先心病術(shù)后觀察及處理要點(diǎn)

1、.先心病術(shù)后觀察及處理要點(diǎn).ICU 應(yīng)迅速恢復(fù)監(jiān)測(cè)并聯(lián)接好呼吸機(jī)。 交接一些重要情況： （術(shù)后血壓、用藥及心律不齊）。 病人轉(zhuǎn)入 后需要穩(wěn)定一段時(shí)間， 檢查輸液的速度，特別是那些含有有效藥物的液體； 依據(jù)血?dú)夥治鰜?lái)調(diào)整通氣。.ICU 畸形完全矯正術(shù)后的患兒，心輸出量正?；蛘呓咏?2448小時(shí)之內(nèi)，由于手術(shù)所造成的應(yīng)激反應(yīng)即可恢復(fù)。 假如患兒皮膚顏色健康，周圍脈搏有力，血?dú)庹?，外周溫?， 有 足 夠 的 尿量證明心臟指數(shù)正常（即3Lminm2）。. 如果對(duì)心臟指數(shù)懷疑，有必要監(jiān)測(cè)心排出量， 可使用染色稀釋或熱稀釋兩種方法 現(xiàn)階段的超聲多普勒診斷技術(shù)可對(duì)心輸出量進(jìn)行估價(jià)ICU. 如果心臟指

2、數(shù)降低（測(cè)量或估計(jì)），應(yīng)該嘗試改變那些明顯起作用的因素，以改善心功能， 前負(fù)荷、收縮力、心率和后負(fù)荷。ICU. 改變這些易致變化的條件之前， 首先要排除可能存在的循環(huán)血量的不足和心包填塞 應(yīng)用二維超聲和超聲多普勒，其方法最簡(jiǎn)便、可靠。ICU. 對(duì)有些病人的心率控制在理想的范圍也是重要的。 雖然為獲得最好的結(jié)果需要同時(shí)數(shù)項(xiàng)處理， 每次最好只改變一項(xiàng)，并且要在幾分鐘后觀察結(jié)果，這樣處理更符合邏輯。ICU.前負(fù)荷 依據(jù)StarlingFrank定律，每搏輸出容量取決于前負(fù)荷或者充盈壓。 可以用左心房壓力和右心房壓力（中心靜脈壓）做為監(jiān)測(cè)前負(fù)荷的標(biāo)準(zhǔn)。 通常取一較高的讀數(shù)定為上限。. 開心術(shù)后，左心房

3、壓力大約在12mmHg左右比較理想。 簡(jiǎn)單病變的和心功能正常的病人，左心房壓力56mmHg即可產(chǎn)生良好的心輸出量和心臟指數(shù)。前負(fù)荷. 完全性肺靜脈畸形引流矯正術(shù)后的病人，多容易發(fā)生肺水腫。 將左心房壓力控制到最低并可有充分的心臟排出量（通常在810mmHg左右）。特別重要的是左房壓 應(yīng) 維 持 低 水 平（10mmHg）以避免“未準(zhǔn)備的”左心室負(fù)荷過(guò)重。前負(fù)荷. 房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后有些病人左心房壓力比右心房壓力高些，需要強(qiáng)調(diào)重要的一點(diǎn)是，不要給這些病人輸液過(guò)多。當(dāng)把握不好補(bǔ)液標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，最好保留左心房監(jiān)測(cè)導(dǎo)管。前負(fù)荷. 輸血可提高充盈壓，當(dāng)病人的HCT小于40，應(yīng)該輸血。 大于40則要輸血漿。 在

4、手術(shù)后早期，加強(qiáng)利尿的同時(shí)輸血可以導(dǎo)致血液濃縮，對(duì)毛細(xì)血管末梢灌注是有害的。前負(fù)荷.心臟收縮性 前負(fù)荷已經(jīng)調(diào)整到最理想的標(biāo)準(zhǔn)而心臟指數(shù)仍是低水平的話，應(yīng)嘗試增強(qiáng)心肌收縮性。 術(shù)后第一個(gè)24小時(shí)，不作為用地高辛的指征。主要因?yàn)樾g(shù)后的血清鉀水平通常偏低，不愿冒發(fā)生地高辛中毒的危險(xiǎn)。. 鈣是一種有力影響收縮力的制劑，但它的作用短暫。輸血也可導(dǎo)致心臟功能減低，這是由于鈣被拘櫞酸鹽結(jié)合所致，基于這一原因，每輸入 100ml血液應(yīng)該給予 20氯化鈣（lmmol） lml。心臟收縮性.心臟收縮性 進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的鈣離子濃度的增加，最終可使心肌收縮力增強(qiáng)。 兒茶酚胺和強(qiáng)心甙在鈣轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)的不同水平可增強(qiáng)心肌收縮

