小兒腹瀉病的液體療法小兒腹瀉病的液體療法

1、轉帖小兒腹瀉病的液體療法小兒腹瀉病的液體療法方鶴松 小兒腹瀉由于頻繁的腹瀉與嘔吐丟失大量的水和電解質，常伴有脫水、酸中毒與電解質紊亂。脫水酸中毒如得不到及時治療，即成為死亡的主要原因之一；如治療及時正確則可使病情很快轉危為安。因此液體療法從來就是腹瀉治療中的重點。國內外曾對液體療法作了許多研究，有的過于仔細，需要一定的條件與技術，在條件差的第三世界國家與我國邊遠農村地區(qū)難以實施。因此研究出科學的、簡單易行的液體療法，成為腹瀉病治療中的迫切需要。60年代初期基礎醫(yī)學的一大發(fā)現，發(fā)現12.5%的葡萄糖能促進腸道水和鈉的最大限度的吸收(提高25倍)，由此誕生了口服補液鹽(ORS)。世界衛(wèi)生組織對此十

2、分重視，并在世界各國(包括西方發(fā)達國家)大力推廣口服補液療法。每年可減少100萬腹瀉脫水患兒免于死亡，收到了巨大的社會與經濟效益?，F今世界各國口服補液療法使用率一般都在6080%。而在我國由于受腹瀉治療舊觀念的影響，口服補液尚未得到全面推廣，使用率低于40%。為此中國腹瀉病診斷治療方案提出應該大力推廣口服補液，尤其在農村。對于重癥難治性腹瀉患兒常伴有復雜性脫水，基層治療有困難，需轉往上級醫(yī)院治療，因此作為上級醫(yī)院的醫(yī)生應掌復雜脫水的治療。今提出如下具體建議：1. 及時宣傳腹瀉病的防治知識。得病之后特別要注意預防脫水，有了脫水要及時治療，大力宣傳推廣口服補液療法。2. 預防脫水：腹瀉初起即應給患

3、兒口服更多的液體以預防脫水。預防脫水最好是采用米湯加鹽溶液，家長可以自己制備，該溶液為1/3張，最適合預防脫水，而且口味好，患兒愛服。其他也可用糖鹽水或ORS。因糖鹽水中有蔗糖為雙糖，急性腹瀉時常有雙糖酶缺乏不易被吸改。ORS為2/3張液體，適合用于治療脫水，作為預防脫水張力太高，應用時要注意加服1/3白開水，防止出現高鈉血癥。3. 合理治療脫水：據統計，現今我國小兒腹瀉引起的脫水大約90%是屬于輕中度脫水，最適宜采用ORS口服補液治療，ORS對高滲、低滲及等滲脫水均適用，因為在輕中度脫水時腎功能正常，可自行調節(jié)張力。ORS既經濟又方便，特別適合于基層農村；重度脫水大約占10%，因有低血容量休

4、克，此時腎臟調節(jié)功能不好，故需要用靜脈輸液盡快糾正重度脫水，沒有靜脈輸液條件的地方也可采用鼻胃管輸液。大約95%以上的脫水可以在基層處理。對于更復雜的脫水與電解質紊亂，基層如沒有條件可轉到上級醫(yī)院按以下方法處理。本文對小兒腹瀉病液體療法作重點介紹。一、簡便、經濟、實用的液體療法適用于多數急性腹瀉病患兒?；鶎佑葹檫m用。(一) 脫水的評估對患兒應及時評估，發(fā)現脫水及時糾正。 (二) 治療1治療方案一適用于有腹瀉而無脫水的患者，可在家庭治療，家庭治療三原則： 腹瀉一開始就要給患兒口服更多的液體以預防脫水：建議選用以下液體任何一種：米湯加鹽溶液：配制方法:米湯500ml(一斤裝酒瓶1瓶)+細鹽1.75

