急性胰腺炎診治指南[1]課件

1、急性胰腺炎診治指南120112011急性胰腺炎急性胰腺炎診治指南診治指南2011 急救 繼教 培訓(xùn)急性胰腺炎診治指南1有關(guān)急性胰腺炎的術(shù)語和定義有關(guān)急性胰腺炎的術(shù)語和定義 輕癥急性胰腺炎輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)具備急性胰腺炎具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無器官功能障礙的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對(duì)液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好?；蚓植坎l(fā)癥，對(duì)液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好。Ranson評(píng)分評(píng)分 3，或，或APACHE-評(píng)分評(píng)分 30 kg/m2有一定危險(xiǎn)性，有一定危險(xiǎn)性，40 kg/m2危險(xiǎn)性更高危險(xiǎn)性更高 胸部：有無胸腔積液胸部

2、：有無胸腔積液 增強(qiáng)增強(qiáng)CT：是否有：是否有30%胰腺組織出現(xiàn)血液灌注不良胰腺組織出現(xiàn)血液灌注不良 APACHE評(píng)分：是否評(píng)分：是否8 是否存在器官衰竭是否存在器官衰竭 2011 急救 繼教 培訓(xùn)急性胰腺炎診治指南124小時(shí)評(píng)估小時(shí)評(píng)估 臨床評(píng)估臨床評(píng)估 Glasgow評(píng)分評(píng)分 CRP150 ml/L 有否器官衰竭有否器官衰竭 2011 急救 繼教 培訓(xùn)急性胰腺炎診治指南148小時(shí)評(píng)估小時(shí)評(píng)估 臨床評(píng)估臨床評(píng)估 Glasgow評(píng)分評(píng)分 CRP 有否器官衰竭有否器官衰竭 2011 急救 繼教 培訓(xùn)急性胰腺炎診治指南1急性胰腺炎處理原則 目前國內(nèi)外趨于統(tǒng)一策略概括為：目前國內(nèi)外趨于統(tǒng)一策略概括為：

3、早期，采取以器官功能維護(hù)為中心的非手術(shù)治療。早期，采取以器官功能維護(hù)為中心的非手術(shù)治療。無菌性壞死盡量采取非手術(shù)治療，出現(xiàn)壞死感染無菌性壞死盡量采取非手術(shù)治療，出現(xiàn)壞死感染后采用手術(shù)治療，后采用手術(shù)治療，2011 急救 繼教 培訓(xùn)急性胰腺炎診治指南1發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù) 目的是糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全目的是糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥身并發(fā)癥 v內(nèi)容包括：血常規(guī)測(cè)定、尿常規(guī)測(cè)定、內(nèi)容包括：血常規(guī)測(cè)定、尿常規(guī)測(cè)定、糞便隱血測(cè)定、腎功能測(cè)定、肝臟功能測(cè)糞便隱血測(cè)定、腎功能測(cè)定、肝臟功能測(cè)定；定；v血糖測(cè)定；血糖測(cè)定；v心電監(jiān)護(hù)；心電監(jiān)護(hù)；v血壓監(jiān)測(cè)；血壓監(jiān)測(cè)

4、；v血?dú)夥治?；血?dú)夥治?；v血清電解質(zhì)測(cè)定；血清電解質(zhì)測(cè)定；2011 急救 繼教 培訓(xùn)急性胰腺炎診治指南1v胸片；胸片；v中心靜脈壓測(cè)定。中心靜脈壓測(cè)定。v動(dòng)態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。動(dòng)態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。v記錄記錄24 h尿量和出入量變化。尿量和出入量變化。v上述指標(biāo)可根據(jù)患者具體病情作相應(yīng)選擇。上述指標(biāo)可根據(jù)患者具體病情作相應(yīng)選擇。v常規(guī)禁食，對(duì)有嚴(yán)重腹脹，麻痹性腸梗阻常規(guī)禁食，對(duì)有嚴(yán)重腹脹，麻痹性腸梗阻者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。v在患者腹痛減輕在患者腹痛減輕/消失、腹脹減輕消失、腹脹減輕/消失、消失、腸道動(dòng)，逐步過渡至低飲食，不以血清淀腸道動(dòng)，逐步過渡至低飲食，不以血清

