病案安全管理相關(guān)制度

1、保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度 一、加強(qiáng)病案保護(hù)1、嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)制規(guī)定,復(fù)制病歷一律填寫申請(qǐng)單并出示相關(guān)證明或委托人證明方可辦理。2、本院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行科研教學(xué)一律在病案室閱讀不外借。3、病案管理人員不得擅自開(kāi)放或擴(kuò)大病案利用接觸范圍。4、未經(jīng)患者同意 ,病案不允許他人或組織閱讀。5、監(jiān)督科研人員在臨床醫(yī)學(xué)報(bào)告及研究中,未經(jīng)患者本人同意 ,不得用患者的真實(shí)姓名、片對(duì)外公開(kāi)報(bào) ,也不得作為文學(xué)作品的方式報(bào)道。二、加強(qiáng)病案監(jiān)督1、加強(qiáng)病案管理 ,嚴(yán)格按規(guī)定收集、理、檔 ,防止病案丟失 ,造成患者隱私的泄露。同時(shí)對(duì)病 案要進(jìn)行分類管理 ,在利用時(shí)也應(yīng)區(qū)別對(duì)待。2、維護(hù)病案安全、實(shí)、始性 ,不允許任何

2、組織、 人篡改病案內(nèi)容和外形特征 ,也不允許任何個(gè) 人隨意“鑒別”病案。3、加強(qiáng)監(jiān)督管理 ,由專人負(fù)責(zé) ,明確監(jiān)督職責(zé) ,規(guī)范依法監(jiān)督的程序和方法 ,要定期進(jìn)行檢查 對(duì)于違規(guī)行為 ,要采取及時(shí)糾正 ,并按情節(jié)嚴(yán)重程度給予不同的處罰,對(duì)給單位或患者造成嚴(yán)重?fù)p失的要從重處罰 ,甚至追究其刑事責(zé)任。三、提高職業(yè)道德修養(yǎng)病案管理者因工作關(guān)系對(duì)每份病案都要進(jìn)行收集、整理、查、訂 , 對(duì)病人的隱私了解的較多，因此 ,尊重患者的隱私權(quán)和保密權(quán)就成為對(duì)管理人員的職業(yè)道德要求。工作中對(duì)病人的隱私 要嚴(yán)格保密 ,守口如瓶 ，不得外泄 ,不得張揚(yáng) ,任意傳播。更不能利用工作之便索取非法利、益。防盜、防塵、防濕、防蛀

3、、防高溫措施1、在防塵工作方面，經(jīng)常性的除塵工作，堅(jiān)持一天一小掃，一周一大掃，節(jié)假日全面大掃 除；適時(shí)開(kāi)、關(guān)閉檔案庫(kù)房門窗，防止塵灰、煙霧進(jìn)入檔案庫(kù)房及檔案櫥內(nèi)。定期擦拭檔案 室地板、檔案櫥表面、櫥內(nèi)的灰塵，保持檔案櫥、檔案自身的干凈清潔。2、在防火工作方面， 檔案庫(kù)房門上掛有 “嚴(yán)禁煙火 ”的警示牌， 無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)入檔案庫(kù)房， 需進(jìn)入檔案庫(kù)房的人員一律嚴(yán)禁煙火、抽煙； 下班時(shí)切斷電源；滅火器定點(diǎn)放置， 不得隨意 移動(dòng)或拿作他用，定期檢查，對(duì)失效過(guò)期的滅火器適時(shí)更換，使其保持良好的滅火狀態(tài)。3、在防盜工作方面，檔案庫(kù)房配備了防盜網(wǎng)、鐵窗鐵櫥，并保持良好的工作狀態(tài)。下班時(shí) 關(guān)鎖好門窗，上班時(shí)檢

4、查檔案庫(kù)房門窗、鐵網(wǎng)、鐵櫥、檔案是否完好。4、在防潮工作方面，防止雨水進(jìn)入檔案庫(kù)房，每天掌握庫(kù)房?jī)?nèi)的濕度變化情況，庫(kù)內(nèi)庫(kù)外 設(shè)置溫濕度計(jì) ，作為庫(kù)內(nèi)庫(kù)外濕度比較。當(dāng)庫(kù)內(nèi)濕度大于庫(kù)外時(shí)，采取抽風(fēng)、排氣、打開(kāi)庫(kù) 房門窗進(jìn)行通風(fēng)或關(guān)閉門窗啟動(dòng)除濕機(jī)； 當(dāng)庫(kù)房濕度小于庫(kù)外濕度時(shí)采取關(guān)閉門窗等措施將 庫(kù)房濕度控制在 45% 60 %范圍內(nèi)。5 、在防高溫工作方面， 注意掌握高溫氣候條件下，庫(kù)房溫度的變化情況， 當(dāng)庫(kù)房溫度大于 或小于庫(kù)房溫度（標(biāo)準(zhǔn)為 14C -24 C）時(shí)采取排氣、抽風(fēng)、通風(fēng)或啟動(dòng)空調(diào)機(jī)進(jìn)行降溫，使 庫(kù)內(nèi)溫度控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)。6、在防光工作方面， 給檔案庫(kù)房門窗裝上了防光布簾外， 注意防

