第二章肌張力評定

1、1三三 肌張力評定肌張力評定p肌張力是指肌肉組織在靜息狀態(tài)下的一種不隨意的、肌張力是指肌肉組織在靜息狀態(tài)下的一種不隨意的、持續(xù)的、微小的收縮。持續(xù)的、微小的收縮。p正常肌張力是維持身體各種姿勢和正?；顒拥幕A。正常肌張力是維持身體各種姿勢和正?；顒拥幕A。p肌張力的正常與否主要取決于外周神經(jīng)和中樞神經(jīng)系肌張力的正常與否主要取決于外周神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的支配情況，一旦這種支配情況發(fā)生改變，就可導統(tǒng)的支配情況，一旦這種支配情況發(fā)生改變，就可導致肌張力過強、過低或肌張力障礙等功能問題。致肌張力過強、過低或肌張力障礙等功能問題。p肌張力異常是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或外周神經(jīng)損傷的重肌張力異常是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損

2、傷或外周神經(jīng)損傷的重要特征，肌張力的評定是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后運動控要特征，肌張力的評定是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后運動控制障礙評定的重要組成部分。制障礙評定的重要組成部分。2正常肌張力的分類正常肌張力的分類p 靜止性肌張力靜止性肌張力 n 可在肢體靜息狀態(tài)下，通過觀察肌肉外觀、觸摸肌可在肢體靜息狀態(tài)下，通過觀察肌肉外觀、觸摸肌肉的硬度、被動牽伸運動時肢體活動受限的程度及肉的硬度、被動牽伸運動時肢體活動受限的程度及其阻力來判斷。如正常情況下的坐、站時能維持正其阻力來判斷。如正常情況下的坐、站時能維持正常肌張力的特征。常肌張力的特征。3正常肌張力的分類正常肌張力的分類p 姿勢性肌張力姿勢性肌張力 n可在患

3、者變換各種姿勢的過程中，通過觀察肌肉可在患者變換各種姿勢的過程中，通過觀察肌肉的阻力和肌肉的調(diào)整狀態(tài)來判斷。如正常情況下的阻力和肌肉的調(diào)整狀態(tài)來判斷。如正常情況下能協(xié)調(diào)地完成翻身、從坐到站等動作。能協(xié)調(diào)地完成翻身、從坐到站等動作。4正常肌張力的分類正常肌張力的分類p 運動性肌張力運動性肌張力 n 可在患者完成某一動作的過程中，通過檢查相應關可在患者完成某一動作的過程中，通過檢查相應關節(jié)的被動運動阻力來判斷。如做上肢前臂的被動屈節(jié)的被動運動阻力來判斷。如做上肢前臂的被動屈曲、伸展運動，正常情況下感覺一定的彈性和輕度曲、伸展運動，正常情況下感覺一定的彈性和輕度的抵抗感。的抵抗感。5異常肌張力的分類

4、異常肌張力的分類p肌張力增高肌張力增高n 肌張力增高指肌張力高于正常靜息水平。肌張力增高的狀態(tài)肌張力增高指肌張力高于正常靜息水平。肌張力增高的狀態(tài)有痙攣和強直。有痙攣和強直。n 痙攣：是一種由牽張反射高興奮性所致的、以速度依賴的緊痙攣：是一種由牽張反射高興奮性所致的、以速度依賴的緊張性牽張反射增強伴腱反射亢進為特征的運動障礙。張性牽張反射增強伴腱反射亢進為特征的運動障礙。 在被動在被動屈伸其肢體時，起始阻力大，終末突然阻力減弱，又稱折刀屈伸其肢體時，起始阻力大，終末突然阻力減弱，又稱折刀現(xiàn)象，為錐體束損害現(xiàn)象。常由錐體系障礙所致。痙攣的分現(xiàn)象，為錐體束損害現(xiàn)象。常由錐體系障礙所致。痙攣的分布具