5、淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。2011 急救 繼教 培訓(xùn)急性胰腺炎診治指南1補(bǔ)液 （液體復(fù)蘇）（液體復(fù)蘇） 補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量液體量 應(yīng)注意輸注膠體物質(zhì)和補(bǔ)充微量元素、維應(yīng)注意輸注膠體物質(zhì)和補(bǔ)充微量元素、維生素生素 2011 急救 繼教 培訓(xùn)急性胰腺炎診治指南1鎮(zhèn)痛 v疼痛劇烈時(shí)考慮鎮(zhèn)痛治療。疼痛劇烈時(shí)考慮鎮(zhèn)痛治療。v在嚴(yán)密觀察病情下，可注射鹽酸呱替啶在嚴(yán)密觀察病情下，可注射鹽酸呱替啶(杜冷杜冷丁丁)。v不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品，品，

6、654-2等，因前者會(huì)收縮奧狄氏括約肌，等，因前者會(huì)收縮奧狄氏括約肌，后者則會(huì)誘發(fā)或加重腸麻痹后者則會(huì)誘發(fā)或加重腸麻痹 。2011 急救 繼教 培訓(xùn)急性胰腺炎診治指南1抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用 生長抑素及其類似物生長抑素及其類似物(奧曲肽奧曲肽)可以通過直接抑可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，但在國外大規(guī)模臨制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，但在國外大規(guī)模臨床試驗(yàn)中并未證實(shí)療效。僅作特殊治療，不做床試驗(yàn)中并未證實(shí)療效。僅作特殊治療，不做標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)。2011 急救 繼教 培訓(xùn)急性胰腺炎診治指南1v H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑(PPI)可通過抑制胃可通過抑制胃酸分泌而間接

7、抑制胰腺分泌，除此之外，還可以預(yù)防酸分泌而間接抑制胰腺分泌，除此之外，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，因此，主張?jiān)谥匕Y急性胰腺炎時(shí)應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，因此，主張?jiān)谥匕Y急性胰腺炎時(shí)使用。使用。v 主張蛋白酶抑制劑早期、足量應(yīng)用，可選用加貝酯等主張蛋白酶抑制劑早期、足量應(yīng)用，可選用加貝酯等制劑。制劑。 2011 急救 繼教 培訓(xùn)急性胰腺炎診治指南1血管活性物質(zhì)的應(yīng)用 v由于微循環(huán)障礙在急性胰腺炎，尤其重癥急由于微循環(huán)障礙在急性胰腺炎，尤其重癥急性胰腺炎發(fā)病中起重要作用，推薦應(yīng)用改善性胰腺炎發(fā)病中起重要作用，推薦應(yīng)用改善胰腺和其它器官微循環(huán)的藥物，如前列腺素胰腺和其它器官微循環(huán)的藥物，如前列腺素E1制劑、

8、血小板活化因子拮抗劑制劑、丹參制劑、血小板活化因子拮抗劑制劑、丹參制劑等制劑等 2011 急救 繼教 培訓(xùn)急性胰腺炎診治指南1抗生素應(yīng)用v 對(duì)于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素。對(duì)于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素。v 對(duì)于膽源性輕癥急性胰腺炎，或重癥急性胰腺炎應(yīng)常對(duì)于膽源性輕癥急性胰腺炎，或重癥急性胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素。規(guī)使用抗生素。v 胰腺感染的致病菌主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸胰腺感染的致病菌主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。道常駐菌。v 抗生素的應(yīng)用應(yīng)遵循：抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧抗生素的應(yīng)用應(yīng)遵循：抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過血

