創(chuàng)傷急救的原則

1、創(chuàng)傷急救的原則按一定的順序?qū)?chuàng)傷病人進行恰當?shù)脑u估治療威脅生命的創(chuàng)傷利用放射學技術(shù)確認有意義的創(chuàng)傷對創(chuàng)傷后病人狀況的變化進行確認與及時反應啟動早期創(chuàng)傷的處理通常建議需要處理創(chuàng)傷的醫(yī)務人員使用美國外科學院的高級的創(chuàng)傷生命支持（ATLS教程。導致的死亡原因創(chuàng)傷后死亡通常發(fā)生在 3個時期：第一個時期是創(chuàng)傷發(fā)生后幾秒到幾分鐘之內(nèi)。在這個創(chuàng)傷早期，通常是嚴重的腦或高位脊椎損傷，心 臟，主動脈或其他大血管破裂。由于這些嚴重的創(chuàng)傷只有小部分病人能搶救成功，預防是減少這類創(chuàng)傷相 關(guān)死亡的唯一辦法。第二個時期是創(chuàng)傷發(fā)生后幾分鐘到幾小時。這個時期的死亡通常是由于硬膜下或硬膜外血腫，血胸， 實質(zhì)臟器的破裂（肝或脾）

2、，骨盆骨折，或其他伴隨岀血的創(chuàng)傷?？焖俚脑u估和解決這些問題是創(chuàng)傷后救治 的“黃金時間”。第三個時期發(fā)生在創(chuàng)傷后幾天到幾周。通常是由于膿毒血癥和伴隨的多臟器功能衰竭而導致死亡。針對創(chuàng)傷的3個指南：最重要的一點是優(yōu)先處理最危機患者生命的情況，比如呼吸衰竭比循環(huán)血容量 不足更快導致死亡。其次，不必因診斷不明確而延誤有效的治療。第三，病史在首次評估與治療中不是必 須的。II創(chuàng)傷的處理嚴重創(chuàng)傷患者早期處理要求評估和治療同時進行。首先根據(jù)一系列的優(yōu)先順序鑒別和治療威脅生命的損傷，接著給予至關(guān)重要的臟器足夠的氧供（首要評估）?；颊咧匾墓δ鼙仨毧焖儆行У倪M行評估。治療內(nèi)容包括快速評估，重要功能的恢復，較詳細

3、的二級評估（從頭到腳），最后，啟動決定性治療。此過程從創(chuàng)傷治療的ABCDE開始，指導按順序評估氣道、呼吸、循環(huán)、功能障礙和環(huán)境暴露情況 氣道與呼吸反復評估氣道的開放程度是必需的。嚴重的顱腦外傷（GCS評分8分）通常需要開放氣道。無意識運動反應應立即進行氣道:氣道開放情況應經(jīng)-常反復評估，尤其是:頭顱損傷，休克和面-部骨折的病人管理。必須確保氣道開放。評估氣道阻塞包括檢查異物，顎部或氣 管/喉骨折，這些都可以引起氣道阻塞。如有頸椎損傷的可能，應在保 證頸椎穩(wěn)定的情況下進行。如果氣管插管失敗，可以應用喉罩，食道氣 道雙腔管插管，環(huán)甲膜切開術(shù)。氣道管理的要點面部骨折除非伴有嚴重的岀血或無法清除大量分

4、泌物通常不需緊急處理，不需要進行氣管插管，顎骨骨折通常伴有咽喉部軟組織損傷而累及氣道，需立即行氣管插管。氣管/喉斷裂通常發(fā)生在喉和氣管的交叉點。表現(xiàn)為聲音嘶啞，皮下氣腫，懷疑氣管/喉斷裂 的病人應避免行環(huán) 甲膜切開術(shù)頸部水腫，瘀血瘀斑，但是病人可以沒有明顯的外傷。只要脊椎沒有損傷，允許患者采用他認為舒適的體位，包括坐位。氣道管理必須由有經(jīng)驗的醫(yī) 生進行。神經(jīng)系統(tǒng)的檢查并不能排除頸椎骨折，對可能有頸椎骨折的患者 采用以下建議：半身不遂或四肢癱瘓表明脊椎不穩(wěn)定；顱腦外傷或氣管插管的病人行早期CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)頸椎骨折，早期行頭顱CT檢查時加入頸 椎 CT 檢查是很好的策略；患者因可能存在的頸椎骨折