5、力。. 興奮心肌1一腎上腺素能受體可增加博出量、心率和心肌耗氧量。 刺激血管2腎上腺素能受體可引起血管擴(kuò)張； 刺激a一腎上腺素能受體可促使全身的血管和肺血管收縮。 作用于多巴胺受體可引起腎、腸系膜、冠狀血管及大腦血管床的血管舒張。兒茶酚胺.兒茶酚胺類 使用哪一種兒茶酚胺藥物時(shí)， 必須充分認(rèn)識(shí)這類藥物對(duì)不同受體的精確的作用，以及心肌和周圍及肺血管床的主要作用和副作用。 目前常用多巴胺。開始使用劑量為45ugkgmin（稱作腎劑量）。. 通常用于肺血管阻力不穩(wěn)定和心率較快或是心動(dòng)過(guò)速的病人。 可以安全地從外周血管給藥，因此在中心通路建立之前，它即可用于病人。多巴酚丁胺. 對(duì)于相對(duì)心動(dòng)過(guò)緩的病人可以

6、影響心肌收縮力。 另外，它對(duì)肺血管及體血管床均有擴(kuò)張作用 通常開始用最小有效劑量0.01ug/kgmin 然后逐漸增加劑量達(dá)到最大的效果。異丙腎上腺素.腎上腺素 是一種有效的兒茶酚胺類藥物，對(duì)于多巴胺、多巴酚丁胺、異丙腎上腺素療效不顯著的病人，它常常有很好的療效。 其主要缺點(diǎn)是外周和腎血管收縮。 一旦動(dòng)脈血壓穩(wěn)定時(shí)，腎上腺素常和一些擴(kuò)血管藥物合用（如硝普鈉或硝酸甘油）。. 通常認(rèn)為：0.1gkgmin為小劑量， 0.10.3gkgmin 為中等劑量，0.3gkgmin以上為大劑量。 腎上腺素應(yīng)避免應(yīng)用于已有或懷疑有肺動(dòng)脈高壓危象的病人。腎上腺素.去甲腎上腺素 是一種強(qiáng)效的兒茶酚胺藥物， 用于伴

7、有外周阻力減低的嚴(yán)重的低血壓的病人， 也適用于法樂(lè)氏四聯(lián)癥嚴(yán)重缺氧發(fā)作的病人。 應(yīng)用酚芐明后出現(xiàn)的嚴(yán)重低血壓。.后負(fù)荷 即使在嬰兒，心臟直視術(shù)的周圍血管阻力是增高的。 后負(fù)荷常是決定心肌功能的主要關(guān)鍵因素，特別是在小兒。 因?yàn)榕c心室功能低下相關(guān)的代償改天趨向于增高體循環(huán)阻力，這是后負(fù)荷的最大部分。. 通過(guò)舒張動(dòng)脈或靜脈平滑肌的血管擴(kuò)張能改善心臟功能，射血分?jǐn)?shù)的增加和左室收縮末期容積的降低。 降低后負(fù)荷對(duì)那些血壓正?；蚋?，同時(shí)伴有低心排出量（估計(jì)或測(cè)量），且有充盈壓升高的病人來(lái)說(shuō)是很必要的。后負(fù)荷.硝普鈉 首選的藥物，它是直接對(duì)血管平滑起效。 優(yōu)點(diǎn)是半衰期短，劑量易調(diào)節(jié)。 劑量為：210ugkg

8、min，?？僧a(chǎn)生極為滿意的效果。 靜脈用藥不要超過(guò)幾天。.開搏通 是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的抑制劑。 當(dāng)需要較長(zhǎng)時(shí)期的降低后負(fù)荷時(shí)，且病人胃腸功能穩(wěn)定時(shí)可口服。 開始劑量為0.1mgkg，每8小時(shí)一次，按病人耐受程度，劑量逐漸加，約0.5mgkg次。.合用藥物 影響收縮力的藥和血管擴(kuò)張藥的結(jié)合使用常產(chǎn)生單獨(dú)使用時(shí)沒(méi)有的效果。 使用過(guò)程臨床監(jiān)測(cè)可根據(jù)其周圍體表的溫暖或客觀估算心排出量。 外周血管阻力的降低常需補(bǔ)充容量，左房壓和右房壓是補(bǔ)容量的指標(biāo)。.一個(gè)中心兩個(gè)基本點(diǎn)心肌收縮力前負(fù)荷后負(fù)荷.PDA（非體外） 一般術(shù)后不輸血、血漿及早期不補(bǔ)鉀。 術(shù)后患兒清醒后，立即停呼吸機(jī)。 對(duì)合并重度肺動(dòng)脈高壓、術(shù)后