9、胰屏障等三大原則。菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過血胰屏障等三大原則。推薦有胰腺壞死者使用碳烯類抗生素。推薦有胰腺壞死者使用碳烯類抗生素。2011 急救 繼教 培訓(xùn)急性胰腺炎診治指南1v要注意胰外器官繼發(fā)細(xì)菌感染的診斷，根要注意胰外器官繼發(fā)細(xì)菌感染的診斷，根據(jù)藥敏選用抗生素。據(jù)藥敏選用抗生素。v故推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮內(nèi)藥物為一線用故推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮內(nèi)藥物為一線用藥，療效不佳時(shí)改用伊木匹能或根據(jù)藥敏藥，療效不佳時(shí)改用伊木匹能或根據(jù)藥敏結(jié)果，療程為結(jié)果，療程為7 14 d，特殊情況下可延，特殊情況下可延長應(yīng)用。長應(yīng)用。v要注意真菌感染的診斷，臨床上無法用細(xì)要注意真菌感染的診斷，臨床上無法用細(xì)菌感染來

10、解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到真菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到真菌感染的可能，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥，菌感染的可能，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥，同時(shí)進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng)。同時(shí)進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng)。2011 急救 繼教 培訓(xùn)急性胰腺炎診治指南1營養(yǎng)支持 v輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。需腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。v重癥急性胰腺炎患者常先施行腸外營養(yǎng)，腸重癥急性胰腺炎患者常先施行腸外營養(yǎng)，腸道功能稍恢復(fù)后早期考慮實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。道功能稍恢復(fù)后早期考慮實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。v將鼻飼管放置將鼻飼管放置Treitz韌帶以下開始腸內(nèi)營養(yǎng)，韌帶以下開始腸內(nèi)營養(yǎng)，能量密

11、度為能量密度為4.187J/ml，如能耐受則逐步，如能耐受則逐步加量。加量。v應(yīng)注意補(bǔ)充谷氨酚胺制劑。應(yīng)注意補(bǔ)充谷氨酚胺制劑。2011 急救 繼教 培訓(xùn)急性胰腺炎診治指南1v 一般而言，一般而言，SAP患者需要的熱量為患者需要的熱量為8 000 10 000 kJ/d，50% 60%來自糖，來自糖，15% 20%來自來自蛋白，蛋白，20% 30%來自脂類，對(duì)于高脂血癥患者，來自脂類，對(duì)于高脂血癥患者，應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補(bǔ)充。應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補(bǔ)充。v 先給予要素飲食，從小劑量開始，先給予要素飲食，從小劑量開始，20 30 ml/h，如果能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)，并觀察患者的反應(yīng)，如果能量不足，

12、可輔以腸外營養(yǎng)，并觀察患者的反應(yīng)，如能耐受，則逐漸加大劑量，最大可達(dá)如能耐受，則逐漸加大劑量，最大可達(dá)100 ml/h。v 進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀體征是否加重，并定期復(fù)查電解質(zhì)、血痛等胰腺炎癥狀體征是否加重，并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功能等，以評(píng)價(jià)機(jī)體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量。能等，以評(píng)價(jià)機(jī)體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量。2011 急救 繼教 培訓(xùn)急性胰腺炎診治指南1預(yù)防和治療腸道衰竭 v對(duì)于對(duì)于SAP患者，應(yīng)密切觀

13、察腹部體征及排患者，應(yīng)密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測(cè)腸鳴音的變化。便情況，監(jiān)測(cè)腸鳴音的變化。v及早給予促腸道動(dòng)力藥物，包括生大黃、及早給予促腸道動(dòng)力藥物，包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等；給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)硫酸鎂、乳果糖等；給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細(xì)菌菌群：應(yīng)用谷氨酚胺制劑保護(hù)腸腸道細(xì)菌菌群：應(yīng)用谷氨酚胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障。道黏膜屏障。v同時(shí)可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷。病情允許同時(shí)可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷。病情允許下，盡可能盡早恢復(fù)飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)預(yù)下，盡可能盡早恢復(fù)飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。防腸道衰竭具有重要意義。 2011 急救 繼教 培訓(xùn)急性胰腺炎診治指南1中醫(yī)中藥 v單味中藥，

