胸膜間皮瘤臨床路徑

1、胸膜間皮瘤臨床路徑（2011年版）一、胸膜間皮瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為胸膜間皮瘤（ICD10：C45.0）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），惡性胸膜間皮瘤診療指南（歐洲呼吸學(xué)會(huì)和歐洲胸外科學(xué)會(huì)，2010年）。1.有接觸石棉或放療的經(jīng)歷。 2.臨床表現(xiàn)：呈非特異性，可有呼吸困難、胸痛，或合并咳嗽、發(fā)熱、乏力、體重減輕。晚期可出現(xiàn)吞咽困難、上腔靜脈綜合征、Horners綜合征。 3.體格檢查：可有單側(cè)肺叩診濁音及呼吸音減弱或消失。 4.實(shí)驗(yàn)室檢查：可見(jiàn)貧血、血小板數(shù)增多，血清間皮素相關(guān)蛋白（SMRP）升高。5.胸部X線顯示胸腔

2、積液，或見(jiàn)胸膜/壁包塊。6.胸部增強(qiáng)CT顯示胸腔積液或基于胸膜的腫塊，伴或不伴小葉間隔增厚。 7.胸腔鏡胸膜組織活檢及病理組織學(xué)檢查證實(shí)為胸膜間皮瘤。 8.免疫組化檢測(cè)排除其他轉(zhuǎn)移性腺癌。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），惡性胸膜間皮瘤診療指南（歐洲呼吸學(xué)會(huì)和歐洲胸外科學(xué)會(huì)，2010年）。根據(jù)分級(jí)及病人情況決定治療方案，包括手術(shù)、放療和/或化療以及對(duì)癥支持治療： （1）IMIG級(jí)者：心肺功能良好，可轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療；心肺功能較差，可暫予支持治療并觀察進(jìn)展。 （2）IMIG-級(jí)者：心肺功能良好，可選擇先行化療再轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，術(shù)后放療（如手術(shù)

3、不能切除者，則行化療）；或選擇先行外科手術(shù)，再先后行化療、放療,心肺功能較差者，則行化療。（3）IMIG IV級(jí)者則直接進(jìn)行化療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1420天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD10：C45.0胸膜間皮瘤疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第13天（治療前評(píng)價(jià)）。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒛δ?、輸血前檢查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、血清間皮素相關(guān)蛋白（SMRP）、癌胚抗原（CEA）；（3）心電圖、心臟彩

4、超、胸部B超胸水定位、腹部及胸部增強(qiáng)CT、PETCT；（4）有胸腔積液時(shí)，行胸膜活檢，送病理組織學(xué)檢查；（5）若胸膜活檢未能明確診斷，行胸腔鏡胸膜組織活檢及病理組織學(xué)檢查；（6）若胸膜活檢未能明確診斷，胸部CT導(dǎo)向下經(jīng)皮肺活檢，病理組織學(xué)檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇：胸部MRI、縱隔鏡。惡性胸膜間皮瘤的診斷應(yīng)基于免疫組化檢查。免疫組化檢測(cè)包括核標(biāo)志物（抗鈣網(wǎng)膜蛋白、抗Wilms瘤抗原1抗體）、膜標(biāo)志物（抗上皮膜抗體EMA）。對(duì)于上皮樣間皮瘤，可采用抗細(xì)胞角蛋白抗體（CK）5/6，抗D240或抗間皮素抗體等以及兩種具有陰性診斷價(jià)值的標(biāo)志物（抗BerEP4抗體，一種膜標(biāo)志物；抗甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1抗體

5、，一種核標(biāo)志物，或抗癌胚抗原單克隆抗體、抗B723抗體、抗MOC31抗體、抗雌激素/孕酮抗體、抗EMA抗體、胞漿染色）以確認(rèn)診斷。為了鑒別肉瘤樣間皮瘤與鱗癌和移行細(xì)胞癌，推薦使用兩種廣譜的抗角蛋白抗體和兩種具有陰性預(yù)測(cè)價(jià)值的標(biāo)志物（如抗CD34抗體和抗B細(xì)胞淋巴瘤2抗體標(biāo)志物、抗結(jié)蛋白抗體、抗S100抗體）以明確診斷。3.評(píng)估心肺功能。（七）治療方案與藥物選擇。首選化療方案如下：培美曲塞500mg/m2 靜脈滴注第1天，順鉑 75mg/m2 靜脈滴注第1天或卡鉑AUC（曲線下面積）=5靜脈滴注第1天，每間隔21天給藥一次。次選化療方案可選擇以下其中一種：（1）健擇1000mg/m2靜脈點(diǎn)滴第1

6、、8天,順鉑80100mg/m2靜脈點(diǎn)滴第1天，每間隔21天給藥一次。 （2）培美曲塞500mg/m2靜脈滴注第1天，每間隔21天給藥一次。（3）長(zhǎng)春瑞濱25mg/m2靜脈滴注第1、8天,每間隔21天給藥一次。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.一般情況良好。2.沒(méi)有需要住院處理并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1.治療過(guò)程中出現(xiàn)感染、白細(xì)胞減少、肝腎功能損害及其他合并癥者，需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。2.有行外科手術(shù)指征者，轉(zhuǎn)入外科治療路徑。3.需行放射治療，出院在門(mén)診進(jìn)行。二、胸膜間皮瘤臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為胸膜間皮瘤（ICD10：C45.0） 患者姓名： 性別： 年齡

