晉城市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

1、晉城市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道）代辦機構(gòu)注冊表代辦機構(gòu)（蓋章）： 代辦機構(gòu)名 稱編 號機構(gòu)地址所在縣區(qū)所在街道注冊時間聯(lián) 系 人聯(lián)系電話街道社區(qū)Email普通成年人數(shù)低收入家庭60歲以上老年人數(shù)重度殘疾人數(shù)成年低保人數(shù)普通未成年人數(shù)未成年重度殘疾人數(shù)未成年低保人數(shù)單位負責人（簽字）年 月 日聯(lián)系電話承 辦 人（簽字）年 月 日聯(lián)系電話說明：1、本表一式三份，縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)一份，街道、社區(qū)各一份。2、低收入家庭60周歲以上老年人現(xiàn)指低保對象。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險學校代辦機構(gòu)注冊表代辦機構(gòu)（蓋章） 代辦機構(gòu)名 稱編 號學校地址學校性質(zhì)學生人數(shù)郵 編注冊時間 年 月 日學

2、校Email普通學生人數(shù)低保學生人數(shù)重度殘疾學生人數(shù)單位負責人（簽字）年 月 日聯(lián)系電話代辦機構(gòu)負責人（簽字）年 月 日聯(lián)系電話經(jīng) 辦 人（簽字）年 月 日聯(lián)系電話說明：1、本表一式二份，市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)一份，學校一份。2、重度殘疾學生指、級殘疾學生。晉城市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人參保登記表醫(yī)保編號姓 名照片（一寸免冠）身份證號出生日期性 別民 族聯(lián)系電話健康狀況 良 差 人員類別 1、普通成年人 5、普通未成年人 2、成年低保對象 6、未成年低保對象 3、成年重度殘疾人 7、未成年重度殘疾人 4、低收入家庭60周歲以上老年人戶 籍現(xiàn)住址身 份 家 務(wù) 曾自謀職業(yè) 學齡前兒童

3、其 它 選 擇 門 診 首 診 定 點 醫(yī) 療 機 構(gòu) 名 稱一級醫(yī)院名稱（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）醫(yī)院編號二級醫(yī)院名稱婦幼院名稱備 注本人或委托人簽字： 社區(qū)（街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)）經(jīng)辦簽字：填表時間： 年 月 日注： 1、醫(yī)保編號暫不由個人填寫。2、身份證必須填寫公安機關(guān)新編的18位身份證號，未成年人填寫戶口本上的18位身份證號。3、“選擇門診首診定點醫(yī)療機構(gòu)名稱“一欄暫不填寫。晉城市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人登記表填寫須知各位居民：為了使城鎮(zhèn)居民順利實現(xiàn)基本醫(yī)療保險的參保登記，使我們能更方便、快捷的為您提供服務(wù)，要求每一位居民要認真填寫此表，否則將直接影響您的繳費。1、“照片”一欄：需提供近期一寸免冠彩

4、照兩張，背面填寫本人姓名，一張貼在登記表上，一張交給社區(qū)貼在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證上。2、“電話”一欄：請您準確填寫常用電話，最好填寫固定電話。3、未成年人為18周歲（含18周歲）以下人員。4、“人員類別”一欄：您只能選擇一項填寫。如您是重度殘疾人，需提供殘疾證原件及復印件；如您是低保對象需提供低保證及領(lǐng)取上月最低生活保障金存折原件及復印件；低收入家庭60周歲以上的老年人（現(xiàn)指低保對象），需提供低保證及領(lǐng)取上月最低生活保障金存折原件及復印件。5、“身份”一欄：“曾自謀職業(yè)”指原來是自謀職業(yè)，現(xiàn)在是年老體弱或殘疾等沒有固定收入的居民；“學齡前兒童”指未上小學以前的孩子。城鎮(zhèn)居民參保繳費明細表 單位：

5、元/人、年 參 保 對 象合 計政府補助個人繳費在校學生及18周歲以下非在校城鎮(zhèn)居民1008020在校學生及18周歲以下非在校城鎮(zhèn)居民中的低保對象和重度殘疾人1001000成年居民280160120成年低保對象28025030重度殘疾、低收入家庭60周歲以上老年人等困難居民2802800晉城市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在校學生參保告知書各位同學（家長）：你們好！我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險已于2009年6月1日正式實施了，為了切實維護您的醫(yī)療保險權(quán)益，讓您順利實現(xiàn)基本醫(yī)療保險的參保登記繳費，使我們能更方便、快捷地為您提供服務(wù)，現(xiàn)將我市學生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的有關(guān)事項告知如下：1、各學校設(shè)立城鎮(zhèn)居民

