了解結(jié)石在肝內(nèi)膽管分布的情況。 3、x線膽道造影 x線膽道造影（包括ptc、ercp、tcg）是用于肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷的經(jīng)典方法，一般均能作出正確的診斷，ptc、ercp、tcg的診斷符合率為80%-90%、70%-80%、60%-70%。x線膽道造影應(yīng)饜足診斷和手術(shù)的需要，1個(gè)杰出的膽道造影片應(yīng)能夠全面了解肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的剖解學(xué)變異和結(jié)石的分

6、布范圍。膽道造影應(yīng)注意以下問題： （1）應(yīng)有多方位x線攝片； （2）某一肝段或肝葉膽管不顯影時(shí)，應(yīng)注意鑒別，結(jié)石梗阻只是其中的緣故原由之一，應(yīng)作其它檢查進(jìn)行鑒別； （3）不要饜足某一處病變的診斷，因可能會(huì)造成漏診； （4）在分析膽道造影片時(shí)，盡可能取得最近的造影片，因病情可能有進(jìn)展。 （三）早期肝內(nèi)膽管結(jié)石病的診斷 目前，臨床上治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石病多因浮現(xiàn)了膽管炎、膽管狹窄、梗阻、肝萎縮等嚴(yán)沉痾理改變才就診，盡管肝膽外科影像學(xué)診斷和手術(shù)技術(shù)有了很大的進(jìn)展，但手術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率高的近況仍無顯著的改善，是以，對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石進(jìn)行早期診斷和治療可能是改變這一近況的關(guān)鍵。早期肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷包括

7、： （1）慢性右上腹部痛苦悲傷、不適可排除其它疾??； （2）b超提示肝內(nèi)膽管結(jié)石（應(yīng)與肝內(nèi)其它管道系統(tǒng)的鈣化鑒別）； （3）ct提示肝內(nèi)有高發(fā)性結(jié)石影，且呈節(jié)段性分布； （4）ercp證實(shí)某段肝膽管有結(jié)石者。 三、肝內(nèi)膽管結(jié)石的并發(fā)癥 肝內(nèi)膽管結(jié)石病的主要病理改變是膽道梗阻和感染；由于肝膽管系統(tǒng)與肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞的直接關(guān)系，重癥肝膽管炎常伴有緊張的肝細(xì)胞損害，甚至導(dǎo)致大片的肝細(xì)胞壞死，成了良性膽道疾病死亡的主要緣故原由。肝內(nèi)膽管結(jié)石的并發(fā)癥包括急性期并發(fā)癥和慢性期并發(fā)癥。（ 一）急性期并發(fā)癥 肝內(nèi)膽管結(jié)石病的急性期并發(fā)癥主要是膽道感染，包括重癥肝膽管炎、膽源性肝膿腫及伴隨的感染性并發(fā)癥。感染的誘因

8、與結(jié)石的梗阻和膽道的炎性狹狹窄涉及。急性期并發(fā)癥不僅死亡人數(shù)的比率高，而且緊張影響手術(shù)效果。 （二）慢性期并發(fā)癥 肝內(nèi)膽管結(jié)石病的慢性期并發(fā)癥包括全身營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低卵白血癥，慢性膽管炎和膽源性肝膿腫，高發(fā)性肝膽管狹窄，肝葉纖維化萎縮，膽汁性肝硬化、門脈高壓癥，肝功能掉代償，以及與持久膽道感染和膽汁滯留涉及的遲發(fā)性肝膽管癌。肝內(nèi)膽管結(jié)石病的慢性期并發(fā)癥既增長(zhǎng)了手術(shù)的困難，也影響手術(shù)效果。 四、肝內(nèi)膽管結(jié)石病的外科治療 （一）肝內(nèi)膽管結(jié)石病的外科治療原則 肝內(nèi)膽管結(jié)石病的治療仍是肝膽外科需要研究的重要課題之一，該病的治療原則是解除梗阻、祛除病灶和通暢引流。這三方面緊密相連，缺一不可，解除結(jié)石和

9、/或狹窄的梗阻是手術(shù)治療的關(guān)鍵；祛除病灶是手術(shù)治療的核心，同時(shí)又常是解除梗阻的重要手眼；而通暢引流則是防止感染復(fù)發(fā)和結(jié)石再生的措施，但又必須以解除梗阻和祛除病灶為前提。非手術(shù)治療只有在完成了上述三個(gè)基本要求后才能奏效。 （二）肝內(nèi)膽管結(jié)石病外科治療的基本術(shù)式與選擇 1、肝葉切除術(shù) 此術(shù)是1958年黃志強(qiáng)教授首先提倡使用于肝內(nèi)膽管結(jié)石病，以后廣為應(yīng)用。由于切除病變的肝社團(tuán)，祛除化膿花柳病灶，增長(zhǎng)了手術(shù)的徹底性，有利于提高手術(shù)的療效。肝葉切除包括治愈性肝切除和輔助性肝切除。治愈性肝切除的適應(yīng)癥包括某一肝葉（段）狹窄及結(jié)石、肝膽管高發(fā)性狹窄、或并發(fā)有慢性肝膿腫、或有肝膽管外瘺、或疑有癌變者。輔助性肝

