醫(yī)學流行病學總結課件

1、醫(yī)學流行病學總結1流行病學的研究方法:觀察、實驗、數理 流行病學研究的重要觀點 1.群體觀點 2.比較的觀點3.概率論的觀點 醫(yī)學流行病學總結2病因研究方法（一）建立病因假設應用描述性研究方法幫助提出病因假設。邏輯推理方法：求異法、求同法、共變法、類推法、排除法（二）檢驗病因假設應用分析性研究方法（病例對照研究和隊列研究）（三）證實病因假設應用實驗性研究方法（隨機對照試驗）證實病因假設。醫(yī)學流行病學總結3因果推斷 暴露與疾病存在統(tǒng)計學聯(lián)系，只說明兩者的聯(lián)系排除了隨機誤差的干擾，并不一定存在因果聯(lián)系。（一）排除虛假聯(lián)系和間接聯(lián)系（二）判斷因果聯(lián)系病因模型1.三角模型2.輪狀模型3.病因網絡因果聯(lián)

2、系方式1.單因單果2.單因多果3.多因單果4.多因多果醫(yī)學流行病學總結4因果推斷的標準 1.聯(lián)系的時間順序(必要條件) 2.聯(lián)系的強度： RR 、OR 3.聯(lián)系的特異性：暴露與疾病一對一、聯(lián)系強度大 4.聯(lián)系的一致性（重復性） 5.劑量-反應關系 6.分布的一致性 7.聯(lián)系的合理性（生物學言之有理） 8.實驗證據： 動物實驗、人群實驗醫(yī)學流行病學總結5二、描述疾病分布常用的指標 （一）率和比的概念2.比1.率（二）疾病指標1. 發(fā)病率醫(yī)學流行病學總結6 2. 罹患率:測量新發(fā)病例的頻率指標 與發(fā)病率的區(qū)別: 罹患率用于衡量小范圍、短時間 內新發(fā)病例的頻率。3. 患病率 4. 感染率醫(yī)學流行病學

3、總結75.續(xù)發(fā)率（三）死亡指標1.死亡率 粗死亡率、 死亡專率 2. 病死率用途：通常用于急性傳染病醫(yī)學流行病學總結8 3. 存活率用途：常用于評價某些慢性病如癌癥、心血管病 等的 遠期療效。應用該指標時，應確定隨訪開始日期和截止日期。描述疾病流行強度的術語1. 散發(fā)（sporadic）: 適用于較大范圍的地區(qū) 2. 流行（epidemic）:大流行，隱性流行3. 暴發(fā)（outbreak）:短時間：該病的最長潛伏期醫(yī)學流行病學總結9疾病的分布（一）疾病的地區(qū)分布描述疾病地區(qū)分布的術語 (1)地方性(endemic)統(tǒng)計地方性自然地方性自然疫源性(2)輸入性疾病（外來性疾?。ǘ┘膊〉臅r間分布

4、1.短期波動2.季節(jié)性3.周期性4.長期趨勢醫(yī)學流行病學總結10（三）疾病的人群分布1.年齡分布分析年齡分布的方法： 橫斷面分析(cross sectional analysis)：特別適用于潛伏期短和病程短的急性病。出生隊列分析(birth cohort analysis)： 適用于評價慢性疾病年齡分布的長期變化趨勢。2.性別分布3.職業(yè)分布4.種族和民族分布5.社會階層分布6.婚姻狀況分布7.行為分布 醫(yī)學流行病學總結11（四）疾病“三間”分布的綜合描述1.地區(qū)和時間分布的綜合 2.地區(qū)和年齡分布的綜合3.時間和年齡分布的綜合4.“三間”分布的綜合 移民流行病學醫(yī)學流行病學總結12 描述性