5、g(半啤酒瓶蓋)，隨時口服，能喝多少給多少。糖鹽水：配制方法：白開水500ml(一斤裝酒瓶1瓶)十蔗糖10g(2小勺)+細鹽1.75g(半啤酒瓶蓋)。隨時口服?？诜a液鹽(ORS)溶液:每腹瀉一次給服ORS液50100毫升。ORS為2/3張液體對預防脫水張力太高，應注意適當補充白開水。 給患兒足夠的飲食以預防營養(yǎng)不良原來吃過的東西都能吃，只要能吃鼓勵多吃。腹瀉病兒禁食是有害的。不用擔心飲食不能被消化吸收。實驗證明吃進去的飲食大部份可被吸收(表2)： 密切觀察病情：如果患兒在家治療三天內臨床癥狀不見好轉或出現下列任何一種癥狀，即應該去看醫(yī)生：腹瀉次數和量增加；頻繁嘔吐；明顯口渴；不能正常飲食；發(fā)

6、熱；大便帶血。2治療方案二適用于有些脫水的患者(即輕中度脫水)，此類脫水約占90%，完全可用ORS糾正脫水。既經濟又方便，效果也很好。糾正脫水最初4小時ORS液的用量：75ml×體重(kg)=ORS用量ml4小時后再評估一下脫水癥狀，如脫水已糾正，即可回家采用家庭口服補液，如方案一；如仍然有些脫水，則按方案二，再給一分ORS液糾正脫水。ORS的原理：60年代初基礎醫(yī)學一大發(fā)現：12.5%葡萄糖(55124Meq/L)能促進腸內水和鈉的最大限度吸收(提高25倍)。葡萄糖濃度3%則會引起滲透性腹瀉。葡萄糖濃度1%，則水和鈉吸收不好。舊配方中有碳酸氫鈉容易潮解、變質、且味道苦澀。1985年

7、世界衛(wèi)生組織與聯合國兒童基金會聯合通和，建議各國廢棄舊配方改用新配方。新配方中以枸椽酸鈉替代了碳酸氫鈉，枸椽酸鈉性質穩(wěn)定不會變質，且味酸甜，便于小兒服用?；純阂^續(xù)飲食。3、治療方案三適用于重度脫水(約占10%)，因有低血容量休克，需用靜脈輸液盡快糾正。糾正重度脫水需液量按100ml/kg計算，方法如下表：等張液： 2:l液=0.9%氯化鈉液:1.4%碳酸氫納(或1/6M乳酸鈉) 0.9%氯化鈉液2/3張液： 4:3:2液=0.9%氯化鈉液:10%葡萄糖:1.4%碳酸氫鈉(或1/6M乳酸鈉) 1:1加堿液=0.9%氯化鈉液100ml+10%葡萄糖100ml+5%碳酸氫鈉10mll/2張液： 2

8、:3:l液=0.9%氯化鈉液:10%葡萄糖:1.4%碳酸氫鈉(或1/6M乳酸鈉)上述液體根據當地情況以供選擇。補鉀：重度脫水患兒一般需補充鉀，給氯化鉀，每日200300mg/kg，分34次口服，或配成0.150.2%濃度由靜脈均勻輸入，速度切忌過快，并需待有尿后才能靜脈給鉀。 補鈣：佝僂病患兒在輸液同時即給口服鈣片或鈣粉，每次0.5g，每日三次，若出現手足搐搦癥，立即給10%葡萄糖酸鈣10ml，稀釋后緩慢靜脈滴注。一旦患兒能飲水，應盡量改用ORS口服液，補液67小時后重新評估病情，選擇合適的方案一、二或三繼續(xù)治療。鼻飼管補液：如無靜脈輸液條件，可通過鼻胃管點滴ORS液20ml/kg/h,連續(xù)6

9、小時(120ml/kg)。二、復雜脫水與電解紊亂的診斷與治療此類多見于重癥患兒，尤其在小嬰兒伴重度營養(yǎng)不良者?；虬橛腥硇試乐馗腥拘约膊?，如敗血癥、休克、重癥肺炎等。治療時需要有血生化與血氣檢查相配合?；鶎記]備條件不夠，可轉往上級醫(yī)院治療。上級醫(yī)院需具備更高的液體療法知識。今就腹瀉時伴發(fā)的復雜的脫水與電解質紊亂介紹如下：(一) 診斷1. 等滲脫水等滲性脫水，水和電解質成比例地丟失，血清Na濃度正常，為130150mmol/L。一般腹瀉引起的脫水多屬于等滲脫水。此類脫水細胞內液未變。細胞外液損失，主要是損失血漿區(qū)和間質區(qū)的液體。雖然腹瀉、嘔吐所丟失的并非等滲性液體，但人體的調節(jié)功能很強，在腎功能

