SEPS手術(shù)(腔鏡深筋膜下穿通靜脈離斷術(shù))-治療下肢靜脈性潰瘍-資料

1、引 言 下肢慢性靜脈功能不全是一組下肢靜脈病癥的總稱，包括下肢淺靜脈擴張或靜脈曲張，腿部乏力、沉重、脹痛、浮腫，皮膚營養(yǎng)性改變或靜脈潰瘍等臨床征象。而許多研究認為CVI的皮膚損害是深或淺靜脈，或兩者靜脈返流導致的交通支靜脈瓣膜關閉不全以及肌肉泵功能衰退等共同作用的結(jié)果，但以交通靜脈瓣膜關閉不全的作用尤為明顯。總之，普遍認為靜脈潰瘍多發(fā)生于靜脈返流性疾病，伴有交通靜脈瓣膜關閉不全者占86以上。交通靜脈在深、淺靜脈之間，以及大小隱靜脈之間溝通。在正常情況下，交通靜脈的功能是將淺靜脈系統(tǒng)的血液向深靜脈系統(tǒng)引流，進而向心臟回流。如近端靜脈壓力增高，交通靜脈瓣膜破壞功能不全，下肢深靜脈系統(tǒng)的血液就會經(jīng)過

2、交通靜脈向淺靜脈系統(tǒng)異常逆流，引起小腿淺靜脈曲張淤血，發(fā)生靜脈性潰瘍。 交通靜脈瓣膜關閉不全的治療方法主要有：筋膜下交通靜脈結(jié)扎術(shù)筋膜外交通靜脈結(jié)扎術(shù)腔鏡深筋膜下交通靜脈結(jié)扎術(shù)。1938年Linton首創(chuàng)筋膜下交通靜脈結(jié)扎術(shù)治療交通靜脈瓣膜關閉不全，1953年Cocket提出改進意見，即在筋膜外結(jié)扎功能不全的交通靜脈。但該術(shù)式創(chuàng)傷大，切口延遲愈合、感染、皮膚壞死等并發(fā)癥較多，其應用受到限制。1985年Hauer 首次用內(nèi)鏡做深筋膜下交通靜脈切斷術(shù)，但該術(shù)式未引起足夠重視，直到90年代后，由于內(nèi)鏡和光纖技術(shù)的發(fā)展，該術(shù)安全，微創(chuàng)、有效且并發(fā)癥少的優(yōu)點才逐步體現(xiàn)。但現(xiàn)在對SEPS的手術(shù)適應癥存在較

3、大爭議。Pierik等主張SEPS的手術(shù)適應癥只用于嚴重的CVI，CEAP臨床分類4級以上，即活動性潰瘍（C6），愈合后的潰瘍（C5），皮膚色素沉著、疼痛、皮膚和皮下組織硬結(jié)（C4）的病例。而Stuart認為SEPS應作為下肢靜脈曲張常規(guī)治療的組成部分，C2和C3的病人也具有SEPS手術(shù)適應癥。因此，現(xiàn)亟需規(guī)范SEPS手術(shù)適應癥。我院血管外科自2006年6月至2006年12月共對32例CEAP臨床分類4級以上患者行SEPS術(shù)，并對其隨訪，現(xiàn)總結(jié)如下。材料與方法一、研究對象SEPS大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)組（A組）：自2006年6月至2006年12月所有CEAP分級4級以上且經(jīng)下肢靜脈順行造影證實

4、有交通靜脈瓣膜功能不全的患者，共32例。其中C4（皮膚色素沉著、疼痛、皮膚和皮下組織硬結(jié)）22例，C5 (愈合潰瘍)3例,C6 (活動性潰瘍) 7 例。年齡3275 歲。男女之比為2.21。大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)組（B組）：從2006年1月至2006年6月所有CEAP分級4級以上且經(jīng)下肢靜脈順行造影證實有交通靜脈瓣膜功能不全的患者，共29例。其中C4（皮膚色素沉著、疼痛、皮膚和皮下組織硬結(jié)）21例，C5 (愈合潰瘍)2例,C6 (活動性潰瘍) 6例。年齡3482 歲。男女之比為2.631。 上述兩組患者均行單側(cè)下肢手術(shù)。二、手術(shù)方法A組：先行腔鏡下深筋膜下交通靜脈結(jié)扎術(shù)完成對小腿內(nèi)側(cè)交通支的離

