慢性肝病和肝纖維化

1、 醫(yī)學(xué)會(huì)議在線（ ） 獲取醫(yī)學(xué)會(huì)議信息的最佳互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)！慢性肝病和肝纖維化 肝纖維化細(xì)胞學(xué)發(fā)生機(jī)理診斷進(jìn)展治療的觀點(diǎn) 醫(yī)學(xué)會(huì)議在線（ ） 獲取醫(yī)學(xué)會(huì)議信息的最佳互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)！ 醫(yī)學(xué)會(huì)議在線（ ） 獲取醫(yī)學(xué)會(huì)議信息的最佳互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)！醫(yī)學(xué)會(huì)議在線（ ） 獲取醫(yī)學(xué)會(huì)議信息的最佳互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)！肝纖維化細(xì)胞學(xué)發(fā)生機(jī)理 診斷進(jìn)展 治療的觀點(diǎn) 醫(yī)學(xué)會(huì)議在線（ ） 獲取醫(yī)學(xué)會(huì)議信息的最佳互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)！ 醫(yī)學(xué)會(huì)議在線（ ） 獲取醫(yī)學(xué)會(huì)議信息的最佳互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)！ 醫(yī)學(xué)會(huì)議在線（ ） 獲取醫(yī)學(xué)會(huì)議信息的最佳互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)！肝纖維化細(xì)胞學(xué)發(fā)生機(jī)理診斷進(jìn)展治療的觀點(diǎn)Is liver fibrosis andcirrhosis re

2、versible?Yes !Experimental Literature on the Reversal of Liver FibrosisCCl 4 Bile duct ligation1992SchistosomiasisThioacetamideOkazaki,1936 Zimmermann H, Dunn MA, 1994Okanoue, 1995 Human Alcoholic Rubin E, 1967Hemochromatosis Powell LW, 1970Wilson disease Falkmer S, 1970PBC Kaplan, 1997AIH Dufour, 1

3、997Schistosomiasis Ravaoalimalala VE, 1998HBV (Lamivudine Lai CL, 1999HCV (IFN-2b Everson GJ,1999 醫(yī)學(xué)會(huì)議在線（ ） 獲取醫(yī)學(xué)會(huì)議信息的最佳互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)！ 醫(yī)學(xué)會(huì)議在線（ ） 獲取醫(yī)學(xué)會(huì)議信息的最佳互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)！Lamivudine Improves LiverFibrosisPrePostDienstag et al Gastroenterology 2003 Hepatic fibrosis is reversible whereas cirrhosis is not.Friedman S. L.

4、 1999 ( inSchiffs Diseases of the Liver. 8th ed. 371Cirrhosis is Reversible!Friedman SL. 2005 ( in Shanghai“Regression ”is a better termthan “Reversal ”.Friedman SL, BansalMB. Hepatology 2006; 43:(supl 2:SIs liver fibrosis and cirrhosis reversible?Yes !If the underlying disease can be controlled. 慢性

5、乙型肝炎防治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì)2005年12月10日發(fā)布抗病毒治療的一般適應(yīng)證1. HBV DNA 105 拷貝/ml (HBeAg者為104 拷貝/ml2. ALT >2倍正常值上限；如用干擾素治療，ALT 應(yīng)10 ULN ，血總膽紅素水平(TBIL 應(yīng)<2 ULN；3. 如ALT <2倍ULN ，但組織病理學(xué)Knodell HAI 4，或中度(G23 及以上炎癥壞死4. 應(yīng)注意排除由藥物、酒精和其他因素所致的ALT 升高，也應(yīng)排除因應(yīng)用降酶藥物后ALT 暫時(shí)性正常。5. 在一些特殊病例如肝硬化，其AST 水平可高于ALT ，對(duì)此種病人的肝功能評(píng)估

6、可參考AST 水平。慢性HBV 攜帶者和非活動(dòng)性HBsAg 攜帶者1. 對(duì)慢性HBV 攜帶者，如肝組織學(xué)G2者，需抗病毒治療。如肝炎病變不明顯或不愿做肝穿，建議暫不治療。2. 對(duì)非活動(dòng)性HBsAg 攜帶者一般不需治療3. 上述兩類攜帶者均應(yīng)每36個(gè)月進(jìn)行生化學(xué)、病毒學(xué)、甲胎蛋白和影像學(xué)檢查，一旦ALT 2×ULN ，可開(kāi)始治療HBeAg 陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者1. 對(duì)于HBV DNA 定量1×105拷貝/ml，ALT 水平210×ULN 者，或ALT<2×ULN 但肝穿刺檢查顯示G2病變者，應(yīng)開(kāi)始抗病毒治療。52. 對(duì)HBV DNA陽(yáng)性但低于1

