慢性腎小球腎炎診療常規(guī)

1、慢性腎小球腎炎診療常規(guī)一、概述：原發(fā)性慢性腎小球腎炎，簡稱“慢性腎炎”。多見于成人，其臨床表現(xiàn)主要是長期持續(xù)性尿檢異常，有蛋白尿、血尿，可有或無不同程度高血壓和浮腫，有的患者可呈緩慢進行性腎功能損害，最終發(fā)生終末期腎衰竭。本病屬中醫(yī)學“水腫”范疇，面黑而腫稱“石水”。二、診斷依據(jù)：慢性腎小球腎炎西醫(yī)診斷標準1起病緩慢，病情遷延，時輕時重，腎功能逐步減退，后期可出現(xiàn)貧血，電解質(zhì) 紊亂，血尿素氮、血肌酐升高等情況。 2有不向程度的蛋白尿、血尿、水腫及高血壓等表現(xiàn)。 3病程中可因呼吸道感染等原因誘發(fā)急性發(fā)作，出現(xiàn)類似的急性腎炎的表現(xiàn)，也有 部分病例可有自動緩解期。 鑒別診斷1繼發(fā)性腎小球腎炎如狼瘡腎

2、炎、過敏性紫癜腎炎等，依據(jù)相應的系統(tǒng)表現(xiàn)及特異性實驗室檢查，可以鑒別。 2Alport綜合征常起病于青少年，患者有眼(球形晶狀體)、耳(神經(jīng)性耳聾)腎異常，并有陽性家族史。(多為性連鎖顯性遺傳)。 3其他原發(fā)性腎小球病隱匿型腎小球腎炎：主要表現(xiàn)為無癥狀性血尿和(或)蛋白尿，無水腫、高血壓和腎功能減退。感染后急性腎炎：有前驅感染并以急性發(fā)作起病的慢性腎炎需與此病相鑒別。二者的潛伏期不同，血清C3的動態(tài)變化有助鑒別；疾病的轉歸不同，慢性腎炎無自愈傾向，呈慢性進展。 4原發(fā)性高血壓腎損害先有較長期高血壓，其后再出現(xiàn)腎損害，臨床上遠端腎小管功能損傷較腎小球功能損傷早，尿改變輕微僅少量蛋白、RBC管型，

3、常有高血壓的其他靶器官并發(fā)癥。三、證候分類：肺腎氣虛，水濕內(nèi)停：面浮肢腫，自汗畏風，少氣乏力，腰膝酸軟，易感冒；舌淡邊有齒痕，苔滑潤，脈細弱。氣血兩虛，淤血內(nèi)阻：面色少華或面色晦暗，少氣乏力，咽干燥，小便短少，大便干結；舌紫暗，苔薄而干，脈細數(shù)或細澀。肝腎陰虛，濕熱留戀：眩暈，耳鳴，目干澀或視物模糊，口干咽燥，腰脊酸楚，小便黃赤，大便干結；舌紅，苔黃膩，脈弦細帶數(shù)。脾腎陽虛，水濕泛濫：畏寒肢冷，浮腫明顯，納少脘脹，腰酸腿軟，小便短少，大便溏軟；舌淡胖，苔白，脈沉細。四、處理：入院時須行如下檢查以了解并發(fā)癥、合并癥情況：血常規(guī)；尿沉渣自動分析全套（有條件行科內(nèi)尿沉渣顯微鏡檢查）；大便常規(guī)及隱血；

4、血生化全套；24小時尿蛋白定量；凝血四項；乙肝二對半；ANA；胸部平片；心電圖；肝、膽、胰、脾、雙腎B超（注意雙腎大小及腎皮質(zhì)厚度）；眼底檢查；必要時行血清鐵蛋白、抗dsDNA、抗ENA譜、IgA、IgG、IgM、C3、C4、心臟、泌尿系彩超及骨髓穿刺檢查。一般處理：監(jiān)測每日尿量、體重、血壓變化；每周查腎功能、血電解質(zhì)12次；每半個月查血常規(guī)、尿沉渣自動分析全套12次；每月查血清白蛋白、血脂12次，血清鐵蛋白1次。高血壓、水腫者予低鹽（3g/d）飲食。利尿、止吐、降血脂、糾正酸中毒、改善腎循環(huán)、促進骨髓造血、補鐵、補鈣等及其它對癥治療。西醫(yī)治療：積極控制高血壓：治療原則：力爭把血壓控制在理想水

5、平：蛋白尿1g/d，血壓應控制在125/75mmHg以下；尿蛋白1g/d，血壓控制可放寬到130/80mmHg以下。選擇能延緩腎功能惡化、具有保護作用的降血壓藥物。具體用藥：水鈉潴留、容量依賴性高血壓：Scr221umol/L者：氫氯噻嗪12.550mg/d，1次或分次口服（時無效）；Scr221umol/L者：速尿20120mg/d，口服或靜注。腎素依賴性高血壓：首選血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑（Scr442umol/L時禁用）：洛汀新1040mg/d；蒙諾1040mg qd；卡托普利12.550mg tid；代文80160mg qd；科素亞50100mg qd。鈣拮抗劑：絡