6、基本醫(yī)療保險代機構(gòu)，學生一律在學校醫(yī)保代辦機構(gòu)進行參保登記繳費。2、學生的參保繳費時間為每年9月1日至12月20日，保險年度為次年1月1日至12月31日。3、參保學生需提供近期一寸免冠彩照兩張，一張貼在登記表上，一張背面填寫本人姓名和所在班級，交給學校貼在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證上。4、屬于低保對象或重度殘疾的學生，需提供晉城市城鎮(zhèn)居民最低生活保障證或中華人民共和國殘疾人證原件及復印件，并可憑此享受免費參保待遇。學生參保繳費明細表 單位：元/人、年參 保 對 象合 計政府補助個人繳費在校學生及18周歲以下非在校城鎮(zhèn)居民1008020在校學生及18周歲以下非在校城鎮(zhèn)居民中的低保對象和重度殘疾人1001

7、000晉城市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險學生參保登記表醫(yī)保編號姓 名照片（一寸免冠）身份證號出生日期性 別民 族 聯(lián)系電話健康狀況 良 差 人員類別 普通學生 低保對象 重度殘疾 戶 籍現(xiàn)住址身 份 小 學 初 中 高 中 大 學學校名稱年級班級選 擇 門 診 首 診 定 點 醫(yī) 療 機 構(gòu) 名 稱一級醫(yī)院名稱（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）醫(yī)院編號二級醫(yī)院名稱備 注學生家長簽字： 填表時間： 年 月 日注： 1、醫(yī)保編號暫不由個人填寫。2、身份證必須填寫公安機關(guān)新編的18位身份證號，未成年人填寫戶口本上的18位身份證號。3、“選擇門診首診定點醫(yī)療機構(gòu)名稱“一欄暫不填寫。晉城市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表

8、姓 名性別年齡身份證號轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)就診科室臨床診斷：主治醫(yī)師簽名： 年 月 日轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)意見：科主任簽名： 分管院長簽名： 年 月 日（簽章）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批意見：有效期： 年 月 日（簽章）轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)確認：聯(lián)系電話： 年 月 日（簽章）在校學生意外傷害事故門急診費用審批表姓名性別年齡身份證號參保地就讀學校就診醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用總額意 外 傷 害 經(jīng) 過 及 結(jié) 果申請人： 年 月 日 醫(yī) 療 保 險 經(jīng) 辦 機 構(gòu) 審 批 意 見 （簽章）經(jīng)辦人： 審核人： 中心領(lǐng)導： 年 月 日晉城市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人參保登記匯總表 社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道）代辦機構(gòu)名稱： 年 度： 序 號醫(yī)保編號姓

9、 名性 別出生年月人 員 類 別身 份 證 號備 注普 通低 保重 殘60以上低收入 普通居民（ ）人； 低保居民（ ）人； 重度殘疾居民（ ）人； 低收入家庭60周歲以上老人（ ）人 填表人： 審核人： 填表日期： 年 月 日 注：1、以社區(qū)為單位填寫；2、本表一式兩份，社區(qū)和所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)各一份。晉城市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險困難人群參保明細表 代辦機構(gòu)名稱（蓋章）： 年 度：序號居民編號身 份 證 號姓 名性別出生年月人 員 類 別成年重殘成年低保成年低收入未成年重殘未成年低保 填表人： 審核人： 填表日期： 年 月 日晉城市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險學生參保登記匯總表 學校名稱： 班級代碼：

10、班級名稱： 年 度： 序 號醫(yī) 保 編 號姓 名性 別出生年月學 生 類 別身 份 證 號備 注普通低保重殘 普通學生（ ）人； 學生（低保）（ ）人； 學生（重度殘疾）（ ）人； 填表人： 審核人： 填表日期： 年 月 日 注：1、本表以學校為單位填寫；2、本表一式兩份，學校和所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)各一份。晉城市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險困難人群（學生）參保明細表 學校名稱（蓋章）： 年 度：序號居民編號身 份 證 號姓 名性別出生年月人 員 類 別未成年重殘未成年低保 填表人： 審核人： 填表日期： 年 月 日晉城市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保信息變更登記表姓 名身份證號性 別聯(lián)系電話人員類別變更 1、普通成年人 5、普通未成年人 2、成年低保對象 6、未成年低保對象 3、成年重度殘疾人 7、未成年重度殘疾