5、有一些特點，上肢易累及的肌群為屈肌群，下肢易累及布具有一些特點，上肢易累及的肌群為屈肌群，下肢易累及的肌群為伸肌群。的肌群為伸肌群。n 強直：亦稱僵硬，無論做哪個方向的關節(jié)被動活動，對同一強直：亦稱僵硬，無論做哪個方向的關節(jié)被動活動，對同一肌肉，屈伸肢體時始終阻力增加，又稱鉛管樣強直，常為錐肌肉，屈伸肢體時始終阻力增加，又稱鉛管樣強直，常為錐體外損害所致。體外損害所致。6異常肌張力的分類異常肌張力的分類p 肌張力低下肌張力低下n是指肌張力低于正常靜息水平，對關節(jié)進行被動是指肌張力低于正常靜息水平，對關節(jié)進行被動運動時感覺阻力消失的狀態(tài)。見于脊髓損傷早期運動時感覺阻力消失的狀態(tài)。見于脊髓損傷早期

6、脊髓休克階段或顱腦外傷、腦血管意外早期，及脊髓休克階段或顱腦外傷、腦血管意外早期，及周圍神經(jīng)損傷。周圍神經(jīng)損傷。p肌張力障礙肌張力障礙 n是一種以張力損害、持續(xù)的和扭曲的不自主運動是一種以張力損害、持續(xù)的和扭曲的不自主運動為特征的運動功能亢進性障礙。為特征的運動功能亢進性障礙。正常肌張力的特征正常肌張力的特征o 關節(jié)近端的肌肉可以進行有效的同步運動。關節(jié)近端的肌肉可以進行有效的同步運動。o 具有完全抵抗肢體重力和外來阻力的運動能力。具有完全抵抗肢體重力和外來阻力的運動能力。o 將肢體被動地置于空間某一位置時，具有保持該姿勢將肢體被動地置于空間某一位置時，具有保持該姿勢不變的能力。不變的能力。o

7、 能夠維持原動肌和拮抗肌之間的平衡。能夠維持原動肌和拮抗肌之間的平衡。o 具有隨意使肢體由固定到運動和在運動過程中轉(zhuǎn)換為具有隨意使肢體由固定到運動和在運動過程中轉(zhuǎn)換為固定姿勢的能力。固定姿勢的能力。o 需要時，具有選擇性地完成某一肌群協(xié)同運動或某一需要時，具有選擇性地完成某一肌群協(xié)同運動或某一肌肉單獨運動的能力。肌肉單獨運動的能力。o 被動運動時，具有一定的彈性和輕度的抵抗感。被動運動時，具有一定的彈性和輕度的抵抗感。7影響肌張力的因素影響肌張力的因素o 體位的影響體位的影響 o 精神因素的影響精神因素的影響 o 并發(fā)癥的影響并發(fā)癥的影響 o 神經(jīng)狀態(tài)的影響神經(jīng)狀態(tài)的影響 o 局部壓力改變的影

8、響局部壓力改變的影響 o 疾病的影響疾病的影響 o 藥物的影響藥物的影響 o 外界環(huán)境的影響外界環(huán)境的影響 o 主觀因素的影響主觀因素的影響 8肌張力的檢查方法肌張力的檢查方法o 一般檢查一般檢查n 病史采集病史采集u 病史在一定程度上可反映痙攣對患者功能的影響。需病史在一定程度上可反映痙攣對患者功能的影響。需要了解的問題包括：痙攣發(fā)生的頻度；受累的肌肉及要了解的問題包括：痙攣發(fā)生的頻度；受累的肌肉及數(shù)目；痙攣的利弊情況；引發(fā)痙攣的原因；現(xiàn)在痙攣數(shù)目；痙攣的利弊情況；引發(fā)痙攣的原因；現(xiàn)在痙攣發(fā)作或嚴重的程度、與以往的比較等。痙攣的頻度或發(fā)作或嚴重的程度、與以往的比較等。痙攣的頻度或程度的增加可

