急性呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)

1、頁(yè)眉內(nèi)容急性呼吸衰竭患兒的護(hù)理常規(guī)急性呼吸衰竭(acuterespiratoryfailure,ARF簡(jiǎn)稱(chēng)呼衰)是由于呼吸中樞和/或呼吸系統(tǒng)原發(fā)或繼發(fā)性改變，最后引起通氣和/或換氣功能障礙，致使呼吸系統(tǒng)吸入O2和排出CO2功能不能滿足機(jī)體的代謝需要，出現(xiàn)缺Q和/或CQ潴留的一種危重臨床綜合征。一、病因凡能引起呼吸道梗阻、肺實(shí)質(zhì)疾患及呼吸泵異常的因素均可導(dǎo)致小兒急性呼吸衰竭，但不同年齡小兒常見(jiàn)的急性呼吸衰竭不同。新生兒呼吸窘迫綜合征、上呼吸道梗阻、顱內(nèi)出血和感染引起較常見(jiàn)。2歲以下小兒以支氣管肺炎、上呼吸道梗阻、異物吸入和腦炎引起為主。2歲以上幼兒及兒童則以支氣管肺炎、哮喘持續(xù)狀態(tài)、多發(fā)性神經(jīng)根

2、炎及腦炎為常見(jiàn)病因。二、發(fā)病機(jī)制呼吸衰竭可分為泵衰、肺衰兩大類(lèi)。泵衰竭(pumpfailure)與中樞性、周?chē)院粑鼨C(jī)制障礙有關(guān)，表現(xiàn)PaCO2升高，繼之出現(xiàn)低O2血癥，具有氣管插管和機(jī)械通氣的指征。肺衰竭(lungfailure)由肺部實(shí)質(zhì)性病變所致，表現(xiàn)低O2血癥，PaCO2開(kāi)始正?；蚪档?，繼之因呼吸肌疲勞致PaCO升高。此時(shí)需給予持續(xù)正壓通氣(CPAP)或氣管插管機(jī)械通氣。尤其嬰兒和兒童的呼吸肌疲勞，常提示“肺”和“泵”衰竭的最終階段。貧血、低O2血癥時(shí)，動(dòng)脈血氧含量降低，呼吸肌的供O2因此受到限制。心輸出量減少也可導(dǎo)致膈肌缺血和迅速疲勞，出現(xiàn)高碳酸血癥性呼吸衰竭。肺泡表面活性物質(zhì)在呼吸

3、衰竭的發(fā)生上有重要作用，各種嚴(yán)重肺損傷、缺氧、酸中毒都可損害肺n型細(xì)胞，影響肺泡表面活性物質(zhì)的合成與分泌，進(jìn)而抑制肺泡表面活性物質(zhì)的作用，導(dǎo)致或加重呼吸衰竭。呼吸衰竭的基本病理生理改變是缺Q和CO潴留，由于通氣功能障礙和氣體彌散功能障礙和其對(duì)全身各器官系統(tǒng)的功能的影響，而且互為因果，形成惡性循環(huán)。三、臨床表現(xiàn)呼吸衰竭的癥狀和體征主要由低O2血癥和高碳酸血癥引起。原發(fā)病的臨床表現(xiàn)根據(jù)原發(fā)病的不同而異。呼吸系統(tǒng)的表現(xiàn)周?chē)院羲ケ憩F(xiàn)為呼吸困難，早期多為呼吸淺速，后呼吸無(wú)力，但呼吸節(jié)律整齊。凡呼吸減至810次/分提示呼衰嚴(yán)重。一旦減至56次/分，則幾分鐘之內(nèi)呼吸即可停止低氧血癥紫綃，一般SaO降至80

4、%A下時(shí)出現(xiàn)紫綃。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，煩躁、意識(shí)模糊甚至昏迷、驚厥。循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)，心率增快，以后減慢，心音低頓，輕度低氧血癥時(shí)心輸出量增加，嚴(yán)重時(shí)減少，血壓先增高，嚴(yán)重時(shí)則降低，嚴(yán)重缺氧可致心律失常。消化系統(tǒng)表現(xiàn)，可有消化道出血，亦可肝功能受損(如GTP增高)。腎功能損害，則尿中出現(xiàn)蛋白、白細(xì)胞及管型，少尿或無(wú)尿。高碳酸血癥早期有頭痛、煩躁、搖頭、多汗、肌震顫。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)神志淡漠、嗜睡、譫語(yǔ)、視網(wǎng)膜充血，嚴(yán)重者可昏迷、抽搐、視乳頭水腫；如腦水腫則出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，肌張力增高，意識(shí)障礙及呼吸節(jié)律不齊以及瞳孔忽大忽小或一大一小。循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)有心率增加，心輸出量增加，血壓升高。嚴(yán)重時(shí)心率減慢，血壓下降