7、： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：1420天時(shí)間住院第1天住院第24天主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 完成住院病歷及首次病程記錄書(shū)寫(xiě) 開(kāi)化驗(yàn)單及檢查申請(qǐng)單 進(jìn)行病情評(píng)估 需胸腔穿刺、胸膜活檢、胸腔鏡等手術(shù)時(shí)向患者及家屬交待病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后注意事項(xiàng) 患者家屬簽署手術(shù)知情同意書(shū) 上級(jí)醫(yī)師查房 完成入院檢查 注意觀察患者體溫、咳嗽、痰量的情況 核查輔助檢查的結(jié)果是否有異常 住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)記錄等病歷書(shū)寫(xiě) 向患者及家屬交代病情及胸腔穿刺有關(guān)注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理常規(guī) 普食 鎮(zhèn)痛 止咳臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、

8、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、血型、凝血功能、輸血前檢查 腫瘤標(biāo)志物(CEA、CA125、NSE、CYFRA21等） 肌鈣蛋白、心肌酶 血清間皮素相關(guān)蛋白 結(jié)核菌素試驗(yàn) 抗結(jié)核抗體 心電圖、胸片 胸部B超胸積液定位 腹部及心臟彩超長(zhǎng)期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)、二級(jí)護(hù)理 胸腔閉式引流二級(jí)護(hù)理 普食 鎮(zhèn)痛 止咳臨時(shí)醫(yī)囑： 胸腔穿刺抽液 胸液常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)、ADA、找抗酸桿菌及癌細(xì)胞、間皮瘤細(xì)胞 胸膜活檢 若胸液大量行胸腔置管閉式引流，記錄引流量，第一次抽液不超過(guò)800ml 胸部增強(qiáng)CT 腹部增強(qiáng)CT主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 宣教（胸液知識(shí)） 指導(dǎo)胸

9、穿后注意事項(xiàng) 預(yù)防胸膜反應(yīng)及復(fù)張后肺水腫病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第57天住院第78天主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 注意觀察患者體溫、咳嗽、痰量、胸痛等情況 觀察胸液引流情況 根據(jù)血液檢查結(jié)果、胸液常規(guī)、胸片、B超結(jié)果制定下一步診療方案 核查腹部、胸部增強(qiáng)CT結(jié)果 PETCT（必要時(shí)） 若診斷未明，與患者家屬簽署胸腔鏡胸膜組織活檢同意書(shū) 住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)記錄等病歷書(shū)寫(xiě) 上級(jí)醫(yī)師查房 注意觀察患者體溫、咳嗽、痰量、胸痛、呼吸困難、肺部體征等情況 胸液引流情況，水柱波動(dòng)情況，若引流液減少，小于30ml/d，水柱不動(dòng)，考慮拔除胸腔引流管

10、 核查病理結(jié)果，明確診斷 復(fù)查胸片了解胸液吸收情況 心肺功能評(píng)估 根據(jù)各項(xiàng)結(jié)果決定下一步治療方案 準(zhǔn)備行化療治療 請(qǐng)外科，有無(wú)手術(shù)指征 住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)記錄及病情記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)、二級(jí)護(hù)理 胸腔閉式引流二級(jí)護(hù)理 普食 鎮(zhèn)痛 止咳臨時(shí)醫(yī)囑： 有條件內(nèi)科胸腔鏡檢查活檢 活檢組織送病理學(xué)檢查 胸腔置管水封瓶引流，記錄引流量長(zhǎng)期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)、二級(jí)護(hù)理 胸腔閉式引流二級(jí)護(hù)理 普食 鎮(zhèn)痛 止咳臨時(shí)醫(yī)囑： 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 胸片檢查 若胸液吸收，胸液小于50ml/d，拔除胸腔引流管主要護(hù)理工作 觀察患者癥狀、體征變化 心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)胸腔鏡胸膜活檢后注意事項(xiàng)

11、 觀察患者病情變化 心理與生活護(hù)理病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第814天住院第15-20天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病歷書(shū)寫(xiě) 注意觀察患者體溫、咳嗽、痰量、胸痛、呼吸困難、肺部體征等情況 選擇化療藥物進(jìn)行化療 化療前、化療期間及化療后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能 成分輸血、抗感染等支持治療（必要時(shí)） 注意化療藥物的不良反應(yīng) 上級(jí)醫(yī)師查房，明確是否出院 復(fù)查胸部CT 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等，向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn) 重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理 血壓、脈搏、呼吸和心率q8h 普食或半流飲食 鎮(zhèn)痛 止咳 補(bǔ)液治療（水化）臨時(shí)醫(yī)囑： 化療 輸血（必要時(shí)） 復(fù)查血、尿、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì) 復(fù)查血清間皮素相關(guān)蛋白長(zhǎng)期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護(hù)理常