腰椎內固定術的護(2)

1、腰椎內固定術的護理 廖娜霞 2014.8Page 2主要內容n 回顧脊柱相關解剖知識n 腰椎內固定的原理n 腰椎內固定手術的適應癥n 腰椎內固定手術術前護理n 腰椎內固定手術術后護理Page 3脊柱解剖Page 4脊柱功能n 支持人體n 傳導負荷n 運動n 維持穩(wěn)定n 保護脊髓的功能Page 5n 六個自由度的靈活運動脊柱功能左右側彎屈伸運動左右旋轉Page 6腰椎n 椎體 - L1 -L5 體積遞增n 椎弓根 比胸椎長和寬，橢圓形n 棘突 水平，方形n 橫突 比胸椎小n 椎孔 大得能夠容納馬尾和神經根n 椎間孔 大，但神經根受壓風險增加Page 7 腰椎Page 8連接Page 9脊柱內固定

2、原理n 脊柱內固定發(fā)展史：n 最初是為治療脊柱側彎設計的： 作為臨時復位系統(tǒng)并輔助脊柱融合n 上世紀60年代， Harrington和Luqne問世后，擴大到脊柱創(chuàng)傷治療n 上世紀70年代，椎弓根螺釘裝置，例如Dick釘、RF釘桿裝置n 上世紀80年代，由法國的Cotrel和Dubousset發(fā)明了C-D釘棒結合裝置系統(tǒng)Page 10脊柱手術三大原則n 減壓n 固定n 融合Page 11固定原則固定原則*重新再分配脊椎載荷*限制局部運動從而維持穩(wěn)定*在穩(wěn)定的環(huán)境中，促進堅固的骨融合Page 12什么是腰椎融合內固定術？n 以病變椎體為中心，在病變的上一個椎體和下一個椎體之間進行融合，再利用內固

3、定系統(tǒng)進行固定，使其成為一個穩(wěn)定的整體。n 兩者之間的關系：內固定的目的是穩(wěn)定腰椎，而穩(wěn)定的腰椎需要植骨融合，單純植骨融合而無內固定，局部會產生微動，容易形成假關節(jié)而導致融合失敗。而單純內固定不植骨融合，應力長期作用于內置物上容易導致植入物斷裂，而兩者結合是避免失敗的重要方法。Page 13腰椎內固定手術的適應癥適應癥（后路）：1、創(chuàng)傷：骨折及外傷性椎體滑脫 骨折畸形愈合的矯正 2、退行性病變：重度或復發(fā)性腰椎間盤突出癥 脊柱失穩(wěn)3、腫瘤切除后重建4、感染性疾病：椎間盤炎或椎間隙低毒性感染，椎體結核 病灶切除后重建5、先天性疾病及畸形：脊柱側彎的矯形 Page 14后路胸腰椎器械-鉤棒Page

4、 15后路胸腰椎器械Page 16后路胸腰椎器械-釘板n 椎弓根螺釘系統(tǒng)首先由Harrington使用，由Roy-Camille推廣n 椎弓根螺釘比骨鉤或鋼絲穩(wěn)定性更好n 優(yōu)勢：滑脫復位，穩(wěn)定運動節(jié)段，矯正畸形。提高融合率n 劣勢：風險高（出血多，時間長，感染率高），醫(yī)生的水平要求高，并發(fā)癥（椎弓根骨折，神經根損傷，脊髓損傷，血管損傷）Page 17前路胸腰椎器械n 最早用于胸腰椎側彎的矯形，由Dwyer介紹，由Hall和Zielke修改n 在側彎的凸側放置棒，用墊片和螺釘連接，進行加壓和去旋轉以矯正畸形n 此技術主要應用于胸腰段前中柱創(chuàng)傷、腫瘤和側彎的矯形n 后方不能再放置其他內固定物Pag

5、e 18術前的護理1 .1 .心理護理 術前向患者及家屬講解該項手術的基本方法及內固定植骨的意義，增強患者治療疾病的信心，健康穩(wěn)定的心態(tài)有利于患者更好地配合治療。2 2. .飲食護理：合理安排飲食，給予高蛋白、高熱量及含豐富維生素的飲食，多食水果蔬菜，避免干硬、辛辣食物，必要時可給予靜脈滴注脂肪乳、氨基酸等藥物，以提高患者機體的自身免疫力，更有利于手術后的愈合。3.3.指導病人多臥床休息，以防加重病情。Page 194 4. .常規(guī)術前準備(1)患者進行X線、CT、MRI檢查,明確損傷椎體的節(jié)段、脊髓、神經，行骨密度測定明確椎體適合骨質疏松程度是否植釘。(2)檢查患者血常規(guī)、出凝血時間和心肺肝