14、如生大黃，和復(fù)方制劑，如清胰湯、單味中藥，如生大黃，和復(fù)方制劑，如清胰湯、大承氣湯加減被臨床實(shí)踐證明有效。大承氣湯加減被臨床實(shí)踐證明有效。 2011 急救 繼教 培訓(xùn)急性胰腺炎診治指南1急性胰腺炎（膽源型ABP)的內(nèi)鏡治療 v推薦在有條件的單位，對(duì)于懷疑或已經(jīng)證實(shí)的推薦在有條件的單位，對(duì)于懷疑或已經(jīng)證實(shí)的ABP，如果符合重癥指標(biāo)，和，如果符合重癥指標(biāo)，和/或有膽管炎、或有膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)張，或最初判斷是單純型胰腺黃疸、膽總管擴(kuò)張，或最初判斷是單純型胰腺炎、但在保守治療中病情惡化的，應(yīng)炎、但在保守治療中病情惡化的，應(yīng)ERCP下下行鼻膽管引流或經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭切開術(shù)行鼻膽管引流或經(jīng)內(nèi)鏡十二

15、指腸乳頭切開術(shù) EST。 2011 急救 繼教 培訓(xùn)急性胰腺炎診治指南1手術(shù)治療手術(shù)治療 2010年國際胰腺病學(xué)聯(lián)合會(huì)制定了外科治療急性胰腺炎的循證年國際胰腺病學(xué)聯(lián)合會(huì)制定了外科治療急性胰腺炎的循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)建議。指導(dǎo)建議共醫(yī)學(xué)指導(dǎo)建議。指導(dǎo)建議共11條條,10條是條是B級(jí)級(jí),1條條A級(jí)級(jí)。v(1)輕型胰腺炎不是外科治療的指征輕型胰腺炎不是外科治療的指征(B級(jí)級(jí)) v(2 )對(duì)對(duì)CT證實(shí)的壞死性胰腺炎應(yīng)用預(yù)防性抗證實(shí)的壞死性胰腺炎應(yīng)用預(yù)防性抗生素能降低感染率生素能降低感染率,但不一定提高生存率但不一定提高生存率(A級(jí)級(jí)) v(3)對(duì)有感染表現(xiàn)的病人作細(xì)針穿刺加細(xì)菌學(xué)對(duì)有感染表現(xiàn)的病人作細(xì)針穿刺加

16、細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)檢驗(yàn),區(qū)分無菌性和感染性壞死區(qū)分無菌性和感染性壞死(B級(jí)級(jí)) v(4)有感染癥狀及體征的感染性胰腺壞死是手有感染癥狀及體征的感染性胰腺壞死是手術(shù)治療及放射介入引流的指征術(shù)治療及放射介入引流的指征(B級(jí)級(jí))2011 急救 繼教 培訓(xùn)急性胰腺炎診治指南1v (5 )無菌性胰腺壞死無菌性胰腺壞死(FNAB陰性陰性)的病人應(yīng)采用保守療法的病人應(yīng)采用保守療法,僅對(duì)一些特殊病例行手術(shù)治療僅對(duì)一些特殊病例行手術(shù)治療(B級(jí)級(jí)) v (6 )除非有特定指征除非有特定指征,在發(fā)病后在發(fā)病后14天內(nèi)對(duì)壞死性胰腺炎病天內(nèi)對(duì)壞死性胰腺炎病人不推薦施行早期手術(shù)人不推薦施行早期手術(shù)v （7）手術(shù)和其他干預(yù)手段應(yīng)盡