9、壓力下降不滿意的患兒，要延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助的時(shí)間。.PDA（非體外） 出現(xiàn)聲音嘶啞、嗆咳等喉返神經(jīng)損傷的癥狀時(shí)， 常規(guī)用激素三天，維生素B1、B12等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥一周。 術(shù)后早期禁水、禁流食，防誤吸。. 術(shù)后出現(xiàn)胸液多（4mlkg/hr）時(shí)，應(yīng)積極二次開胸探查、止血。 若術(shù)中損傷胸導(dǎo)管，術(shù)后23天可出現(xiàn)乳糜胸。 應(yīng)給低脂肪、高蛋白飲食，并防止感染導(dǎo)致的膿胸。 如果七天后仍無(wú)好轉(zhuǎn)或乳糜液減少，應(yīng)開胸結(jié)扎胸導(dǎo)管。PDA（非體外）. 術(shù)后早期有動(dòng)脈血壓升高的趨勢(shì)，應(yīng)用硝普鈉等血管擴(kuò)張劑。 拔管后的患兒可口服巰甲丙脯酸0.5lmg次，每天12次。 若發(fā)生高血壓腦病，要迅速利尿、脫水，降低顱內(nèi)壓。PDA（非體

10、外）.ASD術(shù)后 補(bǔ)足血容最后，不輸血、血漿及血制品。 限制靜脈輸入晶體液，每小時(shí)每公斤體重lml為宜 若術(shù)后血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，CV P維持在正常低水平，一般6mmHg.ASD術(shù)后 左室發(fā)育差的患兒，靜脈持續(xù)輸硝普鈉12gkgmin X 2天。 注意觀察術(shù)后心律，常見的心律失常為結(jié)性心律、房早等。 術(shù)后一般不需要洋地黃治療。 若術(shù)后血液動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定，應(yīng)高度懷疑術(shù)后心內(nèi)殘余分流。.VSD術(shù)后 補(bǔ)足血容最后，不輸血、血漿及血制品。 限制靜脈輸入晶體液，每小時(shí)公斤體重lml為宜。 術(shù)后LAP不能高于RAP、CVP。. 注意觀察心律變化。 若出現(xiàn)室早6次分，靜脈給利多卡因1mgkg次， 必要時(shí)，用2：

11、1或3：1的利多卡因維持靜點(diǎn)。 若術(shù)后出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，靜脈持續(xù)輸入異丙腎上素0.010.2gkgmin，同時(shí)給激素、Gik液、心肌營(yíng)養(yǎng)藥一周。VSD術(shù)后. 伴有肺動(dòng)脈高壓的患兒，術(shù)后肺動(dòng)脈壓力下降不滿意者，延長(zhǎng)使用呼吸機(jī)2448小時(shí)，過(guò)度通氣使PCO。35mmHg，并加強(qiáng)體療。 若術(shù)后血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)高度懷疑術(shù)后主動(dòng)脈關(guān)閉不全或心內(nèi)殘余分流。VSD術(shù)后.TOF 術(shù)后當(dāng)天補(bǔ)足血容量，使膠體滲透壓達(dá)到正常值，尿量略多于入量。 術(shù)后第一天開始加強(qiáng)利尿。 術(shù)后LAP與RAP大致相等。. 如果 LAP比 RAP高 510mmHg，提示左室發(fā)育不良、左室收縮或舒張功能的嚴(yán)重?fù)p害、或有左右殘余分流等，

12、預(yù)后不良，必時(shí)要二次手術(shù)。 如果RAP比LAP高510mmHg，表明右室的容量或壓力負(fù)荷過(guò)重，或者右室功能嚴(yán)重受損。TOF. 術(shù)后動(dòng)脈壓比正常值低10，屬正常。 術(shù)后有出血傾向，靜脈給魚精蛋白、鈣劑、血小板、新鮮血漿或新鮮凍干血漿。 注意觀察術(shù)后心律，若發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，及時(shí)處理。 術(shù)后肺并發(fā)癥相對(duì)多，若發(fā)現(xiàn)血痰、氣道壓力 40cm水柱，氧分壓偏低等，應(yīng)延長(zhǎng)使用呼吸機(jī)三天左右。TOF.F3 水后當(dāng)天補(bǔ)足血容量。 注意左心功能。 左室發(fā)育差的患兒，靜脈持續(xù)輸硝普納12gkgmin X 2 天。. 注意大齡患者術(shù)后，左房壓可于術(shù)后早期高達(dá)20一25mmH，往往提示左心發(fā)育差，或二尖瓣關(guān)閉不全，易出