10、切除的目的是以切除肝方葉或肝中葉下段肝社團(tuán)使肝內(nèi)膽管得到充分的顯露，增長(zhǎng)處理肝門部膽管病變或膽腸吻合的空間。 二、膽腸吻合術(shù) 膽腸吻合術(shù)的基本術(shù)式是膽管空腸roux-y吻合，其橋攀應(yīng)不少于50cm。膽腸吻合術(shù)的基本前提是祛除病灶和解除結(jié)石或膽管狹窄，不然不應(yīng)進(jìn)行膽腸吻合。膽腸吻合口要求低位，大口徑（如盆式吻合），粘膜對(duì)粘膜吻合等。 3、膽管引流術(shù) 膽管引流術(shù)僅適應(yīng)于某些特殊的病例，如急診病人、或合并有門脈高壓癥的過渡性手術(shù)、或不能耐受肝葉切除等龐大手術(shù)的高齡病人、或全身情況差的病例。由于需要持久帶管支撐引流，可促使結(jié)石進(jìn)一步形成，療效較差。 膽石癥 膽石癥為何會(huì)成為熱點(diǎn)話題？ 絕非危育聳聽，膽

11、石癥真的是一種時(shí)髦病，我們看到不少人捧著藥壇子天天喝藥，還有人四下里求醫(yī)，打探治療膽石癥的秘方。膽石癥又不是一種只有現(xiàn)代人才得的病，古埃及的法老們就為膽石癥所困擾，可見其汗青悠久。但是膽石癥在當(dāng)今如此之多，以致于成年人尤其是女孩只要經(jīng)常感到上腹極重繁重、腰違及右肩酸脹、打呃、噯氣，就應(yīng)該警惕得了膽石癥。還有許多被醫(yī)生診斷為胃病的患者經(jīng)年不愈，實(shí)在也是膽石癥在作祟。還有不少膽石癥發(fā)作的病人被誤診為狹心癥、冠心病。膽石癥可以說是都市人的流行病。據(jù)計(jì)數(shù)，大約有10的成年人患有膽石癥，在中年裙釵，膽石癥的發(fā)病率甚至高達(dá)15。在西方國(guó)家及我國(guó)一些大城市的病院中，因膽石癥住院手術(shù)的病人已經(jīng)超過闌尾炎，成為

12、名副實(shí)在的外科熬頭疾。 什么是膽石癥？ 簡(jiǎn)短地說，膽石癥就是膽囊結(jié)石。由于肝臟代謝障礙或膽道運(yùn)動(dòng)功能掉常，導(dǎo)致膽汁中的固體成分沉淀，在膽汁流速緩慢、膽汁液體濃度較高的膽囊里，形成結(jié)石。膽結(jié)石小的如米的顆粒，大的甚至如核桃，可以是一粒、兩粒，也可達(dá)數(shù)千粒。前幾年我們做了一例膽囊切除術(shù)，膽囊內(nèi)的結(jié)石競(jìng)有1720粒。一般情況下，結(jié)石一旦形成就會(huì)越積越多，越長(zhǎng)越大。如果有結(jié)石卡在口徑比較細(xì)的膽囊管就會(huì)導(dǎo)致相當(dāng)劇烈的上腹痛苦悲傷，痛苦悲傷可以放射到后違及右肩部，病人還常伴有惡心及頻仍的嘔吐(干嘔)，用“死去活來”形容一點(diǎn)也不過分，這就是通常所謂膽絞痛。緊張者甚至可發(fā)生膽囊化膿、穿孔，黃疸、胰腺炎等。 可

