蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理分析

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理分析蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理分析 珠網(wǎng)膜下腔出血（珠網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）各種病因導致腦底部或腦及脊髓表面血管自發(fā)性破裂，血液直接流入珠網(wǎng)膜下腔。又稱原發(fā)性SAH。腦出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱繼發(fā)性SAH。 一、概一、概 念念蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理分析 病因病因先天性動脈瘤（最常見）、腦血管畸形、高血壓動脈硬化性動脈瘤、腦底異常血管網(wǎng)病（moyamoya?。⒏腥拘阅X動脈炎、顱內(nèi)腫瘤、結締組織疾病、血液病。二、病因和發(fā)病機制二、病因和發(fā)病機制蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理分析二、病因和發(fā)病機制 發(fā)病機制發(fā)病機制動脈瘤和動

2、靜脈畸形動脈瘤和動靜脈畸形管壁薄弱管壁薄弱 血管破裂血管破裂蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔血壓驟升和飲酒血壓驟升和飲酒血血液液蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理分析三、臨床表現(xiàn) 臨床特點臨床特點可見于各年齡組；多有明顯誘因而無前驅癥狀；劇烈頭痛及嘔吐和腦膜刺激征陽性；眼底玻璃體膜下片狀出血和血性CSF；發(fā)病后23天低到高熱。頸項強直、Kernig征、Brudzinski征蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理分析三、臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥再出血；并發(fā)癥再出血； 蛛網(wǎng)膜下腔出血致命性并發(fā)癥。出血破裂口修復尚未完好而誘因存在；多見于起病4W內(nèi)且尤以第2W最多；癥狀和體征又復出現(xiàn)或加重；CT和CSF檢查提示新的出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理分析 并發(fā)

3、癥腦血管痙攣并發(fā)癥腦血管痙攣死亡和傷殘的重要原因。系血凝塊對血管的直接刺激。早發(fā)性（出血后，歷時數(shù)十分至數(shù)小時 ）；遲發(fā)性（出血后415天，可繼發(fā)腦梗死）；意識障礙和局灶神經(jīng)體征如偏癱等。 三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理分析 頭顱CT（首選）蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)高密度影像。 腦脊液（非首選和必檢項目） CSF呈血性。 腦血管造影確定動脈瘤和血管畸形位置。四、實驗室及其他檢查蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理分析 一般治療絕對臥床46W；避免一切可致血壓及顱內(nèi)壓增高的誘因（用力排便、咳嗽、情緒激動等）；煩躁不安者給予鎮(zhèn)靜劑；心電監(jiān)護；保持呼吸道通暢、降溫、維持水電解質(zhì)平衡、防止褥瘡等。五、治療五、治療

4、蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理分析 脫水降顱壓20甘露醇、速尿、白蛋白等。 防止再出血（止血）6氨基乙酸（EACA）、白眉蛇血凝酶、止血敏、止血芳酸（PAMBA）、vitK3等。 防治腦血管痙攣Ca+桔抗劑：尼莫地平、尼群地平等。五、治療五、治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理分析 其他療法腰穿放出腦脊液10-20ml次，可降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛。有誘發(fā)腦疝、顱內(nèi)感染、再出血的危險性。 手術治療去除病因、及時止血、預防再出血及血管痙攣、防止復發(fā)。在發(fā)病后2472小時進行。五、治療五、治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理分析病情介紹病情介紹 病史 體格檢查 輔助檢查 治療及轉歸 護理要點 用藥指導蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理分析病情介紹病

5、情介紹 1104床患者潘珠英，女，床患者潘珠英，女，68歲歲 主訴主訴-意識不清意識不清2天。天。 初步診斷初步診斷1、蛛網(wǎng)膜下腔出血？、蛛網(wǎng)膜下腔出血？2、腦積水？、腦積水？3、腦梗塞后、腦梗塞后遺癥遺癥4、意識不清待查、意識不清待查 患者于患者于12-7 18:16 平車入院，家屬代訴緣于入院前平車入院，家屬代訴緣于入院前2天天出現(xiàn)意識不清，伴嘔吐，躺床不起，初時尚對答切題，隨出現(xiàn)意識不清，伴嘔吐，躺床不起，初時尚對答切題，隨后即出現(xiàn)意識不清加重，呼喚不應，急診我院，急查顱腦后即出現(xiàn)意識不清加重，呼喚不應，急診我院，急查顱腦CT示：左側側腦室后角旁低密度影，左側放射冠區(qū)低密示：左側側腦室后

