妊娠合并糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒臨床處理

1、妊娠合并糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒臨床處理2015-05-13 中國母胎醫(yī)學摘要：文章介紹了妊娠合并糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒的發(fā)病誘因和診斷，主要闡明了治療酮癥酸中毒的關(guān)鍵：合理補液，靜脈胰島素滴注降低血糖，糾正電解質(zhì)紊亂，恰當?shù)漠a(chǎn)科處理是降低母兒不良結(jié)局的重要措施。關(guān)鍵詞：酮癥酸中毒；妊娠；胰島素；補液妊娠合并糖尿病孕婦并發(fā)酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)是一種可危及孕婦、胎兒生命的嚴重并發(fā)癥，以高血糖、高酮血癥、脫水、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒為主要特征的癥候群。DKA發(fā)病的主要原因為糖尿病(DM)患者胰島素絕對或相對缺乏，糖代謝紊亂加重，出現(xiàn)脂肪分解加速，經(jīng)

2、過肝臟氧化形成酮體，在血中集聚而發(fā)生代謝性酸中毒。1型DM孕婦比2型DM和妊娠期糖尿病(GDM)孕婦更容易發(fā)生DKA。目前，產(chǎn)前糖尿病篩查、定期的產(chǎn)前檢查以及積極正確的處理，使得孕期酮癥酸中毒的發(fā)生率及其預后均有很大的改善，孕婦病死率明顯下降。妊娠合并糖尿病孕婦比非糖尿病患者更容易發(fā)生DKA，非孕期DKA血糖多在16.7 mmol/L以上，而妊娠期孕婦血糖輕度升高(11.1 mmol/L)，甚至更低即可發(fā)生DKA，且病程發(fā)展較快，臨床表現(xiàn)易與其他疾病混淆，一旦延誤診治，治療不及時，圍生兒死亡率仍高達9%35%，且存活子代的遠期并發(fā)癥(智力發(fā)育障礙)極高。DKA一般都存在誘發(fā)因素，大致有以下幾種

3、：(1)孕前糖尿病患者，妊娠后沒有及時接受胰島素治療，或孕期胰島素用量未及時調(diào)整。(2)未能及時診斷和治療的GDM孕婦、且多數(shù)為DKA發(fā)生后，其糖尿病才被診斷。(3)妊娠劇吐，沒有及時減少胰島素用量導致代謝紊亂，發(fā)生酮癥。(4)妊娠合并糖尿病孕婦出現(xiàn)感染，或應用了影響血糖代謝的藥物，如糖皮質(zhì)激素、受體興奮劑等。1. 臨床表現(xiàn)在代償期，常僅有口渴、多飲、多尿、疲倦等糖尿病癥狀。如不及時治療，于24 d可發(fā)展至失代償階段，病情惡化，表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐、極度口渴、尿量顯著增多，常伴有頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中含有丙酮，如爛蘋果氣味。后期患者嚴重失水，尿量減少，皮膚黏膜干燥，眼球

4、下陷，聲音嘶啞，脈細速，血壓下降，四肢厥冷。晚期各種反射消失，陷入昏迷。2. 實驗室檢查主要表現(xiàn)血、尿酮體陽性，血酮：血-羥丁酸增高，血酮體定量一般在5 mmol/L以上有診斷意義，尿糖強陽性(+)尿酮體(+)；血糖升高，多數(shù)在16.733.3 mmol/L，有少數(shù)患者血糖水平低于12 mmol/L；血pH<7.35,二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)<13.38 mmol/L，陰離子間隙增大；嚴重者并發(fā)電解質(zhì)紊亂，腎功能不全；血象中白細胞升高，血紅蛋白升高，紅細胞壓積增大；血鈉、血氯降低，血鉀初期偏低或正常，后期增高；急性期天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、磷酸肌酸激酶(CPK)以及磷酸肌酸激

