跌倒病人RCA分析

1、護理不良事件護理不良事件RCARCA分析分析-防跌倒專題防跌倒專題前前 言言跌倒高?？剖业垢呶？剖襌CARCA分析分析主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容1234第一階段個案發(fā)生過程第一階段個案發(fā)生過程第二階段近端原因分析第二階段近端原因分析第三階段根本原因確認第三階段根本原因確認第四階段第四階段發(fā)展改善行動發(fā)展改善行動What HowWhyAction RCARCA小組成員：護士長，科室護士小組成員：護士長，科室護士 問題：一名患者在入廁時跌倒問題：一名患者在入廁時跌倒 資料收集：患者病史，目擊者的敘述、觀資料收集：患者病史，目擊者的敘述、觀察的資料，文件的記錄察的資料，文件的記錄1 1第一階段個案發(fā)生

2、過程第一階段個案發(fā)生過程What What 患者的一般資料患者的一般資料 患者患者, ,男性男性, ,3636歲歲, ,診斷診斷: :腰腰2 2椎體爆裂性骨折并椎體爆裂性骨折并脊髓損傷術(shù)后脊髓損傷術(shù)后 病史資料病史資料: :患者有十余年的精神分裂癥病史，性格偏執(zhí)，目前長期服用“氯氮平” ?？魄闆r：?？魄闆r：事件流程時間表事件流程時間表事件流程時間表事件流程時間表事件流程時間表事件流程時間表查看文字資料查看文字資料1.有防跌倒評估：8分2.床頭有懸掛防跌倒提示牌3.護理記錄4.患者肌力活動指引？5.病人轉(zhuǎn)移技巧的培訓(xùn)？6.跌倒發(fā)生處理預(yù)案？第二階段近端原因分析第二階段近端原因分析2 2Askin

3、g Whys？1.為什么病人沒有家屬陪同上洗手間？2.為什么不隨身攜帶小便器？3.為什么宣教機制失效？4.為什么未對重點病人進行交接班？5.接班后值班護士對外出的病人有無評估？Why魚骨圖要因分析魚骨圖要因分析( (從從“人機物環(huán)法人機物環(huán)法”五個方面分析）五個方面分析）護士因素宣教方法、頻次不足宣教方法、頻次不足性格偏執(zhí)，性格偏執(zhí)，拒絕家屬陪同拒絕家屬陪同未做好交接班（值班護士對未做好交接班（值班護士對本班高危病人不熟悉）本班高危病人不熟悉）無評價反饋機制無評價反饋機制層級管理欠缺層級管理欠缺核心制度落實不足核心制度落實不足防跌意識薄弱、知識缺乏防跌意識薄弱、知識缺乏對自己能力評估過高對自己

4、能力評估過高不掌握如廁技巧不掌握如廁技巧評估不足（如廁情況、外出病人）評估不足（如廁情況、外出病人）未指導(dǎo)如廁技巧未指導(dǎo)如廁技巧未落實防跌倒宣教未落實防跌倒宣教照護意識薄弱照護意識薄弱防跌意識薄弱防跌意識薄弱不掌握如廁技巧不掌握如廁技巧無肌力活動指引無肌力活動指引防跌知識缺乏防跌知識缺乏跌倒風險管理制度欠缺跌倒風險管理制度欠缺第三階段根本原因確認第三階段根本原因確認3 3病區(qū)對防跌倒風險管理缺乏明確指引病區(qū)對防跌倒風險管理缺乏明確指引病區(qū)對跌倒高危病患無提醒功能病區(qū)對跌倒高危病患無提醒功能護理層級管理欠缺護理層級管理欠缺管理面管理面執(zhí)行面執(zhí)行面交接班制度未落實交接班制度未落實評估不足（跌倒高危

5、地點、如廁情況、評估不足（跌倒高危地點、如廁情況、外出病人等）外出病人等）宣教方法、頻次不足宣教方法、頻次不足無評估患者及陪護的防跌知識知曉率無評估患者及陪護的防跌知識知曉率How4第四階段第四階段發(fā)展改善行動發(fā)展改善行動Action防跌倒專項方案防跌倒專項方案防跌倒專項方案防跌倒專項方案防跌倒專項方案防跌倒專項方案防跌倒專項方案防跌倒專項方案患者肌力活動指引患者肌力活動指引防跌倒專項方案防跌倒專項方案跌倒發(fā)生跌倒發(fā)生評估患者：意識、瞳孔、生命體征評估患者：意識、瞳孔、生命體征通知醫(yī)生通知醫(yī)生意識清楚意識清楚詢問傷情詢問傷情意識不清楚意識不清楚仔細檢查傷情仔細檢查傷情病情危重病情危重就地搶救就

6、地搶救與醫(yī)生共同直線搬運病人至病床，通知家屬與醫(yī)生共同直線搬運病人至病床，通知家屬骨骼肌肉損傷、血腫骨骼肌肉損傷、血腫皮膚、軟組織損傷皮膚、軟組織損傷止血、冰敷、縫合、理療止血、冰敷、縫合、理療進一步檢查、治療進一步檢查、治療報告護士長、加強巡視報告護士長、加強巡視書寫護記、填寫不良事件上報護理部書寫護記、填寫不良事件上報護理部病情觀察、床邊交接班，安撫患者家屬，預(yù)防醫(yī)療糾紛病情觀察、床邊交接班，安撫患者家屬，預(yù)防醫(yī)療糾紛RCARCA分析，持續(xù)改進防跌措施分析，持續(xù)改進防跌措施康復(fù)中醫(yī)病區(qū)防跌倒專項方案康復(fù)中醫(yī)病區(qū)防跌倒專項方案防跌倒專項方案防跌倒專項方案防跌倒專項方案防跌倒專項方案防跌倒專項方案防跌倒專項方案防跌倒專項方案防跌倒專項方案總結(jié)：持續(xù)質(zhì)量改進總結(jié)：持續(xù)質(zhì)量改進第四階段第四階段發(fā)展改善行動發(fā)展改善行動(Develop an action plan(Develop an action plan)第三階段根本原因的確認第三階段根本原因的確認問為什么問為什么/ /如何引起如何引起第二階段近端原因為何第二階段近端原因為何尋找所有和事件可能的原因?qū)ふ宜泻褪录赡艿脑驎r間及流程確認時間及流程確認操作人為設(shè)計等因子分析操作人為設(shè)計等因子分析第一階段個案發(fā)