天鐵集團(tuán)熱軋區(qū)增加氧氣液化裝置項目“5.0”一般火災(zāi)事故調(diào)查報告

1、天鐵集團(tuán)熱軋區(qū)增加氧氣液化裝置項目5-10般火災(zāi)事故調(diào)查報告2018年5月10日10時20分左右，位于河北省涉縣更樂鎮(zhèn)天津鐵廠的在建熱軋區(qū)增加氧氣液化裝置項目施工現(xiàn)場發(fā)生一起火災(zāi)事故，造成2人受傷，其中1人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失（不含事故罰款）約100.11萬元。市安全監(jiān)管局成立了天鐵集團(tuán)熱軋區(qū)增加氧氣液化裝置項目“510般火災(zāi)事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，經(jīng)過調(diào)查取證和專家綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故單位和責(zé)任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出

2、問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：一、事故基本情況（一）事故相關(guān)單位基本情況1 .天津鐵廠該廠為全民所有制企業(yè)，成立于1990年3月5日，法定代表人：武玉海，注冊資金21.7911億元，注冊地址和實際生產(chǎn)地址均為河北省邯鄲市涉縣更樂鎮(zhèn)。經(jīng)營范圍：生鐵、鋼錠、鋼坯、鋼材、焦炭、煉焦副產(chǎn)品等。同時持有天津市市場和質(zhì)量監(jiān)督委員會頒發(fā)的注冊名稱為“天津天鐵冶金集團(tuán)有限公司”的營業(yè)執(zhí)照，并以天津天鐵冶金集團(tuán)有限公司的名義持有安全生產(chǎn)許可證，許可范圍：氧壓縮的、液化的（30.8萬噸/年）、氮壓縮的、液化的（30.26萬噸/年）等，有效期至2018年7月1日。2 .浙江新銳空分設(shè)備有限公司

3、（以下簡稱：新銳公司）該公司成立于2009年12月7日，系私營企業(yè)；法定代表人：張敏；注冊營業(yè)場所：浙江省湖州市德清工業(yè)園（田心路1號），辦公地址：杭州市濱江區(qū)濱河路998號中贏國際商務(wù)大廈1801室；注冊資金：5000萬元人民幣；經(jīng)營范圍：空分設(shè)備、氣體分離與凈化設(shè)備等的設(shè)計、銷售、安裝、技術(shù)咨詢、維修服務(wù)，空分設(shè)備、容器設(shè)備低溫液體貯槽生產(chǎn)制造。持有特種設(shè)備設(shè)計許可證（壓力容器），獲準(zhǔn)從事第一、二類壓力容器的設(shè)計。3 .四川空分低溫工程安裝有限公司（以下簡稱：四川空分公司）該公司成立于1992年3月13日，系私營企業(yè)；法定代表人：李成旭；注冊營業(yè)場所：四川省簡陽市建設(shè)中路239號；注冊資金

4、：1600萬元人民幣；經(jīng)營范圍：空氣分離設(shè)備、低溫液體設(shè)備的設(shè)計制造、安裝、調(diào)試、維修等。持有特種設(shè)備安裝改造維修許可證（壓力管道），獲準(zhǔn)從事第GC1級壓力管道的安裝。持有四川省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的建筑機電安裝工程專業(yè)承包壹級等資質(zhì)和有效期至2020年7月3日的安全生產(chǎn)許可證，安全生產(chǎn)許可證號：川JZ安許證字2005000745。4 .蘇華建設(shè)集團(tuán)有限公司（以下簡稱：蘇華公司）該公司成立于1982年9月30日，系私營企業(yè)；法定代表人：宋小華；注冊營業(yè)場所：江蘇省常州市溧陽市泓口路333號；注冊資金：1.28億元人民幣；經(jīng)營范圍：建筑工程總承包、建筑機電安裝工程專業(yè)承包、各類壓力管道安裝等。持