13、現(xiàn)左心衰和肺水腫。 需加大血管擴(kuò)張劑的用量限制靜脈液體入量，延長(zhǎng)呼吸機(jī)使用的時(shí)間。必要二次手術(shù)。F3. 注意觀察術(shù)后心律，常見的心律失常為結(jié)性心律、房早等。 因肺動(dòng)脈（右室流出道）狹窄解除不滿意等，易引起術(shù)后早期低心排。 注意及時(shí)選用有效的增加心肌收縮力的藥物。 術(shù)后出現(xiàn)肝大、靜脈壓高時(shí)。要進(jìn)行強(qiáng)心利尿治療，并適當(dāng)限制患兒的活動(dòng)。F3.DORV 注意術(shù)后當(dāng)天補(bǔ)足血容量。 術(shù)后即開始加強(qiáng)利尿，出量大于入量。 術(shù)后早期易發(fā)生低血壓，心排出量亦低。. 一般血壓和心排出量要比術(shù)前低10，甚至更低。 所以要根據(jù)腎灌注的情況決定術(shù)后早期動(dòng)脈血壓維持的水平。 術(shù)后用洋地黃至少三個(gè)月以上。DORV.DORV

14、因凝血機(jī)制不好，術(shù)后早期引流液較多。 除正確使用魚精蛋白和鈣劑外，注意補(bǔ)充血小板或新鮮血漿，或新鮮凍干血漿。 術(shù)后早期右房壓與左房壓大致相等，相差要24mmHg。.DORV 左房壓高于右房壓510mml把時(shí)，高度懷疑左一右殘余分流，或表示左室發(fā)育不全，或術(shù)后在室收縮舒張功能嚴(yán)重受損，預(yù)后不好。 右房壓高于左房壓 510rnmHg時(shí)，表明右室的容量或壓力負(fù)荷過(guò)重，或術(shù)后右室功能的嚴(yán)重受損。.DORV 術(shù)后三周內(nèi)可出現(xiàn)較多的胸水、心包積液、腹水，要及時(shí)穿刺抽出。 避免心包填塞、感染、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等。 拔氣管插管后，有13周的“缺氧”期，要注意持續(xù)霧化吸氧，加強(qiáng)體療，減少術(shù)后活動(dòng)量。 術(shù)后

15、早期一般不用血管擴(kuò)張劑，要用小劑量（12gkgmin）多巴胺.各種外通道手術(shù) 使用呼吸機(jī)時(shí)，原則上禁用PEEP、不用低頻率大潮氣量。 呼吸機(jī)的頻率設(shè)置；新生兒、小嬰兒40次分，嬰幼兒30次分。 潮氣顯10mlkg。.各種外通道手術(shù) 術(shù)后早期LAP和CVP根據(jù)右室流出道疏通情況維持在合適水平。 術(shù)后患兒回ICU后，常見血液動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定，要以補(bǔ)充血容量為主，并依賴膠體液維持基本血壓。 如果其血壓可以滿足腎灌注，不必大量輸血或血漿去提高血壓。.各種外通道手術(shù) 血漿膠體滲透壓達(dá)到正常時(shí)，停止輸血、血漿。 術(shù)后血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后3小時(shí)，開始加強(qiáng)利尿。 CVP或RAP不能高于LAP 5mmHg，RAP不能高于肺動(dòng)脈壓2mmHg。.各種外通道手術(shù) 停呼吸機(jī)后，患兒有一“缺氧”期約l3周。 要持續(xù)霧化吸氧，減少活動(dòng)，加強(qiáng)體療。 術(shù)后患兒可出現(xiàn)胸水、腹水、心包積液等，最長(zhǎng)可達(dá)一月，需反復(fù)穿刺或引流。要避免感染、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂。.分流手術(shù) 術(shù)后使用呼吸機(jī)時(shí)，不用 PEEP。 患兒清醒后盡早拔氣管插管。 技管后46小時(shí)開始口服。 術(shù)后原則上不補(bǔ)鉀。.分流手術(shù) 術(shù)后不用洋地黃。 術(shù)后不輸血、不輸血漿，適當(dāng)