5、止太陽(yáng)日光直射檔案庫(kù)房， 嚴(yán)禁檔案紙張材料搬到太陽(yáng)下暴曬。 做好除濕、降溫、防光工作， 有效防止檔案紙張材料發(fā) 生霉?fàn)€、變質(zhì)、字跡褪色。7、在防蛀工作方面，注重做好勤防勤治蟲害檔案的工作。庫(kù)房?jī)?nèi)嚴(yán)禁存放任何雜物。定期 施放殺蟲驅(qū)蟲藥物， 并根據(jù)藥效時(shí)限適時(shí)更換失效過(guò)期的殺蟲驅(qū)蟲藥物。 定期做好庫(kù)內(nèi)庫(kù)外 的防蟲滅蟲工作。每月翻動(dòng)櫥內(nèi)檔案二次，查看蟲害檔案情況，一旦發(fā)現(xiàn)蟲害檔案，立即采 取措施撲滅蟲害，防止蟲害檔案的漫延。8、在防腐工作方面，檔案庫(kù)房?jī)?nèi)經(jīng)常性的進(jìn)行抽風(fēng)、通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新，嚴(yán)禁有害氣體、 物品進(jìn)入檔案庫(kù)房， 定期施放、 更換防腐藥物， 凈化庫(kù)房周圍環(huán)境， 保持庫(kù)房?jī)?nèi)清潔。病案工

6、作突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案為保障病案科在自然災(zāi)害、 事故災(zāi)難、 公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生后， 各項(xiàng)救援工作迅速、 高效、有序進(jìn)行 ,最大限度地減少人員傷亡和病案損失和對(duì)社會(huì)的不良影響，切實(shí)提高病案 科工作人員預(yù)防和處置突發(fā)事件的能力，特制定本預(yù)案。一應(yīng)急救援工作的原則（一）統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、自救與團(tuán)結(jié)救助相結(jié)合；（二）明確職責(zé)、落實(shí)責(zé)任、依靠科學(xué)、反應(yīng)及時(shí)、措施果斷；（三）救助中，要堅(jiān)持先主后次、先急后緩、先重后輕的原則。重點(diǎn)保護(hù)病案。（四）病案科所有工作人員都有責(zé)任和義務(wù)參加或配合應(yīng)急救援工作，并服從統(tǒng)一指揮。 二、報(bào)告程序工作時(shí)間內(nèi)，自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生后，發(fā)現(xiàn)人員要在第

7、一時(shí)間 向科室領(lǐng)導(dǎo)、 分管院長(zhǎng)和相關(guān)部門報(bào)警， 同時(shí)積極組織自救。 節(jié)假日、 8 小時(shí)外， 自然災(zāi)害、 事故災(zāi)難、 公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生后， 值班人員要在第一時(shí)間向科室領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)報(bào)警部門 報(bào)告，同時(shí)組織保安人員自救。三組織領(lǐng)導(dǎo)（一）成立醫(yī)院病案管理應(yīng)急救災(zāi)小組，組長(zhǎng)由分管院長(zhǎng)擔(dān)任，副組 長(zhǎng)由醫(yī)務(wù)部主任、病 案科主任，成員由病案科全體成員及醫(yī)務(wù)部成員和后勤部相關(guān)成員組成。（二）職責(zé)：醫(yī)務(wù)部、病案科負(fù)責(zé)病案安全保護(hù)、搶救工作，后勤部負(fù)責(zé)消防、搬運(yùn)等環(huán)節(jié)的 組織實(shí)施和后勤保障工作。四、突發(fā)事件應(yīng)急措施：（一）火災(zāi)1、辦公場(chǎng)所發(fā)生火災(zāi)時(shí)，應(yīng)積極自救，撲滅火災(zāi)，同時(shí)立即撥打“119”報(bào)警。 報(bào)警時(shí)要說(shuō)