10、完好的情況下，腎臟可以調節(jié)水和電解質的平衡、使體液維持在等慘狀態(tài)，因此臨床所見的脫水多屬此類。等滲脫水臨床表現：視脫水的輕重而異，中度以上的等滲脫水可出現口渴、皮膚彈性減低，口舌干燥，眼窩和前國凹陷；重度還可出現血壓下降，脈搏增快，四肢厥冷等循環(huán)衰竭癥狀。(詳見急性腹瀉脫水評估)。2. 高滲脫水與高鈉血癥高滲脫水：腹瀉時水的損失多于鈉的損失，血清鈉150mmol/L。高滲脫水的病死率高，國外報告可達10%，不死者可留神經系統后遺癥，因而越來越受到國際學者的重視。高滲性脫水常見的原因有：腹瀉、嘔吐伴高熱者。一小部分病毒性腸炎，大便中鈉含量較低，失水多于失鈉?？诜蜢o脈輸入過多的等滲或高滲溶液。高

11、滲脫水時，細胞外脫水，細胞內也脫水。由于細胞外液鈉濃度過高，滲透壓因之增高。臨床表現：有劇烈口渴、高熱、煩躁不安，口舌粘膜焦干，無淚，雖失水達體重的1015%，但皮膚彈性仍較好，多表現輕中度脫水體征。肌張力增高，腱反射亢進，重癥出現昏迷，角弓反張或驚厥。腦細胞脫水時，水直接入血循環(huán)，顱壓下降，腦脊液蛋白增高，潘迪試驗陽性。嚴重時發(fā)生腦出血或腦血拴，可危及生命或引起后遺癥。由于脫水后腎臟負擔加重，既要盡量回吸收水分，同時又要把體內廢物排出體外，如果脫水繼續(xù)加重則會出現腎功能衰竭氮質血癥。高鈉血癥：指血鈉高于150mmol/L，不伴脫水者，可見于：鈉鹽入量過多。腎上腺皮質功能亢進。醫(yī)源性補鈉鹽過多

12、，如大量口服ORS預防脫水而又未加服白開水者等。高納血癥的臨床表現 ：煩渴、高熱、嗜睡、喚醒后煩躁不安、呼吸深、心率快、皮膚和粘膜干燥。神經系統癥狀多，除上述表現外，煩躁嚴重、嗜睡重、共濟失調、肌肉震顫、頸部強直、角弓反張、腱反射亢進，嚴重者可昏迷、驚厥。有的并發(fā)心力衰竭。確診主要依據測定血鈉增高、發(fā)病急劇、高熱、繁頻嘔吐、可疑時應及時測血清鈉、血氣分析或二氧化碳結合力及血糖。3.低滲性脫水與低鈉血癥低滲脫水：腹瀉時失鹽多于失水。血清鈉濃度130mmol/L。多見于遷延與慢性腹瀉伴營養(yǎng)不良的小嬰兒。腹瀉時口服大量清水或靜脈輸入大量非電解溶液。臨床表現為：由于細胞外液滲透壓降低，水由細胞外進入細

13、胞內，引起細胞內水腫，其中以腦細胞水腫癥狀最突出，表現為精神萎靡、嗜睡、面色蒼白、重癥昏迷、驚厥，引起腦疝、病兒脫水雖重，但無口渴、口舌粘膜濕潤。早期腎功能好能調節(jié)表現多尿，嚴重時腎功能不全，不能自行調節(jié)，變?yōu)闊o尿；胞外液脫水嚴重。在細胞外液脫水基礎上，由于低滲時部分外液進入細胞內，使外液脫水更加嚴重，故病兒表現循環(huán)不良：神經肌肉應激性低下，因鈉有保持神經肌肉應激性的功能，低鈉血癥時肌肉張力低下，腱反射消失，心音低鈍，腹脹，癥狀類似低鉀血癥。 低鈉血癥(亦稱水中毒)：指無脫水有低鈉血癥。血鈉130mmol/L。常見于：重度營養(yǎng)不良伴腹瀉患兒。嚴重感染如重癥肺炎、休克等。腦部疾患如腦炎、腦膜炎、