9、能是膀胱感染、尿路結(jié)石、急腹癥或其程度的增加可能是膀胱感染、尿路結(jié)石、急腹癥或其他疾病導致的早期現(xiàn)。他疾病導致的早期現(xiàn)。9肌張力的檢查方法肌張力的檢查方法o 一般檢查一般檢查n 視診視診u 作為最初的臨床檢查項目，評定者應特別注意患者肢作為最初的臨床檢查項目，評定者應特別注意患者肢體或軀體異常的姿態(tài)?？贪鍢舆\動模式，常表明存在體或軀體異常的姿態(tài)?？贪鍢舆\動模式，常表明存在肌張力異常；不自主的波動化運動變化表明肌張力障肌張力異常；不自主的波動化運動變化表明肌張力障礙；而自發(fā)性運動的完全缺失則表明肌張力弛緩。礙；而自發(fā)性運動的完全缺失則表明肌張力弛緩。10肌張力的檢查方法肌張力的檢查方法o 一般檢

10、查一般檢查n 觸診觸診u 在患者完全靜止、放松相關肢體的情況下觸摸受檢肌在患者完全靜止、放松相關肢體的情況下觸摸受檢肌群，有助于判斷肌張力的情況。肌張力增高時，肌腹群，有助于判斷肌張力的情況。肌張力增高時，肌腹豐滿、彈性增高、觸之較硬或堅硬；肌張力低下時，豐滿、彈性增高、觸之較硬或堅硬；肌張力低下時，肌肉松弛、肌腹塌陷、彈性減弱、觸之較軟。肌肉松弛、肌腹塌陷、彈性減弱、觸之較軟。11肌張力的檢查方法肌張力的檢查方法o 一般檢查一般檢查n 反射檢查反射檢查u 應注意檢查患者腱反射是否正常，有無亢進等現(xiàn)象。應注意檢查患者腱反射是否正常，有無亢進等現(xiàn)象。u 肱二頭肌反射；肱二頭肌反射；u 肱三頭肌反

11、射；肱三頭肌反射；u 膝反射；膝反射；u 跟腱反射。跟腱反射。12肌張力的檢查方法肌張力的檢查方法o 一般檢查一般檢查n 被動運動檢查被動運動檢查u 由檢查者進行關節(jié)的被動關節(jié)活動范圍檢查。根據(jù)檢由檢查者進行關節(jié)的被動關節(jié)活動范圍檢查。根據(jù)檢查者感受到的感覺來判斷，體會其活動度和抵抗時的查者感受到的感覺來判斷，體會其活動度和抵抗時的肌張力的變化。肌張力的變化。u 要求患者盡量放松，由評定者支持和移動肢體。要求患者盡量放松，由評定者支持和移動肢體。u 所有的運動均應予以評定，且特別要注意在初始視診所有的運動均應予以評定，且特別要注意在初始視診時被確定為有問題的部位。時被確定為有問題的部位。 13

12、肌張力的檢查方法肌張力的檢查方法o 一般檢查一般檢查n 被動運動檢查被動運動檢查u 評定者應保持固定形式和持續(xù)的徒手接觸，并以恒定評定者應保持固定形式和持續(xù)的徒手接觸，并以恒定的速度移動患者肢體。的速度移動患者肢體。u 若欲與攣縮鑒別，可加用拮抗肌的肌電圖檢查。若欲與攣縮鑒別，可加用拮抗肌的肌電圖檢查。u 在評定過程中，評定者應熟悉正常反應的范圍，以便在評定過程中，評定者應熟悉正常反應的范圍，以便建立估價異常反應的恰當參考。建立估價異常反應的恰當參考。u 在局部或單側(cè)功能障礙（如偏癱）時，注意不宜將非在局部或單側(cè)功能障礙（如偏癱）時，注意不宜將非受累側(cè)作為受累側(cè)作為“正常正?！敝w進行比較。肢

