體外靜脈轉(zhuǎn)流原位肝移植一例

1、    體外靜脈轉(zhuǎn)流原位肝移植一例        【摘要】目的采用肝臟移植治療伴有肝硬化的原發(fā)性肝癌。方法在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，供肝采用快速切取，4 UW液灌注和保存，手術(shù)采用體外靜脈轉(zhuǎn)流肝臟移植技術(shù)。結(jié)果手術(shù)歷時(shí)12小時(shí)，無(wú)肝期100分鐘，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)后腎功能正常。結(jié)論肝移植治療肝硬化肝癌的術(shù)中應(yīng)用體外靜脈轉(zhuǎn)流是十分重要的?！娟P(guān)鍵詞】肝/移植肝細(xì)胞癌肝硬化 Orthotopic liver transplantation with extracorporeal ve

2、novenous bypass: One case reportGENG Xiao-ping, MENG Xiangling, XIONG Qiru, et al.Department of Surgery, First Affiliated Hospital, Anhui Medical University, Hefei 230022【Abstract】ObjectiveOrthotopic liver transplantation was successfully performed on a patient with hepatocellular carcinoma (HCC) as

3、sociated with liver cirrhosis and portal hypertension.MethodsOn the basis of the animal experiment, the liver was perfused and preserved with 4 UW solution after harvesting quickly. The operation was performed under the extracoporeal venovenous bypass. ResultsThe operation lasted 12 h and the durati

4、on of anhepatic phase was 100 min. During the operation there was no significant haemodynamic changes. Postoperative renal function was normal and the patient had good recovery.ConclusionIt is essential to perform venovenous bypass during liver transplantation in HCC patients with cirrhosis and port

5、al hypertension.【Key words】Liver/transplantationHepatocellular carcinomaLiver cirrhosis我院在完成大動(dòng)物同種異體原位肝移植的基礎(chǔ)上，于1998年1月成功地為一例肝癌患者施行了原位肝移植，手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)后生存143天，病理報(bào)告為肝臟多發(fā)性肝細(xì)胞癌。最終患者死于腫瘤復(fù)發(fā)，消化道出血?，F(xiàn)報(bào)告如下。臨床資料一、受體情況患者，男性，52歲，體重62公斤，因乏力納差伴右上腹脹痛3月余入院。B型超聲波(BUS)和計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)均發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)性腫瘤、肝硬化、脾腫大。體檢發(fā)現(xiàn)肝肋下5 cm，劍突下8 cm，質(zhì)硬。脾下

6、極平臍水平，無(wú)黃疸和腹水?；?yàn)：甲胎蛋白(AFP)70 g/L，HBs Ag(+), HBe Ab(+), HBc Ab(+)。凝血酶原時(shí)間(PT)較對(duì)照延長(zhǎng)2秒。肝功能評(píng)價(jià)為Child A級(jí)。血型：“O”型。食道吞鋇攝片見(jiàn)中下段食道靜脈曲張。多普勒彩超示門靜脈流量980 ml/min，肝動(dòng)脈流量858 ml/min?；颊咴诘却中g(shù)期間口服氟鐵隆抗腫瘤治療，此間體重下降10公斤。二、供體情況供肝取自于21歲男性腦外傷死亡者，血型為“O”型，肝功能正常，乙型肝炎抗原及抗體均為陰性。肌注12 500 U肝素后剖腹，經(jīng)門靜脈和腹主動(dòng)脈快速插管行重力4林格氏液灌注4 000 ml后再以4 UW液灌注，

7、同時(shí)切開(kāi)膽囊排出膽汁后以UW液灌洗膽道。供肝切取手術(shù)歷時(shí)25分鐘。常規(guī)修整肝周韌帶、下腔靜脈、門靜脈、肝動(dòng)脈，切除膽囊后切取少量肝組織行快速病理檢查：證實(shí)肝小葉及肝細(xì)胞正常，匯管區(qū)見(jiàn)少量淋巴細(xì)胞。三、手術(shù)情況病肝切除及體外靜脈轉(zhuǎn)流，全麻下行上腹部人字形切口，探查見(jiàn)全肝密布大小不等的癌灶，肝體積增大，第一肝門與胃十二指腸粘連，肝外無(wú)轉(zhuǎn)移病灶。脾臟腫大質(zhì)軟。逐一近肝分離肝動(dòng)脈、膽總管、門靜脈、肝上和肝下腔靜脈。完全游斷肝周韌帶后切斷門靜脈。分別經(jīng)左頸內(nèi)靜脈，大隱靜脈和門靜脈插管并與Sarns 7400型心肺機(jī)連接，全身肝素化(肝素2 mg/kg)后建立門靜脈，下腔靜脈至頸內(nèi)靜脈的體外轉(zhuǎn)流，轉(zhuǎn)流血量