5、有特種設(shè)備安裝改造維修許可證（壓力管道），獲準(zhǔn)從事第GRGC、GD類壓力管道的安裝。持有住建部頒發(fā)的機電工程施工總承包壹級等資質(zhì)與江蘇省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的機電工程施工總承包壹級等資質(zhì)建筑機電安裝工程專業(yè)承包壹級等資質(zhì)和有效期至2020年7月3日的安全生產(chǎn)許可證，安全生產(chǎn)許可證號：川JZ安許證字2005000745。（二）建設(shè)項目的基本情況該項目的名稱為：天鐵集團(tuán)熱軋區(qū)增加氧氣液化裝置項目（以下簡稱：氧氣液化項目）。2017年2月天津天鐵冶金集團(tuán)有限公司下發(fā)關(guān)于下達(dá)2017年重點技改項目計劃的通知（天鐵201720號），決定根據(jù)產(chǎn)供銷情況，在熱軋區(qū)增設(shè)氧氣液化裝置，以平衡氧氣供需，降低氧氣放

6、散率，提高經(jīng)濟(jì)效益。該項目計劃投資1200萬元，主要建設(shè)膨脹機兩臺、冷箱一座及配套的真空管道、水管道、閥門儀表等。2017年9月15日,通過評標(biāo)委員會評議推薦將天鐵集團(tuán)熱軋區(qū)增加氧氣液化裝置項目發(fā)包給新銳公司，并于2017年9月25日以天津鐵廠名義與新銳公司簽訂了氧氣液化項目設(shè)計采購施工（EP?？偝邪贤?。2018年3月7日，新銳公司將天鐵集團(tuán)熱軋區(qū)增加氧氣液化裝置及相關(guān)配套設(shè)備的安裝調(diào)試工程專業(yè)分包給四川空分公司。2018年3月19日，四川空分低溫工程安裝有限公司將天鐵集團(tuán)熱軋區(qū)增加氧氣液化裝置及相關(guān)配套設(shè)備的安裝調(diào)試工程分包給蘇華建設(shè)集團(tuán)有限公司。二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況5月10日，王真

7、組織的施工人員周翔、張萬敏、陳琦三人到制氧站主廠房副跨屋頂中部進(jìn)行DN600氮氣管道打磨坡口和焊接作業(yè)；10時20分左右制氧站5#、6#氧氣透平壓縮機壓力超過設(shè)定值，放散閥開啟后氧氣放散排出，正在進(jìn)行打磨作業(yè)的周翔衣服起火后迅速燃燒，張萬敏立即上前進(jìn)行拍打施救，在施救過程中被燒傷，陳琦使用滅火器撲滅周翔身上明火。隨后，張萬敏跑到樓下呼救，有關(guān)人員撥打120急救電話，救護(hù)車將周翔、張萬敏送往醫(yī)院救治。三、重傷人員情況及直接經(jīng)濟(jì)損失情況（一）重傷人員情況依據(jù)企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)（GB6441-1986）和事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)（GB/T15499-1995）的規(guī)定，重傷人員如下：（二）直接經(jīng)濟(jì)

8、損失情況GB6721-1986）等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，截至 2018年5月26事故調(diào)查組依據(jù)企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)（日，已統(tǒng)計的直接經(jīng)濟(jì)損失約100.11萬元人民幣。四、事故原因和性質(zhì)（一）直接原因經(jīng)專家分析和調(diào)查詢問，事故調(diào)查組認(rèn)定：施工人員打磨作業(yè)產(chǎn)生的火花，在6號氧透放散口放散出的高濃度氧氣形成的局部富氧環(huán)境中發(fā)生劇烈燃燒是造成這起事故的直接原因。（二）間接原因1 .蘇華公司未配備專職安全管理人員負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場安全管理，未根據(jù)施工環(huán)境在施工現(xiàn)場采取相應(yīng)的安全施工措施；未在開工前對施工現(xiàn)場可能形成的富氧環(huán)境進(jìn)行辨識，未能及時消除施工人員在可能形成的富氧環(huán)境中從事打磨作業(yè)的消防安全隱患；未向

9、施工人員詳細(xì)說明安全施工的技術(shù)要求,對施工人員消防安全培訓(xùn)教育不到位；在未確認(rèn)動火作業(yè)安全措施、未向動火作業(yè)人員進(jìn)行安全交底且現(xiàn)場無動火作業(yè)監(jiān)護(hù)人的情況下，施工人員進(jìn)行打磨管道作業(yè)。2 .四川空分公司編制的項目施工方案與實際情況嚴(yán)重不符，存在照搬照抄現(xiàn)象，項目施工方案未對施工現(xiàn)場的危險有害因素進(jìn)行全面辨識，未明確具體的消防安全措施，項目施工方案中的安全措施落實不到位；對施工人員未辦理完成動火作業(yè)證進(jìn)行施工的行為沒有及時發(fā)現(xiàn)和制止；對現(xiàn)場安全檢查不到位，未能及時消除施工人員在可能形成的富氧環(huán)境中從事打磨作業(yè)的消防安全隱患；對氧氣液化項目安裝施工分包單位蘇華公司的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不力，未