5、酶心型同工酶(CPK-MB)升高，臨床上易誤診為急性心肌梗死，結(jié)合心電圖、心臟彩色超聲等檢查可排除急性心肌梗死。妊娠合并糖尿病并發(fā)DKA是產(chǎn)科急重癥，一旦確診應給予及時而有效的治療，需內(nèi)科醫(yī)生和產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)作、迅速積極地處理，以降低母胎病死率。治療原則與非妊娠糖尿病DKA大致相同，包括積極補液，輸注胰島素降低血糖，糾正電解質(zhì)紊亂，補充循環(huán)血容量和改善組織灌注，尋找并糾正誘因。1. 靜脈取血檢測血糖、電解質(zhì)、CO2CP、 血肌酐、尿素氮、血氣分析、血常規(guī)，尿常規(guī)并進行尿培養(yǎng)，每12 h重復1次。2. 補液治療DKA患者常有嚴重脫水及低血容量，液體損失通?？蛇_40008000 mL。妊娠期DKA患者

6、補液量要大于非妊娠DKA者，故補液是搶救酮癥酸中毒首要而關(guān)鍵的措施。其目的是：(1)恢復患者的循環(huán)血容量，增加組織灌注，有利于胰島素向外周組織轉(zhuǎn)運而發(fā)揮作用。(2)降低胰島素拮抗劑的濃度，增強胰島素的敏感性。(3)稀釋血糖，改善腎臟灌注，使腎小球濾過率增加，促進葡萄糖及酮體排泄而降低血糖，糾正酮癥。 補充液體的性質(zhì)酮癥酸中毒患者丟失的是低滲性液體，但應補充等滲液體，如0.9%氯化鈉溶液或林格液，這樣易于恢復血容量，同時能避免應用低滲性液體導致的細胞水腫加重，甚至發(fā)生腦水腫。林格液中含有鉀鹽，在補液初期應慎用。平衡鹽中含有堿性成分，一般不用。開始治療時不能給予葡萄糖液，當血糖下降至13.9 mm

7、ol/L時改用5%葡萄糖液，并按每24 g葡萄糖加入1 U短效胰島素。同時治療期間有建議配合使用胃管灌注溫0.9%氯化鈉或溫開水，但不宜用于有嘔吐、胃腸脹氣或上消化道出血者。治療同時還應給予吸氧，并囑患者左側(cè)臥位以避免主動脈-腔靜脈壓迫。 補液量及速度與非孕期不同，對于孕婦尤其是合并妊娠期高血壓疾病或心血管疾病的患者，輸液量過多、速度過快，可能導致肺水腫、心功能衰竭的發(fā)生以及孕婦體重增長過快加重病情。所以建議：在治療開始的2 h內(nèi)應快速補充9%氯化鈉溶液1000 mL，前4 h 輸入所計算失水量1/3的液體，然后減慢補液速度，一般250 mL/h，血糖<11.1 mmol/L時，可停止輸

8、液或進一步減少輸液量，24 h輸液量應包括已丟失的水量和部分繼續(xù)失水量，一般為40006000 mL，嚴重失水者可達60008000 mL。補液期間可進食者，應鼓勵多飲水，適當減少輸液量。3. 胰島素治療DKA患者不主張大劑量使用胰島素，以免發(fā)生遲發(fā)性低血糖、嚴重低血鉀、高乳酸血癥，以及因血糖下降過快引起體液滲透壓失衡而出現(xiàn)腦水腫；也不主張皮下注射胰島素，因為血循環(huán)不佳影響吸收；肌內(nèi)注射胰島素理論上雖可達到較為穩(wěn)定的胰島素水平，但也同樣存在因血循環(huán)灌注因素而影響胰島素吸收的問題。最佳的方法是從靜脈給予胰島素，以15 U/h的速度持續(xù)滴入，可阻止酮癥酸中毒的病理生理變化又不至于出現(xiàn)嚴重不良反應，

9、具體用法如下：(1)血糖過高、休克和(或)嚴重酸中毒和(或)昏迷等重癥患者，應酌情靜脈注射首次負荷劑量1020 U胰島素，然后靜脈持續(xù)滴注小劑量胰島素。(2)小劑量(短效)胰島素治療方案，通常將短效胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜脈滴注(應另建輸液途徑)，亦可間歇靜脈注射，劑量均為0.1 U/(kg·h)。使血清胰島素恒定達到100200 mU/L，血糖下降速度一般以每小時降低3.96.1 mmol/L為宜，由此可以估計出血糖下降到13.9 mmol/L時所需的時間。每12 h復查血糖，若在補足液量的情況下2 h后血糖下降不理想或進一步升高，提示患者對胰島素敏感性較低，胰島素劑量應加倍。當