8、達(dá)12.4 L/min。轉(zhuǎn)流后分別切斷肝動(dòng)脈，膽總管和肝上肝下腔靜脈，移出病肝后肝床縫扎止血并以氬氣凝血后完全腹膜化。供肝植入，原位置入供肝并經(jīng)供肝動(dòng)脈持續(xù)滴入4林格氏液，依次吻合肝上下腔靜脈和門靜脈后即開(kāi)放血流結(jié)束無(wú)肝期，此時(shí)供肝漸紅潤(rùn)，膽管排出金黃色膽汁。隨后依次吻合肝動(dòng)脈，肝下腔靜脈和膽總管。肝固有動(dòng)脈以6-0 Prolene線作間斷端端吻合。膽總管則以4-0可吸收線作間斷端端吻合，內(nèi)置12#T管支撐。手術(shù)歷時(shí)12小時(shí)，無(wú)肝期100分鐘，門靜脈轉(zhuǎn)流85分鐘，腔靜脈轉(zhuǎn)流116分鐘，供肝冷缺血時(shí)間8小時(shí)，術(shù)中輸血2 800 ml，輸血漿800 ml。四、術(shù)中監(jiān)測(cè)情況術(shù)中經(jīng)右鎖骨下靜脈和左橈動(dòng)

9、脈插管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈收縮壓(SAP)，舒張壓(DAP)，平均動(dòng)脈壓(MAP)和中心靜脈壓(CVP)。同時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)?、電解質(zhì)、血糖、肝腎功能和凝血功能以及尿量和體溫。術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)平穩(wěn)，未出現(xiàn)嚴(yán)重的酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。五、術(shù)后經(jīng)過(guò)患者術(shù)后入ICU病房以呼吸機(jī)輔助呼吸，3小時(shí)后完全清醒，6小時(shí)后停用呼吸機(jī)。術(shù)后第3天飲水進(jìn)流質(zhì)。1周內(nèi)肝腎功能除丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)波動(dòng)于100160 U/L外，其余指標(biāo)均正常。每日膽汁引流量100300 ml。從第8天起患者體溫升高，ALT和膽紅素分別升至500 U/L和300 mol/L以上，膽汁稀黃，膽汁膽紅素明顯下降，腹水增長(zhǎng)迅速。按急性排斥給予甲基潑尼松龍沖

10、擊治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后40天復(fù)查多普勒彩超和CT，提示肝動(dòng)脈、門靜脈及腔靜脈通暢，膽管不擴(kuò)張，供肝正常。AFP也降至50 g/L，“乙肝”各項(xiàng)指標(biāo)均轉(zhuǎn)陰。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查肝臟BUS發(fā)現(xiàn)多個(gè)中央部分液化的占位病灶，AFP升至200 g/L，診斷為肝癌復(fù)發(fā)。隨即行口服氟鐵隆化療。但因肝腎功能損害進(jìn)行性加重，于術(shù)后143天死于肝癌復(fù)發(fā)，消化道出血。討論一、手術(shù)指征的選擇對(duì)于肝癌是否適合行肝移植歷來(lái)存有爭(zhēng)議?，F(xiàn)有的經(jīng)驗(yàn)表明肝臟惡性腫瘤雖不是肝移植的良好適應(yīng)證，但并非是禁忌證，相反，部分患者移植術(shù)后可獲長(zhǎng)期生存。認(rèn)為可行肝移植的適應(yīng)證有：(1) 橫徑小于3 cm的單發(fā)肝癌。(2) 分化較好，AFP陰性的纖維板

11、層癌。(3) 肝門部膽管癌，特別是意外發(fā)現(xiàn)的較小的膽管癌。對(duì)于那些可以切除的大肝癌行肝移植治療，其長(zhǎng)期生存率和無(wú)瘤生存率均高于肝切除12。肝癌肝移植術(shù)后雖有較高的復(fù)發(fā)率，但對(duì)合并肝硬化的單發(fā)肝癌患者仍不失為一優(yōu)于單純切除的手術(shù)方法。多發(fā)性肝癌移植術(shù)后復(fù)發(fā)率高，相對(duì)療效較差，但做為完全切除腫瘤，延長(zhǎng)患者生命的唯一選擇，仍可作為肝移植的相對(duì)指征。目前在我國(guó)對(duì)可切除的單發(fā)小肝癌施行肝移植治療，無(wú)論是患者還是肝外科醫(yī)師均無(wú)法接受，而愿意接受肝移植者多系晚期肝癌。因此，在相當(dāng)一段時(shí)期內(nèi)，無(wú)法切除的多發(fā)性肝癌仍是肝移植的相對(duì)適應(yīng)證。但已有肝外轉(zhuǎn)移，合并門靜脈主干癌栓或已有惡病質(zhì)的肝癌患者禁忌行肝移植。二、