5、，心律不齊。毛細(xì)血管擴(kuò)張表現(xiàn)四肢濕潤(rùn)，皮膚潮紅，唇紅，眼結(jié)膜充血及水腫。水與電解質(zhì)平衡紊亂血鉀多升高：但饑餓、攝入量減少、脫水劑與利尿劑的應(yīng)用，也可引起低血鉀低血鈉。CO2潴留時(shí)，HCO3代償性保留，使血氯相應(yīng)減少。四、診斷主要診斷根據(jù)為臨床存在引起急性呼吸衰竭的原發(fā)病。呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)：如不同程度的青紫和呼吸困難。根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果。雖然血?dú)夥治鍪窃\斷的主要手段，但不能依賴(lài)血?dú)?，要根?jù)病史，臨床表現(xiàn)和其他檢查手段作全面的診斷和評(píng)價(jià)。診斷分性和嚴(yán)重程度1. I型呼吸衰竭(低氧血癥)PaQ<6.67kPa(50mmHg)。2. n型呼吸衰竭(合并高碳酸血癥)PaCO>6.67kPa(50

6、mmHg),PaO<6.67kPa(50mmHg)。另外，氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)可作為氧合效率的指標(biāo)，急性和衰時(shí)一般氧合指數(shù)<33.3kPa,(250mmHg>結(jié)合臨床表現(xiàn)，凡呼吸變慢，變淺，節(jié)律不整，輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)弱而無(wú)力，腱反射減弱或消失，四肢肌張力減低，面色灰白，提示為嚴(yán)重和衰。五、治療基本原則為針對(duì)不同病因給予相應(yīng)的處理，預(yù)防和控制感染，防止并發(fā)癥。重點(diǎn)改善肺泡通氣，促進(jìn)氣體交換，糾正缺氧和二氧化碳潴留，維持血液氣體正?；蚪咏谡?。病因治療針對(duì)直接引起和衰的病因及誘因治療。改善呼吸功能。1 .保持呼吸道通暢，隨時(shí)吸痰，清除分泌物。2 .給氧。有自主呼吸者一般

7、采用鼻導(dǎo)管、面罩給氧。機(jī)機(jī)械通氣。嚴(yán)重呼吸困難，二氧化碳潴留者，應(yīng)及時(shí)改用呼吸機(jī)治療，有關(guān)指針和呼吸機(jī)使用知識(shí)見(jiàn)專(zhuān)著。4 .增加呼吸中樞的功能如使用納洛酮、回蘇靈。但需在保持呼吸道通暢的情況下應(yīng)用。并注意嘔吐、抽搐等毒副反應(yīng)。維持水及電解質(zhì)平衡5 .補(bǔ)液呼衰應(yīng)予適當(dāng)補(bǔ)液，并發(fā)腦水腫應(yīng)限制補(bǔ)液量，過(guò)多地脫水易引起呼吸道分泌物粘稠及電解質(zhì)紊亂，甚至引起死亡，故應(yīng)密切觀察病情，靈活掌握補(bǔ)液，做到“又補(bǔ)又脫”、“快脫慢補(bǔ)”。一般補(bǔ)液量以6080ml/kgd為宜。6 .電解質(zhì)的補(bǔ)充呼衰早期常有血鉀增高、低血鈉、低血氯，呼衰糾正后除低血鈉、低血氯外，常合并低血鉀。低血鉀的產(chǎn)生與酸中毒的糾正、激素及利尿劑的

8、應(yīng)用、補(bǔ)液、進(jìn)食少有關(guān)，如并發(fā)低氯性堿中毒，其病死率高。由于血鉀比細(xì)胞內(nèi)少，且細(xì)胞內(nèi)外鉀的平衡緩慢，故血鉀正常而細(xì)胞內(nèi)仍可低鉀，一般認(rèn)為呼衰時(shí)補(bǔ)鉀指征可適當(dāng)放寬。7 .糾正酸中毒呼衰時(shí)的酸堿失衡主要為呼吸性酸中毒，可通過(guò)改善通氣予以糾正，混合性酸中毒或代謝性酸中毒時(shí)，可適當(dāng)應(yīng)用堿性藥物，常用碳酸氫鈉（5%碳酸氫鈉1ml=1mEq），一般用量可按下列公式計(jì)算：NaHCOT（mEq）=0.3xBE（堿虧損）X體重，通常為23mEq（5哪酸氫鈉23ml/kg），可先用半量。積極治療并發(fā)癥L降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫原則為“又脫又補(bǔ)”，“邊脫邊補(bǔ)”，腦疝時(shí)可“快脫慢補(bǔ)”，以保持輕度脫水為宜。脫水劑可用甘露