6、腎功能,了解有無手術禁忌(3)遵醫(yī)囑術前運用抗生素,術前12 h禁食、4h禁水,必要時備血(4)術晨監(jiān)測生命體征,備皮,按醫(yī)囑給予術前用藥（5）患者進入手術室后床旁備好氧氣、負壓吸引器、心電監(jiān)護。Page 20（6）：專科體位的訓練?？企w位的訓練1）絕對臥硬板床休息2）床上大小便訓練3）深呼吸訓練，有效咳嗽訓練4）軸向翻身訓練及特殊的體位訓練,如俯臥位、半側臥位5）吸煙喝酒的患者須戒煙、戒酒Page 21術后的護理1.病情觀察病情觀察 密切觀察各項生命體征、神志、尿量、血氧飽和度等,予吸氧，心電監(jiān)護,保持呼吸道暢通,注意體溫及血象變化，必要時監(jiān)測血氣分析，并使血氧飽和度大于94%。2. 脊髓神

7、經功能的觀察脊髓神經功能的觀察嚴密觀察患者雙下肢血液循環(huán)、感覺及運動情況及括約肌功能,囑患者做手指、足趾運動,并與手術前做比較,觀察雙下肢肌力的恢復程度,若患者出現雙下肢活動及感覺異常,大、小便功能障礙,應警惕發(fā)生癱瘓的可能，及時報告醫(yī)生進行處理。為減輕神水腫可預防用激素、甘露醇、甲強龍等神經消腫藥物，但要注意藥物的不良反應。Page 22術后的護理術后的護理n3 傷口引流管的護理n 患者傷口均放置12根負壓引流管，應密切觀察傷口有無紅腫、滲液、滲血檢查切口周圍的皮膚張力有無增高，若有及報告醫(yī)生予脫水消腫治療，保持負壓引流通暢，防止堵塞及逆行感染，記錄引流量，如血性引流液每小時大于100ml，

8、連續(xù)三小時提示有出血可能，需立即報告醫(yī)生。如引流液的顏色為淡紅色或淡黃色，24小時引流量超過500ml，應考慮有腦脊液漏。Page 23n4、體位的護理n 術后6小時內去枕平臥，6小時后協助翻身側臥，并保持軀體在同一條軸線上。但截癱病人臥床時間長極易形成壓瘡，由于骨折作了內固定，術后2小時即可翻身，大大減少了壓瘡的放生，同時可減輕對傷口及引流管的壓迫，從而更有利于引流Page 245.疼痛的護理疼痛的護理 有效減輕術后疼痛是減少術后并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)之一。采用放松療法,轉移注意力,或者遵醫(yī)囑口服止痛片,肌注鎮(zhèn)痛藥等,使患者順利通過疼痛關。 利于患者休息,促進食欲,減少出汗,促使病人體力恢復,減少

9、咳嗽時疼痛,防止肺不張。Page 256.藥藥物物宣教宣教 對于脊柱結核的患者，指導患者術后繼續(xù)口服抗癆藥,觀察用藥副反應,定期檢查肝功能、血常規(guī),有無感覺異?；蚋杏X減退,有無耳鳴、耳聾、眩暈及肢體麻木等。 對于骨質疏松的中老年患者繼續(xù)抗骨質疏松治療。Page 267. 飲食護理飲食護理 由于手術創(chuàng)傷大,患者長時間應用抗結核藥物,機體消耗量較大,以及術后傷口愈合需要攝入足夠營養(yǎng),故應鼓勵患者多進食高熱量、高蛋白、富含維生素食物,對食欲欠佳者可予靜脈輸入營養(yǎng)藥物。 護士應告知病人及家屬加強營養(yǎng)的重要性,給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食,并注重飲食調理,色、香、味、形俱全,多食新鮮蔬菜、水

10、果等。并用手順時針按摩腹部,以增加腸蠕動,保持大便通暢。Page 278 功能鍛煉功能鍛煉術后指導患者床上行四肢屈伸運動,或由遠而近按摩四肢肌肉臥床病人指導患者作抬頭擴胸運動,肩關節(jié)、腕關節(jié)活動,雙下肢直腿抬高鍛練及踝關節(jié)活動,以防止神經根粘連，增強四肢關靈活性,每次2030下,每日34次,先從40度開始, 抬腿后維持1 3 s, 然后慢慢放下。循序漸進,以患者不疲勞為標準。引流管拔除后指導患者在床腰背肌鍛煉，三點式、五點式、小燕飛恢復期,指導患者上鍛煉的基礎上同時在支具保護下進行離床鍛煉,然后行床邊站立,隨后可在護士或家屬攙扶下進行床邊活動,最后進行日常生活能力和步行能力的康復訓練。Page

11、 289.一般一般并發(fā)癥的預防并發(fā)癥的預防及及護理護理 由于患者術后需長時間臥床,生活自理能力下降,易發(fā)生壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥,應保持床單位整潔,協助患者每隔2 h翻身1次,經常按摩受壓和骨突部位,保持皮膚清潔、干燥;指導患者進行肺功能鍛煉;鼓勵患者多飲水,每日清潔尿道2次,更換尿袋1次,注意觀察尿液性質及量,如出現渾濁、沉淀、膿塊等給予膀胱沖洗。Page 29并發(fā)癥并發(fā)癥的護理的護理 腦脊液漏護理腦脊液漏護理 腦脊液漏的發(fā)生與多種因素有關，最重要的是因為術中硬膜縫合不嚴密或硬膜破損修補困難引起術后腦脊液流出體外， 包括腦脊液從切口流出或傷口引流液中發(fā)現腦脊液。 硬