6、角旁低密度影，左側放射冠區(qū)低密度影可能；度影可能；2、少量蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦室內(nèi)少量出血；、少量蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦室內(nèi)少量出血；3、老年腦改變；老年腦改變；4、腦積水；、腦積水；5、鼻咽左側壁粘膜增厚，并局、鼻咽左側壁粘膜增厚，并局部顱底骨質(zhì)吸收、破壞；部顱底骨質(zhì)吸收、破壞；6、副鼻竇炎癥或積液。以蛛網(wǎng)、副鼻竇炎癥或積液。以蛛網(wǎng)膜下腔出血收入我科。既往有高血壓，腦梗塞，血壓未檢膜下腔出血收入我科。既往有高血壓，腦梗塞，血壓未檢測，未正規(guī)服藥治療。測，未正規(guī)服藥治療。蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理分析體格檢查體格檢查 入院時T36.3 P76次/分， R20次/分 BP175/90mmHg，神志呈嗜睡狀態(tài)

7、，雙側瞳孔等大圓，直徑約2.0mm，對光反射較遲鈍，角膜反射靈敏。形體消瘦，被動體位，查體不合作。頸部強直，四肢肌力檢查不配合，四肢肌張力稍強，深感覺正常。淺反射：腹壁反射正常，跖反射正常。腱反射：雙側膝反射、跟腱反射、肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈反射正常。指鼻和跟膝脛試驗、輪替試驗、Romberg征無法檢查，雙側Babinski征陰性?？耸?、布氏征陽性。蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理分析輔助檢查輔助檢查7/12血常規(guī) 中性粒細胞百分比 77.60 淋巴細胞百分比 13.00 尿常規(guī)檢驗報告：潛血 陽性(+) P，酮體 陽性(+) 白細胞(沉渣） 56.70 8/12生化檢驗報告：甘油三酯 3.20

8、mmol/L ，總膽固醇 5.80 mmol/L ，低密度脂蛋白 4.08 mmol/L ，高密度脂蛋白比率 18 ，非高密度脂蛋白膽固醇 4.78 ，動脈硬化指數(shù) 4.69 ，脂蛋白(a) 754.0 mg/L ，鉀 3.00 mmol/L 12-10出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高到38.6 。復查血常規(guī) 11/12 白細胞 10.04 15/12白細胞 11.20 中性粒細胞絕對值 8.12 單核細胞絕對值 1.51 中性粒細胞百分比 72.40 CT10/12 1.左側側腦室后角旁低密度影，左側放射冠區(qū)低密度影可能；2.少量蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦室內(nèi)少量積血彌散減少；3.老年腦改變；4.腦積水好轉；5.

9、鼻咽左側壁粘膜增厚，并局部顱底骨質(zhì)吸收、破壞；6.副鼻竇炎癥或積液；7.建議MR等進一步檢查及隨訪復查。13/12肺部肺部1.雙肺尖放射性炎癥改變可能，請結合臨床；2.右肺上葉少許陳舊性結核灶；3.雙肺少許炎癥改變伴雙肺下葉輕度膨脹不全；4.縱隔、兩肺門及兩腋窩多發(fā)淋巴結影，部分伴鈣化；5.動脈硬化；6.骨質(zhì)疏松改變，胸椎退行性變；7.肝IV段包膜下低密度影：考慮肝圓韌帶影像可能；8.建議結合臨床進一步檢查并隨訪復查。 腦部腦部1.左側側腦室后角旁低密度影較前縮小，左側放射冠區(qū)低密度影可能；2.少量蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦室內(nèi)少量積血繼續(xù)彌散減少；3.老年腦改變；4.腦積水基本緩解；5.鼻咽左側壁粘