14、腦外傷等。營養(yǎng)不良低蛋白血癥。腎功能不全或不能正常排出水分的患兒如嚴重心力衰竭，肝腎功能衰竭。體弱小嬰兒喂的奶過于稀釋或飲水過多。溺水、巨結腸用大量清水灌腸。4. 代謝性酸中毒原因：腹瀉時丟失大量鈉、鉀、鈣、鎂等堿性電解質。酸性代謝產物增加，脫水時無氧代謝占優(yōu)勢，各類營養(yǎng)物質代謝不完善，糖分解為乳酸，脂肪分解成酮體，組織破壞釋放肌酸、尿酸、磷酸等酸性產物。酸性物質排泄受障：嚴重脫水時循環(huán)差，尿量少，酸性代謝廢物排泄受障礙。癥狀表現與分度：酸中毒可根據臨床癥狀與實驗室檢查來診斷。二氧化碳結合力，正常值為4060容積%。pH正常值為：7.327.42。(1) 輕度酸中毒：臨床上不易看出癥狀。二氧化

15、碳結合力在3040容積%。(2) 中度酸中毒：可看出呼吸深、長、快。二氧代化碳結合力為2030容積%。(3) 重度酸中毒：呼吸明顯深、長、快?？陕劦酵?爛蘋果味)。二氧化碳結合力低于20容積%。(五) 低鉀血癥血鉀正常值為3.55mmol/L。低血鉀的原因為腹瀉時丟失大量鉀，其次是進食少攝入鉀不足。脫水患兒都有不同程度的缺鉀，遷延與慢性性腹瀉伴營養(yǎng)不良的患兒，低血鉀尤為明顯。但在脫水糾正之前，由于血液濃縮，酸中毒使細胞內的鉀向細胞外轉移，以及尿少排鉀量減少等原因，體內鉀總量雖然減少，但在脫水糾正之前血鉀多數仍在正常范圍。治療開始后，經補液隨著脫水酸中毒的糾正，血液被稀釋，輸入的葡萄糖合成糖原

16、，每克糖原需要結合鉀0.36mmol，此時鉀由細胞外向細胞內轉移，補液后有尿，鉀的排出量增多等原因而出現低血鉀癥狀。低鉀血癥的臨床表現不僅決定于血鉀的濃度。而更重要的是缺鉀發(fā)生的速度、起病緩慢者，體內缺鉀雖達到嚴重的程度而臨床癥狀不一定很重、一般當血清鉀低于3mmol/L時即可出現癥狀。主要表現為肌肉軟弱無力，甚至出現呼吸肌麻痹或麻痹性腸梗阻，腱反射、腹壁反射減弱或消失；腎臟濃縮功能下降，出現多尿，并可出現心律紊亂、血壓降低甚至發(fā)生心力衰竭，心電圖為T波低寬、出現U波、QT間期延長、T波倒置以及ST段下降等。5. 低血鈣和低血鎂癥血鈣的正常值為2.252.75mmol/L(911mg/dl)

17、；血鎂的正常值為0.81.2mmol/L(23mg/dl)。 原因：進食少與大便丟失，使體內鈣、鎂缺少。一般多不嚴重。遷延與慢性腹瀉、營養(yǎng)不良及有佝僂病的患兒，可出現低血鈣癥。脫水糾正前由于血濃縮可不出現癥狀，補液后血液稀釋，血鈣濃度下降，酸中毒糾正后，離子鈣減少，可出現手足搐搦癥；少數遷延與慢性腹瀉和營養(yǎng)不良的患兒在補液后血液被稀釋，可表現缺鎂癥狀，如四肢震顫、驚厥，用鈣劑治療無效時，應考慮缺鎂。確診依據測定血鈣、血鎂結果。(二) 復雜脫水與電解質紊亂的治療：本類情況多見于遷延與難治性腹瀉或伴營養(yǎng)不良的危重病兒，要仔細治療，精打細算，注意以下原則：補液需要考慮三方面：累積損失，繼續(xù)丟失及生理