6、活喜510mg qd；拜新同3060mg qd；圣通平1020mg q12h；心痛定1020mg q68h；尼群地平1020mg q68h。受體阻斷藥：倍他樂克12.550mg q12h；阿替洛爾12.525mg q12h。受體阻斷藥：特拉唑嗪120mg qd；哌唑嗪13mg q68h。限制食物中蛋白及磷的入量：低蛋白（0.60.8g/kg/d）、高熱量飲食。開同48片tid，納差者配合腎安靜滴治療。應用抗血小板藥：潘生丁300400mg/d；阿司匹林40300mg/d。糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物：腎功能正?；騼H輕度受損，腎體積正常，病理類型較輕（如輕度系膜增生性腎炎、早期膜性腎病等），尿蛋白較多

7、，如無禁忌者可試用，無效者逐步撤去。避免加重腎損害的因素：感染、勞累、妊娠及應用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素等），均可能損傷腎，導致腎功能惡化，應予以避免。中醫(yī)辨證治療：肺腎氣虛，水濕內(nèi)停證：治法：益氣固表，化濕利水。方藥：“天地湯”（科室經(jīng)驗方）半夏10g 當歸10g 陳皮10g 蟬蛻18g、地龍18g 澤蘭20g 益母草30g 炒白術12g蜂房12g氣血兩虛，淤血內(nèi)阻證：治法：益氣養(yǎng)血，活血化淤。方藥：“天地湯”（科室經(jīng)驗方）加味黃芪24g 黨參15g 豬苓18g 雞血藤30g 半夏10g 當歸10g 陳皮10g 蟬蛻18g、地龍18g 澤蘭20g 益母草30g 炒白術12g蜂房12g

8、肝腎陰虛，濕熱留戀證：治法：滋補肝腎，清利濕熱。方藥：“天地湯”（科室經(jīng)驗方）加味半夏10g 當歸10g 陳皮10g 蟬蛻18g、地龍18g 澤蘭20g 益母草30g 炒白術12g蜂房12g 砂仁8g 蒼術12g 黃柏10g懷牛膝15g 豬苓18g 澤瀉10g脾腎陽虛，水濕泛濫證：治法：益腎健脾，溫陽利水。方藥：“天地湯”（科室經(jīng)驗方）加味半夏10g 當歸10g 陳皮10g 蟬蛻18g、地龍18g 澤蘭20g 益母草30g 炒白術12g蜂房12g 熟附子先煎10g 桂枝10g 懷牛膝15g熟地18g 山茱萸10g 白術12g 丹皮10g茯苓15g 淮山12g 澤瀉10g 澤蘭10g特色療法：慢

9、性腎小球腎炎病程較長，病機復雜，臨床大多表現(xiàn)為“虛實夾雜”之癥?！疤摗钡囊幻嫒纾簹馓?、血虛、陰虛、陽虛，結合臟腑又有脾虛、腎虛之分；“實”一面有水濕、濕熱、瘀血等不同。臨床中可采用耳穴療法、中藥透皮治療等。耳穴療法西醫(yī)理論取穴：腎、膀胱、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下區(qū)中醫(yī)理論取穴：脾、腎、肺、神闕反應點取穴中藥透皮治療有運轉速度快，針對性強、效果專一性等特點。應用溫陽活血益氣之藥物放于背俞穴再通過中藥離子導入進行治療，背俞穴是臟腑之氣注于背部的特定穴位，可使藥直達于腎，達到補氣固攝，溫陽化濕，通脈消腫的效果，使腎的精微外瀉得止。適應證：各種原因致尿蛋白陽性者禁忌證：熱性實證者，皮膚病變不能接受者，對藥物過敏不能耐受者。治法：補氣固攝，溫陽化濕，通脈消腫方藥：附子10g 紅花10g 大黃10g 用法：上方濃煎為50100ml中藥，趁熱（<50度）將紗塊浸透，敷于背俞穴，將中藥離子導入儀陽極置于藥紗上，陰極置于中脘穴，用中頻波直流式進行治療，每次20min,每日一至二次。五、療效評定：臨床痊愈：癥狀、體征消失；尿常規(guī)檢查蛋白轉陰性，或24小時尿蛋白定量正常；紅細胞數(shù)正常，或尿沉渣紅細胞計數(shù)正常；腎功能正常。顯效：癥狀、體征明顯改善；尿常規(guī)檢查蛋白減少2個“”，或24小時尿蛋白定量減少40；紅細胞減少3個/HP或2個“”，或尿沉渣紅細胞計數(shù)檢查減少