13、體進行比較。14肌張力的檢查方法肌張力的檢查方法o 一般檢查一般檢查n 擺動檢查擺動檢查u 以關節(jié)為中心，主動肌和拮抗肌快速交替收縮，觀察以關節(jié)為中心，主動肌和拮抗肌快速交替收縮，觀察其擺動的振幅大小。肌張力低下時，擺動振幅增大，其擺動的振幅大小。肌張力低下時，擺動振幅增大，肌張力增高時，擺動振幅減小。肌張力增高時，擺動振幅減小。n 伸展性檢查伸展性檢查u 檢查肌肉緩慢伸展時，能達到的最大伸展度，要兩側(cè)檢查肌肉緩慢伸展時，能達到的最大伸展度，要兩側(cè)進行比較，如果一側(cè)肢體的伸展比另一側(cè)出現(xiàn)過伸位進行比較，如果一側(cè)肢體的伸展比另一側(cè)出現(xiàn)過伸位，提示肌張力下降。，提示肌張力下降。15肌張力的檢查方法

14、肌張力的檢查方法o 一般檢查一般檢查n 主動運動評定主動運動評定u 通過主動運動評定可進一步鑒別肌張力異常的情況。例通過主動運動評定可進一步鑒別肌張力異常的情況。例如伴隨拮抗肌收縮的緩慢運動可能預示拮抗肌痙攣或協(xié)如伴隨拮抗肌收縮的緩慢運動可能預示拮抗肌痙攣或協(xié)同收縮；不伴隨拮抗肌收縮的緩慢運動可能預示原動肌同收縮；不伴隨拮抗肌收縮的緩慢運動可能預示原動肌力弱。力弱。u 自主肌力的評定方法可采用常用的徒手肌力評定方法。自主肌力的評定方法可采用常用的徒手肌力評定方法。 16肌張力的檢查方法肌張力的檢查方法o 一般檢查一般檢查n 功能評定功能評定u 功能評定可以對痙攣或肌張力異常是否干擾坐或站立平功

15、能評定可以對痙攣或肌張力異常是否干擾坐或站立平衡及移行等功能以及日常生活活動能力進行評定。衡及移行等功能以及日常生活活動能力進行評定。u 具體可以包括是否有床上活動、轉(zhuǎn)移、行走和生活自理具體可以包括是否有床上活動、轉(zhuǎn)移、行走和生活自理能力的損害及其程度等。能力的損害及其程度等。17肌張力的檢查方法肌張力的檢查方法o 痙攣的評定痙攣的評定n 被動關節(jié)活動范圍檢查法評定標準。被動關節(jié)活動范圍檢查法評定標準。n 做該檢查時，最好從被檢查者肌肉處于最短的位置做該檢查時，最好從被檢查者肌肉處于最短的位置開始，且速度要快開始，且速度要快 級級 別別 評評 判判 標標 準準輕度輕度 在PROM的后1/4，即

16、肌肉靠近它的最長位置時出現(xiàn)阻力中度中度 在PROM的1/2時即出現(xiàn)阻力重度重度 在PROM開始的1/4，即肌肉在它最短的位置時出現(xiàn)阻力18肌張力的檢查方法肌張力的檢查方法o 改良的改良的Ashworth 痙攣分級法評定標準痙攣分級法評定標準級別級別 肌張力程度肌張力程度 評評 定定 標標 準準 0 無痙攣無痙攣 無肌張力的增加 肌張力輕微增加肌張力輕微增加 進行PROM檢查時，在ROM之末出現(xiàn)突然 卡住，然后釋放或出現(xiàn)最小阻力。 肌張力輕度增加肌張力輕度增加 進行PROM檢查時，在ROM的后50突然 卡住，當繼續(xù)PROM檢查時始終有小的阻力 肌張力增加較明顯肌張力增加較明顯 在PROM檢查的大