5、研究描述性研究是最經典的流行病學方法，常常是流行病學調查的第一步，也是分析流行病學研究的基礎。主要信息來源： 1.常規(guī)收集的數據; 2.特殊調查資料。類型： 1.個例調查、病例報告和病例分析 2.生態(tài)學研究（相關性研究) 3.現況調查（橫斷面研究）個例調查主要用于傳染病或病因未明疾病。醫(yī)學流行病學總結13生態(tài)學研究生態(tài)學研究（二）種類1.生態(tài)比較研究 2.生態(tài)趨勢研究生態(tài)學研究只是粗線條的描述性研究生態(tài)學研究的局限性： 1.缺乏暴露與疾病聯(lián)合分布的資料； 2.缺乏控制可能的混雜因素的能力； 3.相關資料中的暴露水平不是個體實際值。醫(yī)學流行病學總結14種類1.普查和篩檢：2.抽樣調查現況調查通常

6、采用抽樣調查方法。抽樣調查的基本原則：抽樣必須隨機化，樣本必須足夠大。抽樣方法：單純隨機抽樣、系統(tǒng)抽樣、分層抽樣、整群抽樣和多級抽樣。指標：患病率是最基本的分析指標。指標：患病率是最基本的分析指標?，F況調查醫(yī)學流行病學總結15常見的偏倚及其控制1.選擇偏倚:無應答偏倚、選擇性偏倚、幸存者偏倚。2.信息偏倚： 調查對象偏倚 報告偏倚； 調查員偏倚； 測量偏倚：如儀器、工具不準確，操作不規(guī)范等。 3.混雜偏倚：控制方法：分層分析、多因素分析、計算標化率篩檢試驗不是診斷試驗。醫(yī)學流行病學總結16隊 列 研 究隊列1.固定隊列2.動態(tài)人群特點：1.在時序上是由前向后的（前瞻性）2.屬于觀察性研究范疇。

7、 3.研究對象按暴露與否進行分組。4.屬于由“因”到“果”的研究，能驗證暴露 因素與結局的因果聯(lián)系。研究目的1.檢驗病因假設。2.評價預防效果。（自然實驗）3.研究疾病自然史。（群體）醫(yī)學流行病學總結17研究類型1. 前瞻性隊列研究:是隊列研究的基本形式。 （研究開始時結局尚未出現）2. 歷史性隊列研究或回顧性隊列研究(研究開始時結局已經出現）3.歷史前瞻性隊列研究醫(yī)學流行病學總結18二、設計與實施（一）確定研究因素 在描述性研究提供病因線索和病例對照研究初步驗證的基礎上確定暴露因素。 對暴露因素必須明確規(guī)定（性質、時間、頻率、強度、方式等）。 最好將暴露定量。（界限、分級標準） 要同時收集研

8、究對象的人口學特征和混雜因素資料。（二）確定研究結局結局：終極結果或中間結果；定性或定量醫(yī)學流行病學總結19 （三）確定研究現場與研究人群 2.研究人群:（1）暴露人群的選擇: 職業(yè)人群 特殊暴露人群 一般人群 有組織的人群團體（2）非暴露（對照）人群的選擇: 內對照：（可比性好）平行對照（外對照）總人口對照多重（種）對照醫(yī)學流行病學總結20（四）確定樣本大小 1.影響樣本大小的因素： （1）非暴露人群或一般人群的發(fā)病率(P0)； （2）暴露人群發(fā)病率(P1)或相對危險度(RR)； （3）要求的顯著性水平（值）； （4）效力或把握度（1）。（五）研究內容與資料收集a.詳細調查暴露、疾病及混雜因

9、素情況b.進行病因研究時，應在研究對象中排除已患有所研究疾病的人 醫(yī)學流行病學總結21（一）率的計算1.累積發(fā)病率:適用于大樣本的固定隊列。用觀察開始時的人口數作分母，整個觀察期內發(fā)病人數作分子來計算。2.發(fā)病密度:適用于動態(tài)人群，分子為隨訪期間發(fā)病人數，分母則是人年數。人年數 = 觀察人數 觀察年數3.標化死亡比:適用于樣本小，發(fā)病率低的疾病。 SMR 1 危險因素; SMR 1 危險因素； RR1 保護因素RR=1 無聯(lián)系。2.歸因危險度 ( 率差)AR與RR含義不同 ：RR是反映病因學意義的指標。AR是反映疾病預防和公共衛(wèi)生學意義的指標。3.歸因危險度百分比醫(yī)學流行病學總結244. 人群