5、斷。表淺曲張靜脈仍采用大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)。SEPS手術(shù)方法,見圖1。在硬膜外麻醉下,消毒鋪巾,取頭低腳高位,用紗布墊墊高膝關節(jié),取小腿內(nèi)側(cè)脛骨結(jié)節(jié)下10 cm 脛骨旁3 cm處作1 cm橫切口（A 切口）,切開皮膚直至深筋膜下，適當分離疏松間隙后,置入10 mm腹腔鏡Trocar A ,用轉(zhuǎn)換棒進入,鈍性分離深筋膜下間隙形成多個隧道,然后插入光源并同時灌注CO2 氣體,壓力維持在15 mmHg（1.95kPa）左右 ,在攝像引導下,于原切口內(nèi)側(cè)旁開45 cm處作同樣皮膚切口(B 切口)穿刺進入另一10 mm腹腔鏡Trocar B,放置操作鉗,分離和剪斷疏松結(jié)締組織,發(fā)現(xiàn)交通支后,對于粗大的

6、交通支用鈦夾鉗夾后剪斷,細小的交通支可用電凝后離斷，或使用5 mm 超聲刀，先用低頻凝固,后用高頻予以逐支離斷。術(shù)后用彈力繃帶壓迫患肢,用低分子肝素抗凝23天,預防下肢深靜脈血栓形成。23天內(nèi)減少活動，避免筋膜腔內(nèi)出血導致血腫并發(fā)癥。B組：采用單純大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)。術(shù)后予彈力繃帶壓迫患肢，鼓勵患者術(shù)后24小時下床活動。 三、統(tǒng)計學處理 采用SPSS12.0軟件對統(tǒng)計結(jié)果進行處理，統(tǒng)計方法采用成組設計的t檢驗和2檢驗，檢驗水準為=0.05。結(jié)果所有患者均成功隨訪34個月，結(jié)果如下：1.癥狀改善和分級提高的比較：自覺下肢酸脹、疼痛、瘙癢等癥狀明顯緩解的患者，A組有65.25%，B組有41.

7、38%，雖然A組緩解率較高，但兩者沒有統(tǒng)計學差異（P 0.05）。CEAP分級提升至C1C3的患者A組4例，B組有3例，兩者無統(tǒng)計學差異(P 0.05)。2. 靜脈曲張復發(fā)、血腫、切口感染等并發(fā)癥率的比較：A組沒有復發(fā)，B組有6人復發(fā)靜脈曲張，B組的復發(fā)率較A組高，且兩者有統(tǒng)計學差異（P 0.05)。A組有1人切口感染，B組沒有切口感染，兩組切口感染率無統(tǒng)計學差異(P 0.05)。3. 術(shù)后平均住院日的比較：A組平均住院日8.943.77天，B組平均住院日8.173.22天，兩者沒有統(tǒng)計學差異(P 0.05)。4潰瘍愈合率，愈合時間，復發(fā)率的比較：A組有6例潰瘍愈合，B組有3例潰瘍愈合，A組愈

8、合率85.71，B組愈合率50，但兩組沒有統(tǒng)計學差異。A組平均愈合時間為20.333.88天，B組平均愈合時間為395.57天，兩者有顯著差異（P 0.001）。A組未發(fā)現(xiàn)潰瘍復發(fā)，B組3例潰瘍復發(fā)，兩組潰瘍的復發(fā)率有統(tǒng)計學差異（P 0.05）。潰瘍愈合潰瘍復發(fā)分析與討論下肢慢性靜脈功能不全是包括了所有因周圍靜脈向心回流障礙所致的臨床表現(xiàn)，它是由淺靜脈、深靜脈、交通靜脈三個系統(tǒng)單獨或共同功能障礙所致，而靜脈性潰瘍是CVI的晚期病變。Tassiopoulos綜合13份研究治療共1249例靜脈潰瘍者92有靜脈返流。研究表明，交通靜脈的返流與足靴區(qū)皮膚色素沉著和下肢靜脈性潰瘍的形成密切相關。當反流僅