10、膜增厚，并局部顱底骨質(zhì)吸收、破壞；6.副鼻竇炎癥或積液；7.建議MR等進一步檢查及隨訪復查。蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理分析診療經(jīng)過及病情進展診療經(jīng)過及病情進展1、7/1218:16 入院后予以病重通知，一級護理，暫禁食，2L/min氧氣吸入，心電監(jiān)護，囑絕對臥床休息，避免屏氣用力?；颊吣蚴Ы?，予以持續(xù)導尿處理 。予甘露醇、呋塞米脫水降顱壓，白眉蛇毒血凝酶、氨基已酸止血，醒腦靜開竅醒腦，泮托拉唑抑酸預防應激性潰瘍等處理。并完善相關的輔助檢查、測得指尖血糖6.2mmol/l。BP175/90mmHg予以尼莫地平10mg,2ml/h泵入。予以NS500ml+EACA12g,另一路15-20d/min滴入。

11、患者躁動不安，予以苯巴比妥0.1肌注，未緩解。遵醫(yī)囑予以NS500ml+氯丙嗪25mg+異丙嗪25mg滴入后，患者安靜。2、13/12-15/12體溫升高，最高達到，肺部CT提示有肺部感染，予以NS100+舒普深3g靜滴，氨溴索靜推及霧化吸入。護理上加強翻身拍背。予以冰枕，以降低體溫，保護腦組織。蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理分析診療經(jīng)過及病情進展診療經(jīng)過及病情進展3、13/12予以鼻飼流質(zhì)飲食?；颊咭庾R朦朧 ，時有躁動不安，予以苯巴比妥0.1肌注。4、 17/12患者心電監(jiān)護：心率在70-90之間，BP在110-160/70-90mmHg之間，遵醫(yī)囑撤出心電監(jiān)護及尼莫地平靜脈泵入。5、18/12患者神

12、志轉清，偶有胡言亂語，查體右側肌力三級。6、19/12 10：00 患者排便困難，遵醫(yī)囑予以開塞露40ml納肛后，排便一次。7、21/12患者自行將胃管拔出，遵醫(yī)囑予以低鹽低脂半流質(zhì)飲食。囑進食時抬高床頭，喂食不宜過快，防止嗆咳。8、22/12遵醫(yī)囑拔出尿管，患者能自行排尿。9、23/12 患者及家屬要求自動出院，遵醫(yī)囑予以辦理，囑注意仍要臥床休息2-4W,低鹽低脂飲食，按時服藥，做好生活護理，門診隨診。蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理分析存在的護理診斷存在的護理診斷 意識障礙 與蛛網(wǎng)膜下腔出血有關 頭痛躁動與出血致顱內(nèi)壓增高有關。 。 體溫過高體溫過高 與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙及合并感染有關 潛在并發(fā)癥再

13、出血、腦梗死、腦疝。 尿道感染蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理分析存在的護理診斷存在的護理診斷 便秘便秘 長期臥床運動量減少，飲食中纖維過少引起 。 皮膚完整性受損的危險皮膚完整性受損的危險 與長期臥床休息有關 有外傷的危險有外傷的危險 生活自理缺陷 與需絕對臥床有關。 焦慮、緊張焦慮、緊張：與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關知識有關。 睡眠形態(tài)紊亂睡眠形態(tài)紊亂 與環(huán)境及生活規(guī)律改變有關蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理分析意識障礙 1、密切觀察病情變化，最好有專人陪伴。嚴密觀察意識和生命體征的變化，并做好護理記錄； 2、絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜、避免各種刺激，并酌情加床檔或保護性約束。 3、保持呼吸道通暢、吸氧，定

14、時翻身、拍背。 4維持水、電解質(zhì)平衡，保證病人有足夠入量，密切觀察脫水及電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，準確記錄每日出入量。 蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理分析頭痛躁動 1、評估記錄頭痛的部位,性質(zhì)及程度.遵醫(yī)囑予以對癥處理。2、臥床休息4-6W，頭部制動，盡量讓病人保持頭高，側臥位，避免舌根后墜阻礙通氣，及時清理口中嘔吐物，以免誤吸入氣道 。3、 遵醫(yī)囑使用脫水劑，以降低顱內(nèi)壓，從而緩解頭痛。4、 觀察病人頭痛的情況及有無腦疝先兆的癥狀.蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理分析體溫過高體溫過高 高熱使腦組織代謝增加，腦水腫及神經(jīng)細胞損害，對高熱患者給予物理降溫以冷敷為主，同時加強口腔會陰護理。遵醫(yī)囑用藥。觀察體溫變化，評估病人高熱的