9、醇0.51.0g/kg，每日34次。液量控制，嬰幼兒4060ml/kg.d，年長(zhǎng)兒3050ml/kg.d，不超過(guò)1200ml/m2.d。2 .防治肺水腫因缺氧，肺毛細(xì)血管通透性增加，易發(fā)生肺水腫，故常用利尿劑，如速尿，12mg/kg,次。3 .心功能不全處理呼衰時(shí)心肌缺氧，對(duì)洋地黃制劑比較敏感，易致洋地黃中毒，故心衰時(shí)以應(yīng)用快速洋地黃制劑如西地蘭、地高辛為宜，且用量應(yīng)偏小或延長(zhǎng)飽和時(shí)間。如左心衰竭明顯伴肺水腫時(shí)，可加用利尿劑。其他支持治療包括保護(hù)性隔離、預(yù)防褥瘡、成份輸血、白蛋白等。六護(hù)理措施1 保持呼吸道通暢（1） 協(xié)助排痰：鼓勵(lì)清醒患兒用力咳痰，對(duì)咳痰無(wú)力的患兒每2個(gè)小時(shí)翻身一次，并經(jīng)常輕

10、拍胸背部，邊拍邊鼓勵(lì)患兒咳嗽，使痰易于排出。（ 2）吸痰：咳嗽無(wú)力，昏迷，氣管插管或氣管切開(kāi)的患兒，及時(shí)給予吸痰。吸痰前充分給氧。吸痰時(shí)應(yīng)取仰臥位，注意無(wú)菌操作，順序的吸出口，鼻，咽部，氣管的痰液。吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，負(fù)壓不宜過(guò)大，吸引時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以防損傷氣道粘膜和繼發(fā)感染。（ 3）濕化和霧化吸入可用加濕器，也可用超聲霧化器濕化呼吸道（ 4）按醫(yī)囑使用支氣管擴(kuò)張劑和地塞米松等緩解支氣管痙攣和氣道粘膜水腫。2 合理給氧給氧的目的是提高血氧分壓和氧飽和度，解除嚴(yán)重缺氧對(duì)機(jī)體的威脅。給氧的原則為能緩解缺氧但不抑制頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體對(duì)低氧分壓的敏感性為準(zhǔn)，故應(yīng)該低流量持續(xù)吸氧，以維持PaO2在65-85

11、mmolHg為宜3 病情觀察監(jiān)測(cè)呼吸頻率，節(jié)律，心率，心律，血壓和意識(shí)變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。4 合理營(yíng)養(yǎng)危重患兒可通過(guò)鼻飼法供給營(yíng)養(yǎng)，選擇高熱量，高蛋白，易消化和富含維生素的飲食，以免產(chǎn)生負(fù)氮平衡。5 藥物治療的護(hù)理按醫(yī)囑用洋地黃類(lèi)藥物，血管活性藥，脫水藥，利尿藥等，密切觀察藥物的療效及副作用。呼吸興奮劑如可拉明，洛貝林等適于呼吸道通暢而呼吸淺表者，在呼吸道梗阻，廣泛肺部病變或神經(jīng)肌肉疾患，心跳驟停時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重缺氧，呼吸機(jī)疲勞，低氧血癥型呼吸衰竭時(shí)不宜使用。6 應(yīng)用人工呼吸機(jī)要明確使用機(jī)械通氣的指征，對(duì)患兒及家屬做好解釋工作。急性呼吸衰竭患兒護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施氣體交換受損保證氣體的正常交換合理給氧給氧的目的是提高血氧分壓和氧飽和度，解除嚴(yán)重缺氧對(duì)機(jī)體的威脅。給氧的原則為能緩解缺氧但不抑制頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體對(duì)低氧分壓的敏感性為準(zhǔn)，故應(yīng)該低流量持續(xù)吸氧清理呼吸道無(wú)效保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢(1)協(xié)助排痰