17、部分范圍內(nèi)均覺肌張力增 加，但受累部分的活動仍算容易。 肌張力嚴重增高肌張力嚴重增高 進行PROM檢查有困難。 僵直僵直 僵直于屈或伸的某一位置上，不能活動。 19肌張力的檢查方法肌張力的檢查方法p痙攣的益處痙攣的益處n 借助伸肌痙攣等幫助患者站立和行走。借助伸肌痙攣等幫助患者站立和行走。n 活動過強的牽張反射可促進等長和離心自主收縮活動過強的牽張反射可促進等長和離心自主收縮的肌力，但向心收縮力弱。的肌力，但向心收縮力弱。n 可相對保持肌容積?？上鄬Ρ３旨∪莘e。n 在無承重和廢用的情況下，可因此而預防骨質(zhì)疏在無承重和廢用的情況下，可因此而預防骨質(zhì)疏松。松。n 降低麻痹性肢體的依賴性水腫。降低麻

18、痹性肢體的依賴性水腫。n 充當靜脈肌肉泵，降低發(fā)生深靜脈血栓的危險性充當靜脈肌肉泵，降低發(fā)生深靜脈血栓的危險性。20肌張力的檢查方法肌張力的檢查方法p痙攣的弊端痙攣的弊端n 由于陣攣、髖內(nèi)收呈剪刀樣或屈肌痙攣而損害站由于陣攣、髖內(nèi)收呈剪刀樣或屈肌痙攣而損害站立平衡。立平衡。n 由于伸肌痙攣和陣攣損害步態(tài)的擺動期。由于伸肌痙攣和陣攣損害步態(tài)的擺動期。n 導致緩慢的自主運動。導致緩慢的自主運動。n 由于屈肌痙攣導致皮膚應力增加，這一現(xiàn)象也可由于屈肌痙攣導致皮膚應力增加，這一現(xiàn)象也可發(fā)生在床位和輪椅體。發(fā)生在床位和輪椅體。n 由于緊張性牽張反射亢進或屈肌痙攣造成的攣縮由于緊張性牽張反射亢進或屈肌痙攣

19、造成的攣縮危險。危險。21肌張力的檢查方法肌張力的檢查方法p痙攣的弊端痙攣的弊端n 自發(fā)性痙攣導致睡眠障礙。自發(fā)性痙攣導致睡眠障礙。n 由于髖屈肌、內(nèi)收肌痙攣影響會陰清潔、損害性由于髖屈肌、內(nèi)收肌痙攣影響會陰清潔、損害性功能。功能。n 由于痙攣或陣攣干擾駕駛輪椅、助動車等。由于痙攣或陣攣干擾駕駛輪椅、助動車等。n 雖然大部分痙攣可無疼痛，但持續(xù)的屈肌痙攣可雖然大部分痙攣可無疼痛，但持續(xù)的屈肌痙攣可導致疼痛。導致疼痛。n 可增加骨折、異位骨化的危險性?？稍黾庸钦邸愇还腔奈ｋU性。22痙攣的評定量表o 改良改良AshworthAshworth分級法分級法 o BrunnstromBrunnstr

20、om評定法評定法o Fugl-MeyerFugl-Meyer評定法評定法o 股內(nèi)收肌張力量表股內(nèi)收肌張力量表o 臨床痙攣指數(shù)臨床痙攣指數(shù) o Oswestry Oswestry 等級量表等級量表 o 改良改良Tardieu Tardieu 量表量表 o RivermeadRivermead運動指數(shù)運動指數(shù) o TuftsTufts運動功能評定運動功能評定 o 九柱孔檢查九柱孔檢查o 改良改良BarthelBarthel指數(shù)指數(shù) o 功能獨立性評定功能獨立性評定23痙攣評定量表應用注意事項o 評定的影響因素評定的影響因素 . .痙攣的神經(jīng)性因素；痙攣的神經(jīng)性因素；. .痙攣的速度依賴痙攣的速度依