7、15;10拷貝/ml者，經(jīng)監(jiān)測(cè)病情3個(gè)月，HBV DNA仍未陰轉(zhuǎn)，且ALT 異常，則應(yīng)抗病毒治療(III 。HBeAg 陰性慢性乙型肝炎患者HBV DNA 定量1×104拷貝/ml，ALT 水平210×ULN 者，或ALT<2×ULN ，但肝組織學(xué)G2，應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。此類患者復(fù)發(fā)率高，療程宜長(zhǎng)，至少1年(I 。最好選用干擾素類或阿德福韋酯或恩替卡韋等耐藥發(fā)生率低的核苷(酸 類似物治療。對(duì)達(dá)不到上述推薦的治療標(biāo)準(zhǔn)者，則應(yīng)監(jiān)測(cè)病情變化，如持續(xù)HBV DNA陽(yáng)性，且ALT 異常，也應(yīng)考慮抗病毒治療(III 。代償期乙型肝炎肝硬化患者1. 5 HBeAg 陽(yáng)性者

8、的治療指征為HBV DNA 104HBeAg 陰性者10 拷貝/ml ，ALT 正?；蛏摺?. 治療目標(biāo)是延緩和降低肝功能失代償和HCC 的發(fā)生。失代償期乙型肝炎肝硬化患者1. 治療指征為HBV DNA陽(yáng)性，ALT 正?；蛏摺?. 治療目標(biāo)是通過(guò)抑制病毒復(fù)制，改善肝功能，以延緩或減少肝移植的需求，但抗病毒治療本身不能改變終末期肝硬化的最終結(jié)局。3. 干擾素治療可導(dǎo)致肝衰竭，因此，屬禁忌證( 。4. 在其知情同意的基礎(chǔ)上，可給予拉米夫定或恩替卡韋治療，以改善肝功能，但不可隨意停藥。5. 一旦發(fā)生耐藥變異，應(yīng)及時(shí)加用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷(酸 類藥物(II -2 。 抗纖維化治療1.

9、 抗病毒治療是抗纖維化治療的基礎(chǔ)。2. 根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，肝纖維化和肝硬化屬正虛血瘀證范疇，因此，對(duì)慢性乙型肝炎肝纖維化及早期肝硬化的治療，多以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為主，兼以養(yǎng)血柔肝或滋補(bǔ)肝腎。3. 據(jù)報(bào)道，國(guó)內(nèi)多家單位所擬定的多個(gè)抗肝纖維化中藥方劑均有一定療效。4. 今后應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原理，按照新藥臨床研究規(guī)范(GCP 進(jìn)行大樣本、隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn)，并重視肝組織學(xué)檢查結(jié)果，以進(jìn)一步確認(rèn)各種中藥方劑的抗肝纖維化療效。Lok A S F, McMahon B J. Hepatology 2007; 45(2: 507-5392007年AASLD慢性乙型肝炎臨床指南指南共包括41條推薦意見(jiàn)防止HBV

10、 感染慢性感染人群疾病的控制慢性HBV 感染患者評(píng)價(jià)慢性乙肝的治療慢乙肝患者評(píng)價(jià)初始評(píng)價(jià)HBV DNA檢測(cè)難以單用血清HBV DNA水平確定治療的適應(yīng)癥和應(yīng)答系統(tǒng)監(jiān)測(cè)HBV DNA水平來(lái)預(yù)測(cè)預(yù)后和決定是否需要治療比設(shè)定一個(gè)單一閾值更為重要。肝活檢最新研究建議ALT 正常值上限男性為30 IU/mL,女性為19 IU/mL是否需要肝活檢要考慮年齡、新建議的ALT 上限、HBeAg 情況、HBV DNA水平、和其他提示慢性肝病的臨床特征，或門脈高壓。不治療患者的隨訪免疫抑制劑或細(xì)胞毒性治療人群建議者需要進(jìn)行HBsAg 檢測(cè)。(II-3對(duì)于HBV 攜帶者在腫瘤化療或固定療程的免疫抑制治療開(kāi)始前推薦預(yù)