5、導致的神經(jīng)功能障礙需向神經(jīng)外科醫(yī)生咨詢；患者神清，反應靈敏，無精神改變，無頸部疼痛或神經(jīng)功能障礙，可以排除頸椎骨折，無需放 射線檢查，其余的病人至少應進行頸椎側(cè)面的視診，包括后腦的基底部到第一胸椎的上緣； 排除骨損傷并不能排除韌帶損傷，MRI對檢查韌帶損傷是很有利的工具。2循環(huán)病例研究：一上腹部刺傷的年輕人被送往急診室，兇器不明，目前收縮壓90mmHg心動過速，靜脈輸液能提高收縮壓到100mmH（以上，但停止輸液就惡化，患者末梢涼，煩躁。-患者是否存在休克？最主要的問題是什么？推薦的治療手段是什么？岀血是創(chuàng)傷后休克的最常見原因。早期經(jīng)驗性治療包括通過兩路大的靜脈套管針補充晶體液（2L乳酸林格氏

6、液）和體表壓迫止血。經(jīng)驗性容量治療的目標是血壓維持正常，糾正心動過速和維持充分的組織灌注。當?shù)凸嘧⒑挽o脈容量不足限制了外周靜脈通道的建立時可選擇留置深靜脈導管（7F、8.5F、9F）或大隱靜脈切開。無明顯體表出血時應明確出血的部位包括胸片， 骨盆平片，超聲檢查（focusd assessmnt sonogaphy in trauma FAST），診斷性腹腔穿刺，或腹部 CT檢查（如果病人能很快穩(wěn)定）；快速控制體表岀血的同時積極復蘇，推薦岀血部位的直接壓迫，盡量避免夾閉岀血的血管，以免損傷鄰近的結(jié)構(gòu)，如神經(jīng)。盡快留置導尿管監(jiān)測尿量，以評估腎臟的灌注，即使是男性患者有尿道口岀血、陰囊 血腫或前列腺

7、騎跨傷懷疑尿道損傷。血壓，心率，呼吸頻率和意識狀態(tài)可以用來評估出血量。美國外科醫(yī)師學如果早期大量液體 復蘇只能短暫維持 或毫無反應需要立 即與外科醫(yī)生商討3.監(jiān)測心率，血壓，脈壓差,院確認脈壓差減小提示潛在的低灌注。正常成人循環(huán)血容量 7% （ 70ml/kg ），兒童8%9%（8090ml/kg ）。70kg成人出血量1200ml就會出現(xiàn)低血壓 和心動過速。H級岀血是不復雜的休克，需要晶體液復蘇，山級岀血需要晶體液復蘇和輸血，W級出血可以認為是終末前期，要求有創(chuàng)監(jiān)測，恢復容量 和紅細胞，止血。不管分級如何應該早期及時治療。呼吸頻率，酸堿值，體溫，尿量等參數(shù)是復蘇最好的指標。脈搏氧飽和度是創(chuàng)傷

8、患者氧合血紅素的重要監(jiān)測，但是它不能用來評估通氣是否充分。血壓不能反映實際的組織灌注 情況，除了監(jiān)測代謝性酸中毒和乳酸堆積，還需要評估末梢循環(huán)。老年人通常需要對組織灌注和/或心功能進行有創(chuàng)監(jiān)測。4.失血性休克在復蘇的過程中重要的是尋找低血壓的原因，創(chuàng)傷后外源性岀血得到控制后應著手尋找內(nèi)在的， 看不見的出血，最常見的出血部位是胸腔，腹腔和骨盆。5.非失血性休克創(chuàng)傷病人非失血性休克包括阻塞性休克（張力性氣胸，心包填塞），心臟頓挫傷，氣栓，急性脊髓損傷導致神經(jīng)源性休克。顱腦損傷很少導致低血壓，但是一旦發(fā)生則預示著死亡。A.再次評估：其他創(chuàng)傷的診斷與治療大部分急性創(chuàng)傷病人經(jīng)過復蘇都能恢復血流動力學穩(wěn)定

9、。好的早期治療應該立即處理威脅生命的創(chuàng)傷。 下一個目標是完善的二次評估識別和處理潛在威脅生命的創(chuàng)傷。再次評估對病人的分診很重要。病史病史中重要的部分包括創(chuàng)傷的細節(jié)，以前的用藥史，目前服用的藥物，過敏史，破傷風和免疫接種史。 體檢對患者從頭到腳進行體檢。實驗室檢查最簡單的檢查包括：血象，電解質(zhì)，血常規(guī)，血糖，血酒精濃度，毒物篩查。病人有明顯的低血容量 還應檢查血型，凝血功能。有選擇的做動脈血氣分析以確定病人充分的通氣和代謝平衡。腹部頓挫傷的病早期的液體復蘇后 要反復評估實驗室 檢查結(jié)果人應檢測血清淀粉酶水平以排除胰腺和腸道的損傷。要意識到血球壓 不一定能反映病人的緊急情況，毛細血管內(nèi)外液體的轉(zhuǎn)移