10、歸因危險度5. 人群歸因危險度百分比四、偏倚及其控制（一）選擇偏倚:以失訪偏倚最常見決定因素：（兩組）失訪率、失訪者特征控制方法： 1.設計時，選擇便于隨訪的人群、“知情同意”、擴大樣本（增加10%）。2.實施中，盡量避免失訪。3.結論時，充分估計失訪對結果的影響。醫(yī)學流行病學總結25（二）信息偏倚（三）混雜偏倚混雜因素特征：與疾病和暴露均有關，且不是暴露與疾病因果鏈的中間環(huán)節(jié)。導致混雜偏倚的條件：混雜因素在各比較組間分布不同?？刂品椒ǎ号浔确ā⒎謱臃治?、多因素分析、計算標準化率醫(yī)學流行病學總結26（一）優(yōu)點1.暴露較準確，資料可靠，偏倚較小。2.可直接計算發(fā)病率（死亡率）及聯(lián)系強度的 指標。

11、3.暴露與疾病的時間關系明確，可用于驗證病因假設。4.可研究一種暴露與幾種疾?。ńY局）的關系。（二） 缺點 1所需樣本大，研究時間長，費人力、物力。2暴露人年計算工作量大。3. 容易出現失訪偏倚。4不適用于罕見疾病。一般是在病例對照研究篩選病因的基礎上，再用隊列研究證實病因。醫(yī)學流行病學總結27病例對照研究(Case-control study)特點：1.屬于觀察性研究（研究在疾病發(fā)生后進行）。2.將研究對象分成病例組與對照組。3.暴露情況是由研究對象從現在對過去回顧得到。4.由果推因，但因果論證強度不及隊列研究。類型：1.成組病例對照研究(病例與對照不匹配)2.配比病例對照研究（病例與對照匹

12、配）醫(yī)學流行病學總結28二、設計與實施要點（一）病例與對照的選擇 可比性比代表性更重要。1.病例的選擇要求: (1)診斷可靠（盡量使用金標準） (2)應盡量選擇確診的新病例 (3)適于研究的病例 來源: (1)人群病例 (2) 醫(yī)院病例病例的類型：新發(fā)病例、現患病例、死亡病例 2.對照的選擇匹配法：包括頻數匹配、個體匹配醫(yī)學流行病學總結29來源：（1）人群對照（2）醫(yī)院對照（3）病例的親屬、鄰居、同事、同學等（二）樣本含量的估計1.影響樣本含量的因素： （1）對照組或人群暴露率（P0） ； （2）病例組暴露率（P1）或比值比（OR）； （3）值； （4）把握度（1-）。三、資料整理與結果分析兩

13、組混雜因素的均衡性檢驗醫(yī)學流行病學總結303.OR 及其可信區(qū)間估計 比值比(odds ratio，OR)： 又稱比數比或交叉乘積比，指病例組中暴露人數與非暴露人數的比值除以對照組中暴露人數與非暴露人數的比值，反映暴露者患病的危險是非暴露者的多少倍。 OR= (a/c)/(b/d)=ad/bc OR值的意義與RR相同。 OR的95%可信區(qū)間估計：醫(yī)學流行病學總結31（四）成組資料的分層分析1.分層分析的意義識別和控制混雜因素對結果的影響。2.分層分析的步驟：按混雜因素分層，分別計算各層OR值進行齊性檢驗 OR值無明顯差別（混雜因素） 合并OR值 OR值有顯著差異（交互作用） 合并OR值計算合并