8、明單位、 地點(diǎn)、 物質(zhì)燃燒種類、 是否有人員被圍困、 火勢(shì)情況， 請(qǐng)求滅火，報(bào)告人姓名，并記錄報(bào)警時(shí)間。2、報(bào)警后要安排人員到指定地點(diǎn)迎接消防車，引導(dǎo)消防車輛人員到達(dá)指定位置。3、消防人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，現(xiàn)場(chǎng)指揮員要向消防負(fù)責(zé)同志報(bào)告情況，移交指揮權(quán)，協(xié)同公安 消防做好滅火工作。4、要按照現(xiàn)場(chǎng)指揮的要求邊救火邊負(fù)責(zé)內(nèi)外警戒，維護(hù)公共秩序，嚴(yán)禁無(wú)關(guān)人員進(jìn)入，保 證人員通道暢通。5、火災(zāi)撲滅后，要組織人員負(fù)責(zé)保護(hù)好火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)，配合消防人員調(diào)查火災(zāi)發(fā)生的原因，檢 查病案和統(tǒng)計(jì)資料損毀程度。 并組織維修人員迅速檢修、 恢復(fù)各系統(tǒng)設(shè)備的正常運(yùn)行； 保潔 人員負(fù)責(zé)清洗打掃現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生。（二）突發(fā)洪災(zāi)或漏水1、發(fā)生洪

9、澇災(zāi)害或工作人員發(fā)現(xiàn)漏水事件后，應(yīng)及時(shí)報(bào)告科室領(lǐng)導(dǎo)， 并通知后勤維修人員要第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置。2、后勤維修人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后， 視漏水情況， 妥善采取緊急應(yīng)對(duì)措施。 若水勢(shì)過(guò)大漏水嚴(yán)重， 應(yīng)切斷電源， 防止漏水漏電傷人。 在條件充許的情況下， 盡量將漏水點(diǎn)控制住 （如關(guān)閉水閥、 用水桶接住漏水點(diǎn)等） 。3、要在第一時(shí)間內(nèi)組織工作人員保護(hù)和轉(zhuǎn)移現(xiàn)場(chǎng)病案和重要統(tǒng)計(jì)資料、電腦信息系統(tǒng)， 并指定人員看管，防止丟失。（三）盜竊案件1、在工作中遇到或發(fā)現(xiàn)有盜竊案件時(shí)， 為保護(hù)醫(yī)院病案安全， 發(fā)現(xiàn)人要立即向科室領(lǐng)導(dǎo)和 醫(yī)院保衛(wèi)處報(bào)告，同時(shí)封鎖辦公樓的各個(gè)出口，重大案件要立即撥打“110”電話報(bào)警。2、要保護(hù)好

10、案發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，任何人不得擅自觸摸和移動(dòng)任何東西，待公安部門人員勘察現(xiàn)場(chǎng)或 勘察完畢后，方可恢復(fù)原狀。3、要記錄好被盜病案和物品的名稱、價(jià)值等情況。（四）停電1、工作中出現(xiàn)停電現(xiàn)象及時(shí)打電話通知后勤處維修 2、拔掉復(fù)印機(jī)、電腦等電器電源插頭，防止供電恢復(fù)時(shí)損壞機(jī)器。（五）災(zāi)情消除后，立即整理、補(bǔ)救、修復(fù)病案信息資料，將損失降到最低，統(tǒng)計(jì)并做好相 關(guān)登記、記錄，查找原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。醫(yī)療質(zhì)量管理檢查記錄檢查日期2012.06檢查人員主要檢查 內(nèi)容病案保存環(huán)境，防范措施相關(guān)檢查存 在 問(wèn) 題根據(jù)檢查人員對(duì)病案庫(kù)環(huán)境，以及相關(guān)防范措施的檢查，發(fā)現(xiàn)病案庫(kù)環(huán) 境并不完善，相關(guān)工作人員沒(méi)有能及時(shí)的檢查庫(kù)房，導(dǎo)

11、致庫(kù)房環(huán)境不利于病案 長(zhǎng)期保存，如：某些病案上集有灰塵，病案架也沒(méi)經(jīng)常打掃等。相關(guān)設(shè)備雖然 齊全但其中一些也有不正常情況。改 進(jìn) 措 施隨著醫(yī)院的發(fā)展及社會(huì)對(duì)醫(yī)療單位的需求，病歷也在日益增加，在此情況 下病案的保護(hù)更應(yīng)該重視，而病案的保管更不容輕視。病案的貯存環(huán)境應(yīng)該定 期檢查打掃，盡可能的減少病案的損害，因此相關(guān)工作人員應(yīng)該熟悉有關(guān)病案 保管的相關(guān)防范措施，徹底落實(shí)到工作中去，更好的保存病案。相關(guān)設(shè)備的更 新也需及時(shí)。發(fā)現(xiàn)有損壞或者不能使用的應(yīng)該及時(shí)的上報(bào)醫(yī)院，相關(guān)設(shè)備的更 新能更好的防范一些突發(fā)情況，減少病案的損失。效果評(píng)價(jià)在工作中組長(zhǎng)應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)督與教育，防止工作人員在工作中消極怠慢，保證