10、血糖降至13.9 mmol/L時開始輸入5%葡萄糖液，并按比例加入胰島素。如血糖降至11.1 mmol/L，尿酮體轉(zhuǎn)陰、尿糖(-)或(+)時可停止靜脈輸液，并平穩(wěn)過渡至皮下注射胰島素。在決定停止靜脈輸液前1 h，皮下注射短效胰島素8 U，以防止血糖反跳，因為突然中斷靜脈胰島素而皮下胰島素仍未發(fā)揮作用時，可能使酮癥惡化。(3)胰島素治療也可采用皮下連續(xù)輸注式胰島素泵治療，它可以模擬正常胰島素分泌模式，持續(xù)24 h向患者體內(nèi)輸入微量胰島素。胰島素用量為0.1 U/(kg·h)，當pH值正常，尿酮體轉(zhuǎn)陰后改按胰島素基礎(chǔ)量0.61.0 U/(kg·h)給藥，加餐前負荷量持續(xù)皮下輸注

11、胰島素，監(jiān)測3餐前、3餐后2 h及睡前末梢血血糖，根據(jù)實測血糖值增減基礎(chǔ)量。全天胰島素用量×50%÷3作為餐前大劑量，余50%÷24作為基礎(chǔ)量。根據(jù)各時點的血糖值，調(diào)整胰島素的泵入量，每天復查尿酮體直至轉(zhuǎn)為陰性。4. 糾正電解質(zhì)紊亂 補鉀在DKA治療前因為滲透性利尿，尿中排鉀、鈉、鎂、氯、磷酸根離子等,血鉀濃度可偏高、也可正?；蚱?，酸中毒時，K+從細胞內(nèi)釋放到細胞外，經(jīng)腎小管與H+競爭排出，同時失水使血液濃縮和腎排K+減少，所以在治療前血K+濃度不能反映體內(nèi)缺鉀的程度。但在治療開始后，表現(xiàn)為低血K+，其原因為：(1)補液引起細胞外液稀釋，且隨著細胞脫水和酸中毒的

12、糾正，細胞外K+與細胞內(nèi)H+交換，均可使K+進入細胞內(nèi)。(2)血容量恢復，腎臟灌注增加，尿量增多，使尿K+排出增多。(3)胰島素能促進K+進入細胞內(nèi)，血糖下降，使水分向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，將K+帶入細胞內(nèi)。(4)細胞內(nèi)糖原合成增多，利用K+，故經(jīng)補液、胰島素治療46 h后，血K+常明顯下降，甚至達到嚴重的低K+狀態(tài)。除患者已有腎功能不全、無尿或高血鉀(血K+>6 mmol/L)應暫緩補鉀外，一般在開始靜脈滴注胰島素和患者有尿后應立即補鉀，開始24 h通過靜脈輸液每小時補鉀量為20 mmol/L(相當于氯化鉀1.5 g)；血鉀正常，尿量>40 mL/h，也立即開始補鉀；血鉀正常、尿量<

13、30 mL/h，暫緩補鉀，待尿量增加后再開始補鉀；血鉀高于正常，暫緩補鉀，24 h氯化鉀總量68 g，部分稀釋后靜脈輸入，部分口服。DKA治療過程密切監(jiān)測心電圖和血K+濃度，尤其在治療過程中注意嚴重低血鉀的發(fā)生，一般每輸液1000 mL測血K+1次，若胰島素用量>0.1 U/(kg·h)，血K+監(jiān)測的間隔時間應更短，在患者恢復進食后，仍需繼續(xù)口服補鉀57 d。 補堿酸中毒主要由酮體中酸性代謝物引起，經(jīng)輸液和胰島素治療后，酮體水平下降，酸中毒可自行糾正，一般不必補堿。不當?shù)难a堿可引起低血鉀、高血鈉和反應性堿中毒，并可造成組織缺氧加重，一般輕、中度酸中毒在給予胰島素治療后可隨著代謝