17、量有利于臟器的保護(hù)，包）手術(shù)和其他干預(yù)手段應(yīng)盡量有利于臟器的保護(hù)，包括壞死組織的清除于術(shù)后持續(xù)腹膜后引流相結(jié)合，充分清括壞死組織的清除于術(shù)后持續(xù)腹膜后引流相結(jié)合，充分清除壞死組織和滲液（除壞死組織和滲液（B級(jí)）級(jí)）v （8）為預(yù)防膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)應(yīng)行膽囊切除術(shù)（）為預(yù)防膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)應(yīng)行膽囊切除術(shù)（B級(jí)）級(jí)）2011 急救 繼教 培訓(xùn)急性胰腺炎診治指南1v（9）輕型膽源性胰腺炎一旦恢復(fù)就立即行）輕型膽源性胰腺炎一旦恢復(fù)就立即行膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù)(B級(jí)級(jí))v（10）重型胰腺炎應(yīng)在炎癥控制良好、?。┲匦鸵认傺讘?yīng)在炎癥控制良好、病人恢復(fù)后在行膽囊切除術(shù)人恢復(fù)后在行膽囊切除術(shù)(B級(jí)級(jí))v（11）對(duì)

18、不宜手術(shù)切除膽囊的膽源性胰腺）對(duì)不宜手術(shù)切除膽囊的膽源性胰腺炎病人可以行內(nèi)鏡下十二腸乳頭肌切開預(yù)防炎病人可以行內(nèi)鏡下十二腸乳頭肌切開預(yù)防復(fù)發(fā)，但理論上，這有導(dǎo)致壞死組織感染的復(fù)發(fā)，但理論上，這有導(dǎo)致壞死組織感染的危險(xiǎn)危險(xiǎn)2011 急救 繼教 培訓(xùn)急性胰腺炎診治指南1并發(fā)癥的處理 vARDS是急性胰腺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，處理包是急性胰腺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，處理包括機(jī)械通氣和大劑量、短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)括機(jī)械通氣和大劑量、短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，如甲基強(qiáng)的松龍，必要時(shí)行氣管鏡下肺用，如甲基強(qiáng)的松龍，必要時(shí)行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。泡灌洗術(shù)。v急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定

19、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，必要時(shí)透析。動(dòng)力學(xué)參數(shù)，必要時(shí)透析。v低血壓與高動(dòng)力循環(huán)相關(guān)，處理包括密切的低血壓與高動(dòng)力循環(huán)相關(guān)，處理包括密切的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，靜脈補(bǔ)液，必要時(shí)使用血血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，靜脈補(bǔ)液，必要時(shí)使用血管活性藥物。管活性藥物。2011 急救 繼教 培訓(xùn)急性胰腺炎診治指南1v彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)時(shí)應(yīng)使用肝素。時(shí)應(yīng)使用肝素。v急性胰腺炎有胰液積聚者，部分會(huì)發(fā)展為假急性胰腺炎有胰液積聚者，部分會(huì)發(fā)展為假性囊腫。對(duì)于胰腺假性囊腫應(yīng)密切觀察，部性囊腫。對(duì)于胰腺假性囊腫應(yīng)密切觀察，部分會(huì)自行吸收，若假性囊腫直徑分會(huì)自行吸收，若假性囊腫直徑 6 cm，且有壓迫現(xiàn)象和臨床表現(xiàn)，可行穿刺引流或且有壓迫現(xiàn)象和臨床表現(xiàn)，可行穿刺引流或外科手術(shù)引流。外科手術(shù)引流。v上消化道出血，可應(yīng)用制酸劑，如上消化道出血，可應(yīng)用制酸劑，如H2受體阻受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑。斷劑、質(zhì)子泵抑制劑。v胰腺膿腫是外科手術(shù)干預(yù)的絕對(duì)指證。胰腺膿腫是外科手術(shù)干預(yù)的絕對(duì)指證。2011 急救 繼教 培訓(xùn)急性胰腺炎診