10、平衡需要幾 小時的時間才會導致血球壓積下降。一般來說，每下降3%的壓積相當失血1U。放射線檢查a. 常規(guī)b. 頭部CT檢查對頭部損傷或部分意識改變的病人的早期評估是必須的c.脊柱早期的頸椎側(cè)位片對辨別大的頸椎損傷有很大的意義，可以幫助我們對嚴重的頸椎損傷作岀決斷。d. 胸部 e. 腹部腹部平片常常不能反應太多的問題。血流動力學穩(wěn)定的腹部頓挫傷病人應選擇增強CT或腹腔診斷性穿刺。如果有條件超聲檢查(FAST)對腹腔游離液體的診斷非常快捷方便。FAST也不能確定就應行腹部 CT或診斷性腹穿。f. 泌尿生殖道血尿應行CT檢查或其它的造影檢查。CT可以顯示腹部解剖，后腹膜的結(jié)構(gòu)，腎臟的損傷。如果體格檢

11、查提示有尿路損傷，插導尿管前應行尿路造影。懷疑有膀胱損傷可以通過膀胱X線片檢查。靜脈腎盂造影并不常用。g. 骨折體格檢查的基礎(chǔ)上或病人有相關(guān)的主訴要拍四肢平片，平片應包括受傷部位上下的關(guān)節(jié)記住早期向?qū)？漆t(yī)師咨詢，他們可以在決定治療時提供 意見'第三次評估：不間斷評估病例:中年男性車禍中復合傷，肝破裂，腸系膜破裂已行腸切除手術(shù)。腸端固定，腹腔內(nèi)填塞控制肝臟靜脈岀 血?；颊咝枰e極的復蘇，因凝血功能障礙需輸注血制品。在送往ICU幾個小時以后氣道壓力增高，尿量減少。氣道壓力增高的可能原因是？-為什么尿量減少？當威脅生命的和次要的損傷已處理并糾正了代謝紊亂后，需要間斷的系統(tǒng)性的重復檢查以發(fā)現(xiàn)隱

12、藏 的損傷。1. 頭部傷2. 肺損傷創(chuàng)傷病人在受傷時經(jīng)常是飽胃并導致誤吸。酸性胃內(nèi)容物早期引起化學性肺炎，隨后導致感染性肺炎 或ARDS早期不推薦使用抗生素，激素和肺泡灌洗也不能為病人帶來益處。纖支鏡可以取岀較大的氣道內(nèi) 異物。胸部創(chuàng)傷后可導致延遲性氣胸或血氣胸。肺挫傷和繼發(fā)的ARDS通常延遲出現(xiàn)（受傷后12-48 小時）。持續(xù)的評估包括體格檢查，血氧測定和/或動脈血氣分析，胸片和通氣力學監(jiān)測。3. 心臟損傷持續(xù)的ECG頻繁的血壓監(jiān)測，人工或自動的血壓監(jiān)測裝置在急診室和ICU是必須的。推薦持續(xù)的動脈血壓監(jiān)測（第6章）。創(chuàng)傷病人復蘇過程中的電介質(zhì)紊亂會引起心肌收縮無力和心律失常。通常電解質(zhì)紊亂包

13、括高氯血癥、低血鉀或高血鉀、低鎂血癥，低鈣血癥。4. 腹部損傷5. 肌肉骨骼損傷骨筋膜室綜合癥應行緊急筋膜切開術(shù)6.其它復蘇是一個持續(xù)的過程，通常把血壓，心率，尿量正常作為復蘇的終點，但這并不表示休克狀態(tài)完全 糾正。組織低灌注的代償狀態(tài)也可以達到生命體征平穩(wěn)，乳酸水平和代酸糾正可以確定充分復蘇的終點。當參數(shù)達到正常預示著病人存活可能性增加，盡管生命體征可能正?；蚪咏?，在受傷后的24小時內(nèi)可能仍然存在以容量替代，輸注紅細胞，血管活性藥的形式進行進一步復蘇。存在代謝性酸中毒或乳酸增高 是并發(fā)癥的早期指標，包括進行性岀血或腹腔間隔室綜合癥。早期的手術(shù)（僅限于止血或空腔臟器破裂后的清創(chuàng)手術(shù)）需要在最初的24- 48小時內(nèi)完成。許多外 傷的病人得益于延遲的決定性手術(shù)，特別是骨折的修復，在病情穩(wěn)定以后再實施。在與早期手術(shù)的外科醫(yī) 生，ICU醫(yī)生和相關(guān)科室的醫(yī)生商討后行決定性手術(shù)。一些延遲修復的患 者可以通過早期沖 洗、壞死物清除、 開放的骨折進行外 固定方式獲益在緊急復蘇期定期的重復評估非常重要。一旦病人穩(wěn)定，所有的 管內(nèi)通道都要進行再評估。因為在建立緊急的血管通路時很難有完善 預防措施來防止導管相關(guān)性感染，許多導管需要重新放置。如果不再 要中心靜脈導管應立即拔除。7.避免陷阱多處復合傷的病人需要考慮早期進行手術(shù)。嚴重外傷的病人到達 應立即請外科醫(yī)生會診。有頭顱外傷的病人要立即