14、紊亂的糾正而恢復，但嚴重的酸中毒，影響心血管、呼吸和神經(jīng)功能，應給予相應治療，但補堿不宜過多、過快。補堿指征為pH<7.1或 HCO3-<10 mmol/L，一般選擇5%碳酸氫鈉溶液100200 mL，一般僅給12次，不宜用乳酸鈉；當pH>7.2或HCO3->15 mmol/L時停止補堿。早孕期合并DKA，尤其是長時間未得到糾正者，有引起胎兒畸形的可能。建議在酮癥酸中毒得到糾正后，終止妊娠；中晚孕期合并DKA，一般不會導致胎兒畸形，但長時間未予糾正可影響胎兒腦神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。因此，應積極治療，盡快緩解病情，以減少對胎兒的影響。積極治療母體DKA的同時必須持續(xù)監(jiān)測并評估胎兒

15、情況。一般經(jīng)過吸氧、左側(cè)臥位，糾正高血糖與酸中毒后，能夠改善胎兒缺氧狀況。孕婦病情穩(wěn)定后，胎兒窘迫即明顯好轉(zhuǎn)。滅酮糾酸后，若胎兒窘迫持續(xù)存在，應盡早結(jié)束妊娠，以防胎死宮內(nèi)。胎心監(jiān)測無反應或反復的晚期減速可能提示胎兒有某種程度的危險，但并非立即分娩的指征。急癥剖宮產(chǎn)雖然可能對胎兒有益，但可引起母體病情進一步加重。研究發(fā)現(xiàn)，一旦高血糖和酸中毒逆轉(zhuǎn)，母體病情穩(wěn)定，胎兒的危險性也明顯降低。如果發(fā)生早產(chǎn)，可選用口服鈣離子阻滯劑硝苯地平或靜脈滴注硫酸鎂進行保胎，應盡量避免使用2受體激動劑，以免影響血糖。分娩時機及分娩方式原則上盡量期待至妊娠3839周終止妊娠。血糖控制不滿意，伴發(fā)血管病變，并發(fā)妊娠期高血壓

16、疾病重度子癇前期、嚴重感染、胎兒窘迫，促胎肺成熟治療后應立即終止妊娠。分娩方式視病情決定，必要時適當放寬剖宮產(chǎn)指征。分娩期注意休息、鎮(zhèn)靜，給予適當飲食，嚴密控制血糖、尿糖及酮體變化，及時調(diào)整胰島素用量，加強胎兒監(jiān)護。1. 陰道分娩臨產(chǎn)時情緒緊張及疼痛可使血糖波動，胰島素用量不易掌握，嚴格控制產(chǎn)時血糖水平對母兒均十分重要。臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食，產(chǎn)程中應停用皮下注射胰島素，靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液加胰島素，根據(jù)產(chǎn)程中測得血糖值調(diào)整靜脈輸液速度和胰島素的用量，應在1 h內(nèi)結(jié)束分娩，如果產(chǎn)程過長易加重酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染。2. 剖宮產(chǎn)手術(shù)前1 d停止應用夜間中效胰島素，手術(shù)日停止皮下注射短

17、效胰島素，一般在早上監(jiān)測血糖、尿糖及尿酮體。根據(jù)其空腹血糖水平給予小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注。術(shù)后每2 4 h測血糖1次，直至飲食恢復。胎盤排出后，體內(nèi)抗胰島素物質(zhì)迅速減少，胰島素用量應減少至分娩前的l/3l/2，并根據(jù)產(chǎn)后空腹血糖值調(diào)整用量。新生兒出生時應留臍血，進行血糖，胰島素，膽紅素，紅細胞壓積，血紅蛋白，鈣、磷、鎂等測定。無論出生時新生兒狀態(tài)如何，均應視為高危新生兒，需給予監(jiān)護，注意保暖和吸氧。重點防止新生兒低血糖，應在開奶同時，定期滴服葡萄糖液。目前，妊娠合并DKA的診治有很大的進步，但母兒均有一定的病死率，預防是至關(guān)重要的。應做到：(1)將GDM篩查列為常規(guī)，以盡早診斷GDM，加強孕期管理，密切監(jiān)測血糖、尿酮變化。(2)合理控制飲食，孕婦應每日保證攝入250 g以上的碳水化合物以預防饑餓糖代謝紊亂，每次行尿糖測定時應行尿酮體測定，對發(fā)生酮癥的患者應多飲水及多食用堿性食物，如綠色蔬菜。(3)積極預防各種感染，尤其是急性感染。(4)對胰島素的用量要根據(jù)具體情況(飲