12、病 歷的安全，每月進(jìn)行規(guī)章制度學(xué)習(xí)，提高工作人員水平，檢查人簽字2012年06月29日科主任簽 字2012年06月29日檢查日期2012.12檢查人員主要檢查 內(nèi)容病案質(zhì)里檢查存 在 問(wèn) 題由于臨床醫(yī)生專業(yè)基礎(chǔ)理論水平較低或認(rèn)真程度不夠等，在書寫病案時(shí)存 出現(xiàn)這樣或那樣的質(zhì)量問(wèn)題，比如部分病歷病案首頁(yè)項(xiàng)目填寫不全，用語(yǔ)不規(guī) 范、字跡潦草，記流水賬不能反映疾病的發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程，醫(yī)生醫(yī)囑、簽名 無(wú)法辨認(rèn)；上級(jí)醫(yī)生修病例不簽字，對(duì)檢查報(bào)告單不能及時(shí)粘貼造成丟失等， 病案室工作人員核查不認(rèn)真及對(duì)病案的不重視。使病案存在多方面的質(zhì)量?jī)?題，成為醫(yī)療糾紛的隱患改 進(jìn) 措 施由于醫(yī)療單位的發(fā)展，病案的管理

13、也越來(lái)越重要，對(duì)此醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)住院醫(yī) 師病案書寫基本功訓(xùn)練，熟練地掌握病案書寫，病案內(nèi)容必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn) 確、及時(shí)、規(guī)范地進(jìn)行完整記錄。充分發(fā)揮病案質(zhì)量控制組的檢查和監(jiān)督職能 作用，將不合格的病案發(fā)現(xiàn)和解決在臨床形成的過(guò)程中。效果評(píng)價(jià)在日常工作中加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作人員的認(rèn)識(shí)，重視病案的管理，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人 員培訓(xùn)，提高病案質(zhì)量，使其更好地發(fā)揮其在醫(yī)、教、研及社會(huì)服務(wù)等方面的 作用。檢查人簽字2012年12月28日科主任簽字2012年12月28日檢查日期2013.5主要檢查 內(nèi)容病案的借閱與復(fù)印情況存 在 問(wèn) 題病案借閱中丟失：由于醫(yī)療保險(xiǎn)、司法鑒定等原因病案需要復(fù)印，或因患 者要求復(fù)印出院病歷和檢查

14、單時(shí)未能如數(shù)返還，也可因病案室工作人員失誤而 致使病案部分丟失。病案的破損：科室醫(yī)生或進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)生在使用病歷過(guò)程中 保護(hù)措施不力也難免磨損毀壞。病案在裝訂及修補(bǔ)時(shí)過(guò)程中，如果保護(hù)措施不 夠完善極易損壞病案。病案的借閱及復(fù)印不能按照規(guī)章制度嚴(yán)格執(zhí)行就可能造 成不必要的糾紛，既不利于病案的管理，也不利于醫(yī)院的發(fā)展。改進(jìn)措施對(duì)于病案管理不能輕視，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度是做好病案工作的根本保證。 對(duì)于病案管理工作人員需要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)病案的管理認(rèn)識(shí)學(xué)習(xí)，工作中嚴(yán)格按 照流程操作，未提供相關(guān)證明的一律不予借閱復(fù)印，通過(guò)核實(shí)申請(qǐng)人有效的身 份證明后，方可對(duì)病案資料進(jìn)仃借閱復(fù)印。效果評(píng)價(jià)只要做到病案管理的規(guī)范化、制度化，就一定能克服病案資料借閱管理中的 不足，避免由病案引發(fā)的醫(yī)療糾紛。病案也就一定能更好地發(fā)揮其在醫(yī)、教、 研及社會(huì)服務(wù)等方面的作用。檢查人簽字2013年5月31日科主任簽字2013年5月31日檢查日期2013.10檢查人員主要檢查 內(nèi)容病案室相關(guān)人員對(duì)規(guī)章制度流程的落實(shí)及相關(guān)服務(wù)存 在 問(wèn) 題通過(guò)對(duì)病案室全體工作人員的檢查，發(fā)現(xiàn)存在一些問(wèn)題，部分工作人員 對(duì)規(guī)章制度及流程都比較清楚，但在落實(shí)方面也存在一些問(wèn)題，如：在實(shí)際工 作中存在患者復(fù)印病歷時(shí)對(duì)身份核查要求不嚴(yán)格，易造成安全隱患，致患者信 息外流，還有一些，在實(shí)際工作