14、OR與2值 antel-Haenszel （M-H）方法醫(yī)學流行病學總結3295%的可信范圍是在2.183.78之間醫(yī)學流行病學總結33 OR=2.29，2 =31.9 病例組飲酒者占75.4%（328/435）， 對照組為57.2%（258/451）。醫(yī)學流行病學總結34醫(yī)學流行病學總結35四、偏倚及其控制1.選擇偏倚（selection bias）主要種類： 入院率偏倚（伯克森偏倚） 現患-新發(fā)病例偏倚（奈曼偏倚） 控制方法：合理地選擇病例與對照 從各類醫(yī)院、多科室、多病種選擇研究對象； 選擇新發(fā)病例作為研究對象。 2.信息偏倚（information bias）主要種類： 回憶偏倚（re

15、call bias）：最常見。 報告偏倚: 也稱說謊偏倚 控制方法： 采用客觀指標、統(tǒng)一標準、 “盲法”調查、采用調查技巧醫(yī)學流行病學總結36 3.混雜偏倚(confounding bias)控制方法：研究設計和資料收集階段的控制方法： 包括：限制、匹配方資料分析階段控制混雜因素的方法： 包括：分層分析、多因素分析、標準化法（一）優(yōu)點1.所需樣本小，研究時間短，節(jié)省人力、物力和財力，出結果快。2.適用于少見病、潛伏期長疾病的研究。3.可同時研究多個暴露與一種疾病的關系。4.不僅用于病因探討，也可用于藥物不良反應等健康事件的研究。醫(yī)學流行病學總結37（二）缺點1.不適于研究人群中暴露比例很低的因

16、素。2.容易發(fā)生各種偏倚，尤其是回憶偏倚和 選擇偏倚。 3.難以確定暴露與疾病的時間先后順序， 驗證因果關系的力度不如隊列研究。4.不能確定暴露組與非暴露組的發(fā)病率， 不能直接分析RR，只能用OR來估計RR。醫(yī)學流行病學總結3838臨床療效和疾病預后研究流行病學實驗（二）基本特點1.前瞻 2.干預 3.隨機 4.對照（四）主要類型1.臨床試驗2.現場試驗3.社區(qū)試驗醫(yī)學流行病學總結3939隨機對照試驗（randomized controlled trial , RCT）： 將研究人群隨機分為實驗組和對照組，將研究者所控制的措施給予實驗人群后，隨訪觀察并比較兩組人群的結局，以判斷措施的效果。（臨

17、床試驗、現場試驗）（六）基本原則1.設立對照的原則：可去除非干預措施的干擾作用。2.隨機化的原則：可保證各組除了干預措施不同，其他因素盡可能相同。3.盲的原則：可減少或消除由主觀因素產生的偏倚。 醫(yī)學流行病學總結40 2.影響療效的其它因素： （1）不能預知的結局（個體生物學差異 ） （2）向均數回歸（療效與自然病程相偶合） （3）霍桑效應（與干預無關，是一種正向心理、生理效應） （4）安慰劑效應（placebo effect） （5）潛在的未知因素的影響3.對照方式（1）標準療法對照（2）安慰劑對照（陰性對照）（3）交叉對照（4）互相對照（5）自身對照醫(yī)學流行病學總結41（六）盲法的應用盲法

18、：指研究對象或研究者不知道研究的分組情況，即不知道某研究對象到底接受什么樣的干預。（可減少或消除由于主觀因素所產生的偏倚） 1.單盲法：（研究對象盲）用于主要根據病人主述決定藥效的實驗。 2.雙盲法（double blind trial）：（研究對象、研究者均盲）主要由醫(yī)生主觀判斷來決定藥效的實驗需用雙盲法。 3.三盲法：（研究對象、研究者和資料分析者均盲）開放試驗（open trial）：多用于有客觀指標的臨床試驗。醫(yī)學流行病學總結42評價療效的主要指標：（1）有效率（2）治愈率（3）生存率（4）其它指標（十一）偏倚及其控制包括：選擇偏倚、信息偏倚1.干擾 2.沾染控制方法：盲法；提高患者的