9、限于淺靜脈或深靜脈而交通支功能正常時,潰瘍的發(fā)生率分別為6 %和12 %;若同時伴有交通支功能不全時,則發(fā)生率升至33 %和47 %1，2，3 。樓新江等4研究136 條下肢靜脈性潰瘍的肢體靜脈造影發(fā)現(xiàn)其中131 條患肢有小腿交通靜脈的功能異常。Hoare等的研究表明，靜脈性潰瘍患者中有交通靜脈功能不全者占701005 ,交通靜脈血液返流在下肢靜脈性潰瘍形成中占重要地位,是引起足靴區(qū)皮膚色素沉著和慢性潰瘍的主要原因6，7。由于靜脈曲張和靜脈性潰瘍好發(fā)于小腿內(nèi)側(cè), 因此離斷小腿內(nèi)側(cè)功能不全的交通支對于治療靜脈曲張和皮膚營養(yǎng)障礙性改變具有重要的臨床意義8.傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)雖然能夠抽斷部

10、分交通靜脈對下肢靜脈曲張癥及瘀血性潰瘍有一定治療作用，但小腿交通支倒流性病變并未得到完全解決，因為臨床上較重要的交通支主要分布在小腿中下段內(nèi)側(cè), 常有3 4 支與大隱靜脈不直接相通9,10， 這往往是潰瘍及靜脈曲張復發(fā)的主要原因。1938 年美國外科醫(yī)師Linton 首創(chuàng)筋膜下交通靜脈結(jié)扎術(shù)(Linton手術(shù)) 成功治愈靜脈性潰瘍11,1953年Cocket提出改進意見，即在筋膜外結(jié)扎功能不全的交通靜脈，上述手術(shù)一直沿用至今，但受到局部皮炎、潰瘍、感染以及術(shù)后傷口愈合困難、皮膚壞死等因素的制約，其應用受到限制。隨著內(nèi)鏡技術(shù)在醫(yī)學領域的廣泛應用。據(jù)文獻報道, 傳統(tǒng)手術(shù)發(fā)生創(chuàng)口感染、皮膚壞死和延期

11、愈合者可高達50%以上12,13。1985 年德國外科醫(yī)師Hauer14,15 將其引入下肢靜脈的治療,即SEPS 術(shù),該術(shù)式克服了上述的不利因素,具有手術(shù)時機靈活、療效確切、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及住院時間短等優(yōu)點,受到廣大外科醫(yī)師及患者的青睞。國內(nèi)由杭州張強首先開展SEPS術(shù)16。Sybrandy 等1對SEPS 術(shù)組與Linton 術(shù)組對照研究發(fā)現(xiàn),SEPS 術(shù)組潰瘍治愈率(100 %) 高于Linton術(shù)組(94 %) ,潰瘍復發(fā)率(12 %) 低于Linton 術(shù)組(22 %) 。本組中靜脈曲張復發(fā)率Group A 顯著低于Group B，其余并發(fā)癥率兩組均無顯著差異。與Linton手術(shù)相

12、比, 總結(jié)SEPS術(shù)式的優(yōu)點: 可以精確定位深筋膜下間隙內(nèi)交通靜脈; 損傷小、切口小、遠離病變皮膚、潰瘍愈合快,有效降低切口并發(fā)癥; 縮短住院日,減少醫(yī)療費用17,18,19 。因此，我們認為SEPS對下肢重度CVI特別是合并靜脈性潰瘍者具有良好療效。鑒于單純大隱靜脈手術(shù)亦有可能治愈潰瘍的事實,有學者對SEPS 的實際療效提出質(zhì)疑。Bianchri等20采用SEPS和大隱靜脈抽剝術(shù)治療65例(74條肢體) 靜脈性潰瘍病例, 全組均行SEPS;77%(57條)同時行大隱靜脈結(jié)扎、曲張靜脈切除,有17條肢體從前接受過大隱靜脈抽剝。經(jīng)中位時間為44個月的隨訪, 活動性潰瘍的58條肢體有53條(91%