13、不可以服藥把膽石排出來 病人每次發(fā)作膽絞痛都可以說是機(jī)體的生理反射機(jī)制在努力想把膽石排出來，或者說擠出來。擠到哪里去呢？擠到膽管中。在膽道系統(tǒng)中，膽囊好比1個(gè)水庫，膽總管是膽汁的排出通道，就是膽汁的總出口。我們見到一些病人在幾次三番的膽絞痛發(fā)作后，石頭僥幸從膽管中擠出來，并隨大便排出體外，但這是可遇而不可求的事。由于膽管的開口很窄小，更多見的情況是石頭卡在這兒不能排出，這樣病人會(huì)浮現(xiàn)緊張的問題，如更劇烈的腹痛、發(fā)高熱及黃疸，甚至發(fā)生敗血癥、休克、死亡。由此可知，病人絕不可以服用藥物排石，那樣只會(huì)適得其反，招來更大的貧苦。 可不可以用藥物將結(jié)石溶化掉？ 藥物溶石的汗青很長(zhǎng)遠(yuǎn)，人們研究過形形色色的

14、溶石藥物，以目前療效最確切、毒性相對(duì)較小的熊去氧膽酸來說，如果堅(jiān)持服藥一年，大約10-30的病人的結(jié)石可純粹消掉。且不說耗時(shí)費(fèi)力，藥物價(jià)格價(jià)不低；也不說這種藥物有相當(dāng)毒性，最貧苦的是一旦停藥，大多數(shù)病人的膽石又會(huì)重新浮現(xiàn)，使以前的努力付諸東流。是以此法只適宜用于少量癥狀很重、體質(zhì)狀況又不容許做膽囊切除術(shù)的病人。至于目前市面上很多號(hào)稱能溶石的藥物，我們沒見到科學(xué)證據(jù)。 體外超聲波碎石怎么樣？ 這是一種新的治療手眼。在有選擇的病人壽，平均經(jīng)1-2年的治療，絕大多數(shù)病人的結(jié)石可以破碎，被排出體外，約半數(shù)病人的結(jié)石可以排凈。但停止治療之后很多病人的膽囊結(jié)石又會(huì)重新浮現(xiàn)。而且在排石過程中，隨時(shí)有碎石掉到

15、膽管中排不出去，從而誘發(fā)危險(xiǎn)的膽總管結(jié)石的可能性，是以采用此種方法應(yīng)該穩(wěn)重，衡量利弊。 可不可以把結(jié)石掏出來？ 回答是可以的。譬如說把膽囊切開1個(gè)小口，改進(jìn)膽道鏡取出結(jié)石、也可以用鉗子直接取出結(jié)石，再把暗語縫上。實(shí)在這是人類最古老的治療膽結(jié)石的手眼，只是由于蠹弊甚多，被膽囊切除術(shù)取代了。今天可以說這種治療方法，已經(jīng)純粹沒有實(shí)用意義了。 切除了膽囊，膽管就會(huì)長(zhǎng)結(jié)石，結(jié)果更可怕，是這樣嗎？ 這種說法毫無科學(xué)根據(jù)。事實(shí)是保留有結(jié)石的膽囊，倒會(huì)增長(zhǎng)膽管結(jié)石的機(jī)會(huì)。不少膽管結(jié)石的病人，石頭都是從膽囊中掉出來的，我們稱之為繼發(fā)性膽管結(jié)石。在一些膽囊結(jié)石非常多見而原發(fā)性膽管結(jié)石很少的西方國(guó)家，絕大多數(shù)膽管結(jié)

16、石是繼發(fā)性的，在我國(guó)城市地區(qū)這種現(xiàn)象也很普遍。那么為何有些病人在膽囊切除術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)又發(fā)現(xiàn)了膽管結(jié)石呢？可能的緣故原由是：1、切除膽囊時(shí)沒有發(fā)現(xiàn)同時(shí)存在繼發(fā)性膽總管結(jié)石；二、患者的膽總管結(jié)石確實(shí)是新生出來的。這種情況比較少見。但有一點(diǎn)可以肯定，切除有結(jié)石的膽囊只會(huì)削減膽管長(zhǎng)結(jié)石的危險(xiǎn)，而不是相反。 切除膽囊對(duì)人的身體有什么害處？ 首先絕不應(yīng)輕易切除膽囊，就是說膽囊切除術(shù)應(yīng)該有明確的適應(yīng)證，只有經(jīng)過仔細(xì)研究，認(rèn)為保留有病變、有石頭的膽囊對(duì)病人的危害超過膽囊的生理功能對(duì)人的身體的好處時(shí)，才應(yīng)去做膽囊切除術(shù)。切除膽囊后，由于掉去了膽囊儲(chǔ)存膽汁的功能，人的消化功能在瞬息間內(nèi)會(huì)遭到一定影響，但影響并半大絕大多數(shù)病人會(huì)逐漸適應(yīng)，不會(huì)感到有什么異常。從臨床看，那些手術(shù)前膽囊結(jié)石癥狀輕微，甚或沒有癥狀者，以及手術(shù)前膽囊功能基本正常者，手術(shù)后容易浮現(xiàn)這種