12、體外靜脈轉(zhuǎn)流的建立我們?cè)诳偨Y(jié)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上選用了體外靜脈轉(zhuǎn)流技術(shù)。術(shù)中很好地維持了血流動(dòng)力學(xué)和酸堿平衡的穩(wěn)定。減輕術(shù)者在無(wú)肝期的心理壓力。良好控制術(shù)中轉(zhuǎn)流血量和肝素化程度，轉(zhuǎn)流技術(shù)本身并不增加手術(shù)危險(xiǎn)，相反對(duì)確保手術(shù)成功起著至關(guān)重要的作用。對(duì)于肝硬化門脈高壓嚴(yán)重，門靜脈血流量很大的患者，術(shù)中建立體外靜脈轉(zhuǎn)流更顯必要。建立體外腔靜脈和門靜脈轉(zhuǎn)流，血管插管方法有多種：(1) 經(jīng)股靜脈或肝下腔靜脈插管。(2) 經(jīng)門靜脈斷端或其側(cè)壁插管。(3) 經(jīng)腋靜脈或頸內(nèi)靜脈插管。本例經(jīng)左側(cè)大隱靜脈，頸內(nèi)靜脈和門靜脈斷端插管并利用人工心肺機(jī)建立體外轉(zhuǎn)流。與傳統(tǒng)方法相比，此法有以下優(yōu)點(diǎn)：(1) 省去了價(jià)格昂貴的進(jìn)

13、口轉(zhuǎn)流泵。(2) 經(jīng)大隱靜脈和頸內(nèi)靜脈插管方便，轉(zhuǎn)流結(jié)束拔管后若修補(bǔ)血管困難，也可結(jié)扎上述血管。避免了經(jīng)腋靜脈插管可能導(dǎo)致上肢水腫等并發(fā)癥。(3) 轉(zhuǎn)流量控制在12 L/min時(shí)即可很好地維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。合理肝素化(2 mg/kg)并在停機(jī)后以等量魚精蛋白對(duì)抗肝素，酌情應(yīng)用新鮮血漿，并不增加術(shù)中滲血。此外，心肺機(jī)還具有變溫、氧合、回吸收術(shù)野積血等功能。就目前國(guó)內(nèi)條件而言，以人工心肺機(jī)替代轉(zhuǎn)流泵的方法更為簡(jiǎn)便、實(shí)用。三、無(wú)肝期代謝變化及其處理術(shù)中無(wú)肝期可能發(fā)生代謝性酸中毒，高血鉀，凝血功能紊亂和血糖變化等。由于本例術(shù)中靜脈轉(zhuǎn)流充分并根據(jù)術(shù)中監(jiān)測(cè)指標(biāo)及時(shí)治療，未發(fā)生嚴(yán)重的代謝紊亂。本例在無(wú)肝期

14、血pH，電解質(zhì)均保持正常。為保持術(shù)中患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，無(wú)肝期分次輸入5% NaHCO3 400 ml，甲基潑尼松龍1 000 mg。為防止新肝復(fù)流后發(fā)生高血鉀，我們采取了以下措施：(1) 置入供肝后仍經(jīng)其肝動(dòng)脈持續(xù)滴入4林格氏液，將存在供肝內(nèi)的高鉀液體和UW液灌出。(2) 吻合完畢肝上腔靜脈和門靜脈后先開(kāi)放門靜脈，經(jīng)肝下腔靜脈放出含高鉀血液300 ml后再開(kāi)放肝上腔靜脈。(3) 新肝復(fù)流前補(bǔ)入氯化鈣(10 mg/kg)并酌情應(yīng)用速尿和多巴胺，維持無(wú)肝期尿量達(dá)100 ml/h以上。四、術(shù)后并發(fā)癥及其處理肝移植術(shù)后近期并發(fā)癥主要有供肝無(wú)功能，肝動(dòng)脈栓塞、出血、膽漏、感染和急性排斥。國(guó)內(nèi)多數(shù)患者術(shù)后死

15、于近期并發(fā)癥，這與手術(shù)技術(shù)及供肝質(zhì)量密切相關(guān)。本例術(shù)后未發(fā)生與手術(shù)技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，但1周后發(fā)生急性排斥反應(yīng)，隨之出現(xiàn)大量腹水和右胸積液。在積極地抗排斥治療同時(shí)行右胸穿刺抽出血性胸水800 ml，經(jīng)交替大量輸入新鮮血漿和白蛋白后腹水逐漸消退，右胸積液完全消失。本例術(shù)后應(yīng)用環(huán)孢素期間腎功能損害逐漸加重并出現(xiàn)少尿，這可能與早期環(huán)孢素用量偏大有關(guān)。因此，在使用環(huán)孢素時(shí)，除每日監(jiān)測(cè)其谷值外，還應(yīng)根據(jù)患者肝腎功能情況調(diào)整用量，術(shù)中及術(shù)后早期環(huán)孢素用量不宜過(guò)大。由于本例常規(guī)應(yīng)用抗霉菌制劑并短期交替應(yīng)用窄譜抗生素，術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重的細(xì)菌及霉菌感染。T形管于術(shù)后3個(gè)月經(jīng)反復(fù)夾管后拔除，未發(fā)生膽漏。作者單位：耿小平孟翔凌熊奇如余宏鑄張宗耀吳蓉蓉戴秀萍杜鵑230022合肥，安徽醫(yī)科大