組織活檢術(shù)知情同意書_第1頁
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文檔簡介

1、組織活檢術(shù)知情同意書組織活檢術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有疾病，需要在麻醉下進行組織活檢術(shù)。組織活檢術(shù)主要目的是明確病理類型，以確定臨床診斷，指導治療方案。根據(jù)病情需要 可能需要進行唇腺、淋巴結(jié)、皮膚或神經(jīng)肌肉及其它組織等活檢。手術(shù)潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下組織活檢術(shù)可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出。具 體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的 具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1. 我理解任何手術(shù)麻醉都存在風險。2. 我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過

2、敏 性休克，甚至危及生命。3. 我理解此手術(shù)存在以下 風險和局限性：我理解我可能出現(xiàn)局部出血。我理解我可能出現(xiàn)局部感染。 我理解我可能出現(xiàn)局部創(chuàng)口愈合不良。我理解我可能出現(xiàn)局部神經(jīng)損傷。我理解我可能出現(xiàn)活檢不成功。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險:一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年 月 日醫(yī)生陳述 我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能

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