19、依從性。涉及人體研究的倫理學基本原則 知情同意（尊重） 有益無害（行善） 公正（公平）醫(yī)學流行病學總結43（五）預后研究中常見的偏倚及其控制1.零點偏倚2.失訪偏倚 （結合研究方法判定可能發(fā)生的偏倚）醫(yī)學流行病學總結44第七章 診斷試驗的評價篩檢試驗與診斷試驗的區(qū)別篩檢試驗診斷試驗對象不同健康人或無癥狀的病人可疑有病者或病人要求不同快速、簡便、高靈敏度科學性、準確性目的不同把病人及可疑病人與無病者區(qū)分開來病人與可疑有病但實際無病的人區(qū)分開來費用不同簡單、廉價一般花費較貴處理不同陽性者須進一步做診斷試驗以便確診陽性者要加以治療醫(yī)學流行病學總結45第二節(jié) 診斷試驗的評價 真實性、可靠性及實用性(一

20、)真實性的評價指標靈敏度假陰性率特異度假陽性率約登指數符合率預測值似然比醫(yī)學流行病學總結46靈敏度(Se):實際有病的人正確判為患者的概率。 Se= a / (a+c) 假陰性率(FN):實際有病的人錯判為非患者的概率。 FN= c / (a+c)=1-Se特異度(Sp):實際無病的人正確判為非患者的概率。 Sp= d / (b+d) 假陽性率(FP):實際無病的人錯判為患者的概率。 FP= b / (b+d)=1-Sp漏 診 率誤 診 率真陽性率真陰性率醫(yī)學流行病學總結47 約登指數(Youdens index,YI):約登指數又稱正確指數，靈敏度與特異度之和減1，反映了診斷試驗發(fā)現病人與非

21、病人的總的能力。 YI=(Se+Sp) - 1 = 1 - (FN+FP) 約登指數值于 0l 之間變動，其值愈大，診斷試驗的真實性愈好。 綜合評價真實性的指標，理想的試驗應為1。 符合率(agreement rate)：指診斷試驗中真陽性和真陰性之和占總受檢人數的比例。反映了正確診斷患者與排除非患者的能力，也就是診斷試驗結果與金標準結果的符合程度。%100Nda符合率醫(yī)學流行病學總結48 靈敏度=a/(a+c)=55/104=53% 假陰性率=c/(a+c)=49/104=47% 特異度=d/(b+d)=84/91=92% 假陽性率=b/(b+d)=7/91=8% 陽性預測值=a/(a+b)

22、=55/62=89% 陰性預測值=d/(c+d)=84/133=63%合計合計55(a) 7(b) 6249(c)84(d)133合計合計10491195醫(yī)學流行病學總結49患病率(P)與靈敏度、特異度與預測值的關系 患病率相同時，Se越高-PV越高，更有把握判斷陰性結果為非病人； 患病率相同時，Sp越高+PV越高，更有把握判斷陽性結果為病人； Se和Sp確定后，+PV與P成正比，-PV與P成反比。醫(yī)學流行病學總結50(三)受試者工作特征曲線它可表示靈敏度和特異度之間的關系。二、可靠性 (reliability) 可靠性高說明試驗結果受隨機誤差的影響小。(二)評價可靠性的指標1.定量資料: 變

23、異系數, CV比值越小，可靠性越好。 2.定性資料: 符合率3.一致性分析: Kappa值醫(yī)學流行病學總結51診斷試驗的一致性分析:Kappa值 Kappa值是表示不同操作者對同一試驗結果，或同一操作者不同時間判斷同一批結果的一致性強度的指標，該值考慮了機遇因素對一致性的影響并加以校正，從而提高了判斷的有效性。 非機遇一致性實際一致性值kappa醫(yī)學流行病學總結52kappa值 kappa值的取值范圍為-l1。= 1，兩醫(yī)生的判斷完全一致。 =-1，兩醫(yī)生的判斷完全不一致；= 0，觀察一致率完全由機遇造成；0，觀察一致率小于機遇一致率；0，觀察一致率大于機遇一致率； 0.75，極好一致性； 0