21、賴 . .患者的努力程度；患者的努力程度； . .精神因素的影響精神因素的影響 . .環(huán)境變化的影響；環(huán)境變化的影響； . .評定時患者的體位評定時患者的體位o 評定紀錄評定紀錄 需要記錄：測試的體位、是否存在異常反射、需要記錄：測試的體位、是否存在異常反射、是否存在影響評定的外在因素、痙攣分布的部位、對是否存在影響評定的外在因素、痙攣分布的部位、對患者患者ADLADL等功能活動的影響及所應用的藥物、治療技等功能活動的影響及所應用的藥物、治療技術是否有效等術是否有效等 24生物力學評定方法生物力學評定方法o 痙攣肢體在外力驅(qū)動關節(jié)運動時阻力異常，痙攣肢體在外力驅(qū)動關節(jié)運動時阻力異常，這一阻力可

22、隨偏差角度和肢體運動速度的增這一阻力可隨偏差角度和肢體運動速度的增大而增大。大而增大。o 痙攣的生物力學評定方法試圖量化痙攣患者痙攣的生物力學評定方法試圖量化痙攣患者肢體的位相性牽張反射和緊張性牽張反射。肢體的位相性牽張反射和緊張性牽張反射。 o 生物力學評定方法的觀察指標包括：力矩；生物力學評定方法的觀察指標包括：力矩；閾值；肌電信號。閾值；肌電信號。 2526一、鐘擺試驗 （一）評定方法（一）評定方法 患者坐位或仰臥位，膝關節(jié)于檢查床緣屈曲，小腿在患者坐位或仰臥位，膝關節(jié)于檢查床緣屈曲，小腿在床外下垂床外下垂, ,然后將患者膝關節(jié)抬高至充分伸展位，當小腿然后將患者膝關節(jié)抬高至充分伸展位，當

23、小腿自膝關節(jié)充分伸展位自由落下時，通過電子量角器（或自膝關節(jié)充分伸展位自由落下時，通過電子量角器（或肌電圖）記錄小腿鐘擺樣的擺動情況。肌電圖）記錄小腿鐘擺樣的擺動情況。 （二）評定指標（二）評定指標 包括包括放松指數(shù)放松指數(shù)（relaxation indexrelaxation index，RIRI）等。）等。 二、屈曲維持試驗o 屈曲維持試驗屈曲維持試驗（ramp and holdramp and hold）用于上肢痙攣的評）用于上肢痙攣的評定。定。評定方法評定方法 患者舒適坐位患者舒適坐位, ,患側(cè)肩屈曲患側(cè)肩屈曲20203030，外展，外展60607070，肘關節(jié)位于支架上，前臂旋前固定

24、，采用一被，肘關節(jié)位于支架上，前臂旋前固定，采用一被動活動裝置，使肘關節(jié)在水平面上活動，并用電位計動活動裝置，使肘關節(jié)在水平面上活動，并用電位計、轉(zhuǎn)速計記錄肘關節(jié)位置角度和速度。、轉(zhuǎn)速計記錄肘關節(jié)位置角度和速度。力矩計記錄力矩力矩計記錄力矩用表面電極記錄肱二頭肌、肱橈肌、肱三頭肌外側(cè)用表面電極記錄肱二頭肌、肱橈肌、肱三頭肌外側(cè)的肌電活動。的肌電活動。 27三、便攜式測力計方法o 評定方法評定方法采用采用PennyPenny和和GilesGiles便攜式測力計。便攜式測力計。記錄達到被動運動終點時便攜式測力計的讀記錄達到被動運動終點時便攜式測力計的讀數(shù)。數(shù)。o （二）評定指標（二）評定指標一般在踝跖屈痙攣評定時采用低速（一般在踝跖屈痙攣評定時采用低速（10101212/ /）、高速（）、高速（2020100100/ /）的測試）的測試速度進行速度進行3 3次連續(xù)被動踝背屈，低速時次連續(xù)被動踝背屈，低速時3 3秒內(nèi)秒內(nèi)完成，高速時完成，高速時0.50.5秒內(nèi)完成。秒內(nèi)完成。28特點特點 1 1優(yōu)點優(yōu)點（1 1）重測信度較高。）重測信度較高。（2 2）與）與AshworthAshworth分級法相關性好。分級法相關性好。（