13、)潰瘍愈合,中位潰瘍愈合時間2.9個月。德國Uln 大學進行了一項研究,對既往曾行大隱靜脈手術(shù)的30 例40 條患肢施行SEPS ,其中16 條患肢有活動性潰瘍;術(shù)后2 個月發(fā)現(xiàn)3 條患肢疼痛、水腫明顯好轉(zhuǎn),9 例潰瘍已經(jīng)愈合。Tawes 等2 以多醫(yī)療中心協(xié)作,回顧性分析832 例SEPS的治療效果,其中119 例C5 、413 例C6 中92 %潰瘍治愈,4 %潰瘍復發(fā)。Sato 等21在SEPS治療潰瘍與傳統(tǒng)手術(shù)作比較時發(fā)現(xiàn),隨訪35 個月,SEPS 手術(shù)的潰瘍復發(fā)率為28 % ,而傳統(tǒng)手術(shù)潰瘍復發(fā)率高達68 % ,此外,SEPS 治療潰瘍的復發(fā)率高低也與深靜脈回流有密切關系。Glovi

14、czki 等22對146 例患者接受SEPS 手術(shù)的術(shù)后隨訪2年發(fā)現(xiàn),在無深靜脈回流障礙組,潰瘍復發(fā)率為28 % ,而在深靜脈回流障礙組,潰瘍復發(fā)率高達46 % ,兩者比較有顯著性差異( P 0.01) 。本組中Group A潰瘍治愈率為（85.71 %）高于Group B潰瘍治愈率為（50），雖然沒有統(tǒng)計學差異，但潰瘍愈合時間明顯縮短卻有明顯差異，而且潰瘍復發(fā)率Group A（0）明顯低于Group B（60）有統(tǒng)計學差異。上述研究證實SEPS 具有促進潰瘍愈合的確切作用。關于SEPS的手術(shù)適應癥仍然存在較大分歧。多數(shù)人支持Pierik主張的SEPS適用于嚴重的CVI，CEAP臨床分類4級以

15、上，即活動性潰瘍（C6），愈合后的潰瘍（C5），皮膚色素沉著、疼痛、皮膚和皮下組織硬結(jié)（C4）的病例。而Stuart認為SEPS應作為下肢靜脈曲張常規(guī)治療的組成部分，C2和C3的病人也具有適應癥。C2和C3的病人分別經(jīng)兩種手術(shù)方案治療后，能有多少患者發(fā)展到C4C6，現(xiàn)仍缺乏統(tǒng)計學證據(jù)。本組研究顯示SEPS對患者癥狀的改善及分級的提高并無顯著作用，因此C2和 C3的病人是否具有SEPS的適應癥，值得商榷。在實施SEPS時應注意以下幾個方面: 術(shù)前潰瘍創(chuàng)面可予清創(chuàng),無需等到潰瘍愈合再行手術(shù)。手術(shù)應先行SEPS，再行大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)，按此順序不易損傷深筋膜，保證SEPS的順利進行。皮膚切口應

16、在1cm左右，使10mm穿刺Trocar緊密不漏氣，保證足夠的操作空間和良好的視野。深筋膜下注氣壓力應持續(xù)穩(wěn)定在15 cm H2O左右 ,太高可能會影響血液循環(huán)，太低則筋膜腔無法完全打開或?qū)γ氀軣o壓迫止血作用。兩個Trocar的穿刺平面應同在深筋膜下水平，深筋膜下視野廣闊，容易找到交通靜脈23，否則過淺易致皮下氣腫，過深易損傷肌肉及深部組織。用圓鈍頭操作鉗邊旋轉(zhuǎn)邊推進手法分離筋膜下疏松組織，建立筋膜腔及分離交通支，不易損傷大小血管，視野清晰。較粗的交通支在其近、遠端各上鈦夾后,中間必須剪斷,否則交通支有再通可能,注意避免鈦夾脫落引起出血而導致手術(shù)失敗，選用鎖扣夾脫落機會較小。處理小交通支時,可以直接電凝離斷。但應注意避免溫度過高致深部組織及皮膚壞死。國外Jim24等，國內(nèi)張強25均有報道SEPS致脛神經(jīng)損傷，考慮為熱傳導灼傷可能。應用超聲刀進行血管離斷就可避免這些問題26。術(shù)后應肝素抗凝，預防深靜脈血栓形成。術(shù)后23天內(nèi)減少活動，避免筋膜腔內(nèi)出血導致血腫并發(fā)癥。本組有兩例因過早活動，致筋膜腔內(nèi)出血，后經(jīng)穿刺，理療等，未導致嚴重后果。以下情