12、脊膜破裂腦脊液漏的治療原則：控制腦脊液漏、防止感染、保證切口愈合 具體護理措施具體護理措施： 頭低腳高臥位抬高床尾30-45度， 加強傷口換藥； 延長切口引流管留置時間， 并改為低壓或正壓引流； 如拔管者傷口局部加壓；可選用1KG鹽袋壓迫。 Page 30消除一切可能引起腹壓增高的因素， 如劇烈咳嗽、 尿潴留或便秘等關于藥物治療a，加大易透過血腦屏障的抗菌素應用；b，口服醋氮酰胺減少腦脊液分泌，0.25mg，每日三次；c，注意補充電解質以防止水電解質平衡紊亂；d，常規(guī)應用激素、速尿，并補白蛋白、血漿4-5天；全身營養(yǎng)支持， 維持水電解質平衡； 全身預防性應用廣譜抗生素預防感染發(fā)生Page 31

13、并發(fā)癥的護理n 腰椎內固定術后感染預防及處理：n 護理措施：n 1、嚴格無菌操作原則（手術、術后換藥)n 2保持有效的負壓引流，定時傾倒引流液，負壓引流球正確的傾倒方法，防止逆行感染。n 3、密切觀察患者體溫及傷口情況，排除手術熱之后，如術后高熱或不明原因持續(xù)低熱，應報告醫(yī)生及時處理n 4、有效使用抗生素n 5、患者自身加強營養(yǎng)，增強抵抗力。Page 32并發(fā)癥并發(fā)癥的護理的護理n 椎間隙感染n 腰椎內固定術后患者一旦出現腰痛或持續(xù)腹部疼痛彩超未發(fā)現異常、傷口持續(xù)分泌物、體溫升高、血壓改變, 應考慮椎間隙感染的可能, 首先報告給臨床醫(yī)師盡快確診n 確診前的護理：n 觀察病情:床旁心電監(jiān)護2 h

14、4 動態(tài)監(jiān)測患者各項生命體征和外周血氧飽和度, 并密切觀察精神狀態(tài)、脈率、皮膚溫度色澤、尿量, 如有休克體征需緊急送往IC u 治療n 囑患者臥硬板床休息, 可以減少患者的疼痛, 制動也是治療的關鍵所在; n 體溫異常的護理: 可給予物理降溫, 遵醫(yī)囑給予退熱藥;n 疼痛護理: 椎間隙感染者患者疼痛劇烈,護理人員應關心、體貼患者, 重視心理護理, 疼痛護理尤為重要。Page 33n 椎間隙感染的治療：n 腰椎內固定術后椎間隙感染的患者選擇治療方案主要是迅n 速行傷口引流液革蘭抹片, 迅速得出結果為治療爭取時間: 如為G 十感n 染患者行保守治療, G 一感染患者立即行手術病灶清除引流術處理。n

15、 保守治療：在應用廣譜強效抗生素(如萬古霉素) 的基礎上可予以強痛定或度冷丁等強效鎮(zhèn)痛,應用大劑量抗生素, 同時采用其他措施來緩解患者疼n 再次手術者需要再次手術的告知患者及家屬手術的必要性、緊急性和注意事項, 調整好患者的心理狀態(tài)。取得患者及其家屬的信任和理解, 減輕患者對再次手術的恐慌心理, 需保守治療的患者減輕對治療周期長的不安和煩躁, 使患者感到被尊重和重視, 能更好地配合醫(yī)護人員的治療和護理, 同時減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。Page 34并發(fā)癥的護理n 螺釘松動或斷釘斷棒n 護理措施：n 1、術后搬動患者、翻身時注意軸線翻身，力度不宜過大n 2、做好宣教工作，以防患者過早自行下床負重。n

16、3、指導患者正確佩戴支具下地，避免彎腰和脊柱負重的活動。支具佩戴3個月，在這其間功能鍛煉要遵守循序漸進的原則。n 4、術后1、3、6月來醫(yī)院復查Page 35并發(fā)癥的護理n 深靜脈血栓的預防n 護理措施：n 1、術后鼓勵患者主動運動，脊髓損傷者予行被動運動：如氣壓治療、CPM等n 2、加強翻身、拍背n 3、病情允許鼓勵患者早期下床活動n 4、可預防性使用活血化瘀的藥物Page 36出院指導Page 37Page 38錯誤的姿勢Page 39出院指導n 1、絕對臥床休息，臥硬板床，翻身時保持肩、髖部在n 一個平面上，腰部不能扭曲，臥床至術后3個月或遵醫(yī)囑。n 2、臥床期間為防止神經根粘連，加強腰椎的穩(wěn)定性，需在床上進行功能鍛煉：n 3、臥床期間多吃富含蛋白質、維生素的食物及新鮮的水果、蔬菜，多飲水，少食甜食，戒煙、酒。n 4、下床前，需先戴好腰圍，緩慢起身，先在床邊坐20分鐘，如有頭暈，雙足