18、需要量。要掌握補多少量，給什么樣的液體，要掌握輸液速度。密切觀察病情變化，注意心肺功能。原則上是先快后慢，見尿加鉀，完全糾正留有余地，補后評估，不足再加。靜脈補液1. 補充累積損失：(1) 補液量：輕度：3050ml/kg中度：50100ml/kg 812h輸完重度：100120ml/kg學齡前兒童少補1/4，學齡兒童少補1/3。輕中度脫水，在中國腹瀉病診斷治療方案中合稱"有些脫水(somedyhydration)，此時患兒腎功能尚好，能自行調節(jié)，均可用ORS口服補液治療。如病情危重不能口服或嘔吐嚴重者采用以下方法特殊處理。(2) 補液種類原則上是：等滲脫水以2/3張液(200mmo

19、l/L)補充。低滲脫水以等張液補充。高滲脫水以1/31/4張(10075mmol/L)液補充。(3) 補液速度重度或中度脫水伴外周循環(huán)不良者，先用等張2:1液(2份0.9%氯化鈉:1份1.4%碳酸氫鈉或1/6M乳酸鈉)20ml/kg，于30分鐘至1小時靜脈輸入。擴容后根據脫水性質采用不同液體80100ml/kg，繼續(xù)靜脈輸液糾正累積損失。等滲與低滲脫水，速度可快些按810ml/kg/h，一般812h補足累積損失量。高滲脫水則需要慢些，于48h補足累積損失量，防止補液過快出現腦水腫。2. 補充繼續(xù)丟失量累計當日大便丟失的水分(采取便后濕尿布減便前干尿布重量)。原則上丟多少補多少，給以與大便電解質

20、相似的溶液。一般用1/3張2:6:1液(2份0.9%氯化鈉：6份10%葡萄糖：1份1.4%碳酸氫鈉)或1/2張1:1液(1份0.9%氯化鈉：1份10%葡萄糖)。速度67ml/kg/h。3. 補充生理需要量正常兒童生理需要量為100150ml/kg/d，患病時只滿足其基礎代謝的最低生理需要量6090ml/kg/d(按4060cal/kg/d計算)。用1/3張含鉀維持液補充(4份10%葡萄糖：1份0.9%氯化鈉內含0.15%氯化鉀)。速度67ml/kg/h輸入。介紹常用的靜脈補液方法"4:3:2"補液法(4份0.9%:3份10%葡萄糖:2份1.4%碳酸氫鈉或1/6M乳酸鈉)。1

21、. 等滲脫水補充累積損失：輕度4:3:2溶液3050ml/kg，于812h靜滴。中度4:3:2溶液50100ml/kg，于812h靜滴。重度先給2:1液20ml/kg，于30分鐘1h內靜脈輸入，以擴充血容量。繼以4:3:2溶液80100ml/kg，于812h輸入2. 低滲脫水糾正累積損失多見于合并營養(yǎng)不良00的患兒，這類患兒體弱心功能差，因此糾正累積損失總量要少、濃度要高、速度要慢。輕度4:3:2溶液3050ml/kg，812h輸入。重度及中度先給2:1液20ml/kg，于30分鐘1h輸入，以便快速恢復血容量。繼給2:1液20ml/kg4:3:2液40ml/kg 1012h輸入。3. 糾正低鈉

22、血癥(水中毒)不伴脫水，血鈉高于130mmol/L。癥狀表現：細胞內水腫，可有驚厥、昏迷、顱壓增高、肌肉松弛、腱反射降低、腹脹、尿少或無尿?？砂聪率龇椒m正：用3%氯化鈉12ml/kg能把血鈉提高10mmol/L。如仍不好再加6ml/kg。如用0.9%氯化鈉40ml/kg，能把血鈉提高10mmol/L。4. 高滲脫水糾正累積損失高滲脫水，脫水征表現較輕，一般顯示輕中度脫水。高滲脫水不能用單純葡萄糖液糾正，否則會引起腦細胞水腫，誘發(fā)顱內高壓，發(fā)生驚厥，甚至死亡。為此，所輸液體張力不能過低，速度不能過快，要供給適量鉀，既可適當提高所輸液體的滲透壓，又不增如鈉負荷，采用1/31/4張液，一般用1/3張"2:6:1"(2份0.9%氯化鈉：6份5%葡萄糖：1份1.4%碳酸氫鈉或1/6M克分子濃度乳