15、程度1）體溫超過39 ，采取物理降溫，頭置冰袋或冰帽，室溫在1820，減少蓋被。2）多喝水2500ml/d,必要時靜脈補充液體3）出汗時及時擦干汗液，更換內(nèi)衣及床單，保持清潔干澡4）遵醫(yī)囑應用抗生素及降溫藥物，并觀察療效。5）嚴密觀察體溫變化，每4小時1次測量并記錄。蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理分析潛在的并發(fā)癥潛在的并發(fā)癥 主要是預防再出血及腦疝，告訴患者再出血多發(fā)生在發(fā)病的24周內(nèi)，情緒激動、用力排便、咳嗽、打噴嚏等為誘因，因此，絕對臥床休息46周，抬高床頭1530，避免搬動和過早離床活動，保持環(huán)境安靜，嚴格限制探視，避免各種刺激。防止再出血。當突然再次出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心嘔吐、抽搐發(fā)作、意識障礙加重

16、，應及時報告醫(yī)生。其次是預防肺內(nèi)感染和壓瘡的發(fā)生，病人可以每2小時更換一次體位，動作輕柔，注意保護頭部，保持床鋪干燥平整、無渣屑，骨突出部位墊軟枕并予以按摩，同時注意保暖預防感冒。再次是預防口腔感染及泌尿系感染的發(fā)生，急性期不能進食的病人，每日給予2次口腔護理或含漱液漱口，防止口腔炎的發(fā)生，尿失禁的病人，予以持續(xù)導尿，應做好導管護理，翻身時妥善固定好尿管，引流袋不高于引流管，防止尿液逆流，會陰處注意干燥清潔，防止泌尿系炎癥的發(fā)生。 蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理分析便秘便秘 1、給予易消化、富含維生素的飲食及水果，多食粗纖維膳食，增強腸蠕動，促進排便。 2、囑患者排便時不要太用力，排便用力會使心臟負荷加

17、重，增加心臟的缺血缺氧。 3、用手在臍周順時針按摩，每晚12次，每次1530分鐘。必要時，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)腦疝 蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理分析皮膚完整性受損的危險皮膚完整性受損的危險 1、使用氣墊床保持床單位整潔，保持皮膚清潔干凈。 2、被動翻身，按摩受壓部位。 3、勤翻身，每12小時協(xié)助翻身一次，避免骶尾部持續(xù)受壓。蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理分析 有外傷的危險有外傷的危險 加用床檔，防止墜床。囑家屬禁用熱水袋，防止燙傷。 生活自理缺陷（1）協(xié)助做好口腔護理，保持口腔清潔。（2）協(xié)助喂食、翻身、被動活動肢體。 緊張焦慮（1）向病人講解疾病的相關知識。（2）多與患者交流，鼓勵患者說出自己的想法。 蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理分析睡眠形態(tài)紊亂睡眠形態(tài)紊亂 評估并記錄病人的睡眠狀況睡眠期間避免不必要的操作,限制探視必要時給予輔助睡眠藥物觀察病人有效睡眠的時間和質(zhì)量蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理分析用藥指導 用藥的宣教 急性期大量使用止血劑如EACA等以防止 纖維蛋白溶酶形成，抑制纖維蛋白的溶解，防止再出血。因靜脈給藥過快時可有低血壓、心動過緩，故輸入速度不宜過快（4060滴/分鐘），囑病人及家屬不可隨意調(diào)速。用藥過程中注意觀察有無胃腸道反應、早搏、皮疹及結膜充血等，并及時報告醫(yī)生； 遵醫(yī)囑使用甘露醇等脫水劑治療時應快速靜滴，做好排尿的