10、及時發(fā)現(xiàn)和糾正蘇華公司在施工現(xiàn)場安全管理、安全技術(shù)交底、教育培訓(xùn)等方面存在的問題。3 .新銳公司未認(rèn)真審核四川空分公司編制的項目施工方案，未指出施工方案與現(xiàn)場實際嚴(yán)重不符及照搬照抄等問題，對施工方案中未明確具體的消防安全措施等問題未提出修改意見和有效的防護(hù)措施；對氧氣放散裝置放散氧氣后產(chǎn)生的富氧環(huán)境的危險性認(rèn)識不足，安全交底中提出的報警儀報警后迅速撤離不是切實有效的安全防范措施；未及時發(fā)現(xiàn)并采取有效措施消除施工人員在可能形成的富氧環(huán)境下進(jìn)行打磨等施工作業(yè)存在的消防安全隱患；對氧氣液化項目安裝施工承包單位四川空分公司的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和糾正四川空分公司在現(xiàn)場施工存在的

11、各類問題。4 .天津鐵廠施工方案審批流于形式，未指出施工方案與現(xiàn)場實際嚴(yán)重不符及照搬照抄等問題，對施工方案中未明確具體的消防安全措施等問題未提出修改意見和有效的防護(hù)措施；對施工人員未辦理完成動火作業(yè)證進(jìn)行施工的行為未及時發(fā)現(xiàn)和進(jìn)行制止；對發(fā)包的氧氣液化項目的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，天鐵集團(tuán)熱軋區(qū)增加氧氣液化裝置項目“510般火災(zāi)事故是一起責(zé)任事故。五、對事故有關(guān)責(zé)任單位及人員的處理建議1 .盧志濤，天津鐵廠空分廠副廠長，氧氣液化項目負(fù)責(zé)人。對四川空分公司制定的項目施工方案審批流于形式，未發(fā)現(xiàn)并指出施工方案與現(xiàn)場實際嚴(yán)重不符及照搬照抄等問題即批準(zhǔn)項目開工建設(shè)，

12、對事故的發(fā)生在安全技術(shù)方面負(fù)有直接責(zé)任，建議給予警告處分。2 .柳泉樂，天津鐵廠空分廠安全消防科科長，負(fù)責(zé)氧氣液化項目的安全監(jiān)督檢查和施工人員安全教育。未及時發(fā)現(xiàn)和制止施工人員在未辦理完成動火作業(yè)證的情況下在空分廠區(qū)域內(nèi)進(jìn)行動火作業(yè)的行為，對事故的發(fā)生在安全生產(chǎn)協(xié)調(diào)管理方面負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予警告處分。3 .史陰龍，天津鐵廠空分廠制氧車間安全員，負(fù)責(zé)動火作業(yè)車間級審批。未對施工人員提交的動火作業(yè)證進(jìn)行嚴(yán)格審批，對事故的發(fā)生在安全生產(chǎn)協(xié)調(diào)管理方面負(fù)有管理責(zé)任，建議給予記過處分。4 .對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任的蘇華公司、四川空分公司、新銳公司、天津鐵廠除應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由市安全監(jiān)管局依據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）（國家安全監(jiān)管總局第13號令）等法律法規(guī)規(guī)章的有關(guān)規(guī)定處理。六、事故防范措施建議（一）加強施工現(xiàn)場安全管理，全面規(guī)范動火作業(yè)程序。天津鐵廠要深刻吸取事故教訓(xùn)，加強對在建項目施工現(xiàn)場的巡查，從根本上消除動火作業(yè)施工現(xiàn)場可能形成的富氧環(huán)境，督促施工單位嚴(yán)格落實動火作業(yè)審批制度、程序及各項安全措施，發(fā)現(xiàn)問題要及時予以糾正；浙江新銳空分設(shè)備有限公司要采取切實可行的措施加強對施工現(xiàn)場的安全管理，對施工現(xiàn)場安全負(fù)責(zé)；四川空分低溫工程安裝有限公司、蘇華建設(shè)集團(tuán)有限公司要加強對施工人員的管理，在施工作業(yè)過程中嚴(yán)格遵守國家