11、防性的抗病毒治療。 在化療或免疫抑制治療開(kāi)始前，對(duì)于HBV 感染高危患a. 患者基線HBV DNA<2,000 IU/ml水平需要在化療或免疫抑制治療結(jié)束后繼續(xù)治療6個(gè)月。(IIIb. 患者基線HBV DNA水平高(>2,000 IU/ml需要繼續(xù)治療至和免疫正常人群一樣的終點(diǎn)。(IIIc. 如果患者治療時(shí)間較短(12月, 可用拉米夫定或替比夫定治療。(I-拉米夫定，III -替比夫定d. 如果患者需要更長(zhǎng)的治療時(shí)間，可用阿德福韋或恩替卡韋。由于恩替卡韋比阿德福韋作用更快，也許更適合這一人群。(II-3e. 考慮到IFN-有骨髓抑制作用，所以應(yīng)避免使用。(II-3治療過(guò)程中的決策對(duì)

12、于之前的IFN-(標(biāo)準(zhǔn)或長(zhǎng)效 治療沒(méi)有應(yīng)答者, 如果患者符合所列治療的標(biāo)準(zhǔn)可以用核苷類似物(NA 。(I在核苷類似物治療至少6個(gè)月后血清HBV DNA水平下降<2log，沒(méi)有達(dá)到初始應(yīng)答，應(yīng)該考慮轉(zhuǎn)換到一種可選擇的治療。(III患者在接受NA 治療過(guò)程中發(fā)生感染突破：需要確認(rèn)患者的依從性，而如果有長(zhǎng)時(shí)間治療中斷，則治療可以再繼續(xù)；(III如有可能應(yīng)進(jìn)行抗病毒耐藥突變的確認(rèn)測(cè)試以區(qū)分初始無(wú)應(yīng)答和感染突破，同時(shí)明確是否有多藥物耐藥的證據(jù)(在有接受超過(guò)一種NA 治療的患者中 。(III所有病毒學(xué)突破的患者都需要考慮挽救治療。(II-2對(duì)于無(wú)明確的乙肝治療指征、而且處于代償性肝病者，可以考慮停止

13、治療，但應(yīng)密切隨訪，而且如果他們一旦經(jīng)歷嚴(yán)重的肝炎復(fù)燃，則需要重新開(kāi)始治療。 核苷類似物療程的建議HBeAg 陽(yáng)性慢乙肝-治療需要持續(xù)到患者達(dá)到HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換，并且在抗HBe 出現(xiàn)后繼續(xù)鞏固6個(gè)月。(I在停止治療后需要密切隨訪是否復(fù)發(fā)。(IHBeAg 陰性慢乙肝-治療需要持續(xù)到患者達(dá)到HBsAg 消失。(I 代償性肝硬化-需要長(zhǎng)期治療。但HBeAg 陽(yáng)性者如果確認(rèn)HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換并完成了6個(gè)月的鞏固治療，或在HBeAg 陰性者中如果確認(rèn)達(dá)到HBsAg 消失，則可以停止。(II-3如果治療停止，對(duì)于病毒復(fù)發(fā)和肝炎復(fù)燃密切隨訪。(II-3失代償肝硬化和肝移植后乙肝再發(fā)-推薦終身治療。

14、(II-3聯(lián)合治療潛在優(yōu)勢(shì)：增加或協(xié)同增效抗病毒作用，同時(shí)減少或延緩耐藥的發(fā)生；潛在不利：增加費(fèi)用增加藥物毒性藥物相互作用研究發(fā)現(xiàn)沒(méi)有證實(shí)聯(lián)合治療在產(chǎn)生持續(xù)應(yīng)答比例方面優(yōu)于單藥治療。沒(méi)有數(shù)據(jù)支持聯(lián)合用藥降低耐藥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低的抗病毒藥物的耐藥發(fā)生更新內(nèi)容總結(jié)增加了預(yù)防的內(nèi)容治療適應(yīng)證更加靈活A(yù)LT 、年齡、組織學(xué)治療中的決策原發(fā)性無(wú)應(yīng)答的處理-6m治療終點(diǎn)HBeAg 血清轉(zhuǎn)換HBsAg 轉(zhuǎn)陰聯(lián)合用藥問(wèn)題耐藥Lam+Adv肝硬化失代償初治-Lam+Adv 醫(yī)學(xué)會(huì)議在線（ ） 獲取醫(yī)學(xué)會(huì)議信息的最佳互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)！醫(yī)學(xué)會(huì)議在線（ ） 獲取醫(yī)學(xué)會(huì)議信息的最佳互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)！ Natural History of Chronic Liver