24、.40.75，為中高度一致； 0.40，一致性差。醫(yī)學流行病學總結53真實性與可靠性的關系 真實性與可靠性不是必定相關的: 真實性好不一定可靠性也好 可靠性好不一定真實性好 警惕：可靠性雖然很好但不真實的結果。 在評價時真實性與可靠性均不可忽略。醫(yī)學流行病學總結54第三節(jié) 提高診斷試驗效率的方法1.選擇患病率高的人群 2.聯(lián)合試驗 平行并聯(lián)試驗 ( parallel test )系列串聯(lián)試驗 ( serial test )醫(yī)學流行病學總結55 1.并聯(lián)/平行試驗（parallel test ） 當多個診斷試驗平行使用時，任何一個診斷試驗結果為陽性，則判斷為平行試驗陽性，只有全部試驗結果為陰性才

25、判斷為平行試驗陰性?？商岣逽e，降低Sp，減少漏診率。 2.串聯(lián)/系列試驗（serial test ）當多個診斷試驗系列使用時，前一個試驗結果陽性才進行下一個試驗，一旦出現陰性結果判斷為系列試驗陰性，只有全部試驗陽性時才判斷為系列試驗陽性。可提高Sp，降低Se，增加漏診率。 醫(yī)學流行病學總結56第四節(jié) 診斷試驗評價的設計樣本量的估計主要取決于三個參數：靈敏度、特異度和允許誤差。醫(yī)學流行病學總結5710.傳染病流行病學Status quo現狀At present，the threat of infectious diseases is still not disappeared.re-emerg

26、ing infectious diseases再現emerging infectious diseases新發(fā)醫(yī)學流行病學總結58第二節(jié) 傳染病流行過程 一、傳染病發(fā)生與傳播的基本條件病原體宿主傳染過程及感染譜病 原 體特性傳染力（infectivity)致病力（pathogenicity)毒力（virulence)醫(yī)學流行病學總結59（三）傳染過程及感染譜其結果： 未發(fā)生感染 隱性感染 輕型感染 中型感染 重型感染 死亡感染過程的表現 病原體被清除 隱性感染 顯性感染 病原攜帶狀態(tài) 潛伏性感染 死亡醫(yī)學流行病學總結60二、傳染病的流行過程傳染源傳染源傳播途徑傳播途徑易感人群易感人群流行過程三

27、環(huán)節(jié)(一) 傳 染 源病人傳 染 期是決定傳染病病人隔離期限的重要依據。醫(yī)學流行病學總結61(一) 傳 染 源病原攜帶者 潛伏期病原攜帶者 恢復期病原攜帶者 暫時性病原攜帶者（3個月以內） 慢性病原攜帶者 （3個月以上） 健康病原攜帶者病原攜帶者(carrier)是指外表無臨床癥狀，但攜帶并能排出病原體的人。 醫(yī)學流行病學總結62 水平傳播 經空氣傳播 經水傳播 經食物傳播 經接觸傳播 經媒介節(jié)肢動物傳播 經土壤傳播 醫(yī)源性傳播 非醫(yī)源性血液與注射傳播 水平傳播 垂直傳播 多途徑傳播(二)傳播途徑(一) 傳 染 源病原攜帶者防治原則：定期檢查、及時發(fā)現、加強管理。醫(yī)學流行病學總結63 11. 疾病預防與控制流行病學教研室 謝娟21世紀人人享有衛(wèi)生保健總 目 標使全體人民增加期望壽命和提高生活質量；在國家之間和國家內部改進健康的公平程度；使全體人民能利用可持續(xù)發(fā)展的衛(wèi)生系統(tǒng)所提供的服務。醫(yī)學流行病學總結64初級衛(wèi)生保健(primary hea