慢性腎小球腎炎(教學(xué))

1、慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎 chronic glomerulonephritis,CGN2022-2-62腎小球疾病概述腎小球疾病概述 腎小球疾病系指一組有相似的臨床表現(xiàn)(如血尿、蛋白尿、高血壓等)，但病因、發(fā)病機制、病理改變、病程和預(yù)后不盡相同，病變主要累及雙腎腎小球的疾病。 按病因可分為原發(fā)性：繼發(fā)性：狼瘡性腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎、糖尿病腎病遺傳性腎小球疾?。篈lport綜合癥2022-2-63原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型 急性腎小球腎炎( acute glomerulonephritis) 急進性腎小球腎炎( rapidly progressive glomeru

2、lonephritis) 慢性腎小球腎炎(chronic glomerulonephritis) 隱匿性腎小球腎炎(latent glomerulonephritis) 腎病綜合征(nephrotic syndrome)2022-2-64發(fā)病機制 免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng) 免疫機制（體液免疫和細胞免疫）是腎小球疾病的始發(fā)機制，在此基礎(chǔ)上炎癥細胞（單核巨噬細胞、中性粒細胞等）和炎癥介質(zhì)（補體、血管活性胺、生物活性肽等）參與下，最后導(dǎo)致腎小球損傷和產(chǎn)生臨床癥狀。2022-2-65（一）體液免疫（一）體液免疫1.1.循環(huán)免疫復(fù)合物（循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC)CIC)沉積沉積 外源性或內(nèi)源性

3、抗原刺激機體產(chǎn)生抗體，在血循環(huán)中形成CIC，CIC沉積或被腎小球捕捉，激活炎癥介質(zhì)后導(dǎo)致腎炎的產(chǎn)生。 一般認為腎小球系膜區(qū)和（或）內(nèi)皮下IC常是CIC的發(fā)病所在。 2022-2-662.2.原位免疫復(fù)合物形成原位免疫復(fù)合物形成 血循環(huán)中游離抗體（或抗原）與腎小球固有抗原（如腎小球基底膜抗原或臟層上皮細胞糖蛋白）或已種植于腎小球的外源性抗體（或抗原）相結(jié)合，在腎局部形成IC，導(dǎo)致腎炎。 腎小球基底膜上皮細胞IC常是原位IC的發(fā)病所在。2022-2-67（二）細胞免疫（二）細胞免疫 細胞免疫在某些類型腎炎發(fā)病機制中起到重要作用。 微小病變型腎病患者淋巴細胞在體外培養(yǎng)可釋放血管通透性因子； 急進性腎

4、小球腎炎早期腎小球內(nèi)常可發(fā)現(xiàn)較多的單核細胞。2022-2-68（三）炎癥反應(yīng)（三）炎癥反應(yīng) 炎癥介導(dǎo)系統(tǒng)可分為炎癥細胞和炎癥介質(zhì)，炎癥細胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，炎癥介質(zhì)又趨化、激活炎癥細胞，各種炎癥介質(zhì)又相互促進和制約。炎癥細胞：單核巨噬細胞、中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、血小板等炎癥介質(zhì)：生物活性肽、生物活性酯、血管活性胺、補體、酶、細胞黏附分子等2022-2-691 1、蛋白尿、蛋白尿 尿蛋白定量150mg/d 尿蛋白定性陽性 若尿蛋白定量3.5g/d ，稱大量蛋白尿多見于腎病綜合征 機理：腎小球濾過膜屏障破壞 分子屏障： 電荷屏障：臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2022-2-6102 2、血尿、血尿 尿沉渣紅細胞

5、3個/HP 血尿來源鑒別： 采用新鮮尿沉渣相差顯微鏡腎小球源性血尿變形RBC血尿非腎小球源性血尿均一形態(tài)正常RBC血尿 機理：腎小球基底膜斷裂，RBC通過該裂縫時，受血管內(nèi)壓力擠出時受損，受損的紅細胞其后通過腎小管各段又受不同滲透壓和pH作用。2022-2-6113 3、水腫、水腫 基本病理：水鈉潴留水鈉潴留 A、腎小球濾過率腎小管重吸收正常 球管失衡 B、有效血容量 腎素-血管緊張素-醛固酮活性 抗利尿激素 2022-2-6124 4、高血壓、高血壓 又稱腎性高血壓 機理 A：鈉、水潴留 容量依賴型高血壓 以收縮壓為主 B：腎素分泌增多 腎素依賴型高血壓 以舒張壓為主 C：腎內(nèi)降壓物質(zhì)分泌減

6、少：激肽釋放酶激肽 ，前列腺素2022-2-6135 5、腎功能損害、腎功能損害 急進性腎炎急進性腎炎 急性腎衰竭急性腎衰竭 部分急性腎炎部分急性腎炎 一過性腎損害一過性腎損害 慢性腎炎、腎綜慢性腎炎、腎綜 慢性腎衰竭慢性腎衰竭2022-2-614慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎 病因和發(fā)病機制 病理類型 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 治療治療2022-2-615 概概 述：述： 是指原發(fā)于腎小球的一組疾病。 臨床特點：病程長，呈緩慢進行性。 基本臨床表現(xiàn)：蛋白尿、血尿、高血蛋白尿、血尿、高血壓、水腫壓、水腫，可有不同程度的腎功能減退。2022-2-616病因和發(fā)病機制病因和

7、發(fā)病機制 目前絕大多數(shù)慢性腎炎病因不明確，僅有少數(shù)慢性腎炎是由急性腎炎發(fā)展所致。 免疫介導(dǎo)性炎癥 主要因素 非免疫因素 A 腎實質(zhì)性高血壓引起腎小動脈硬化性損傷； B 三高學(xué)說：腎小球內(nèi)高壓力、高灌注、高濾 過，引起腎小球硬化； C 長期大量蛋白尿?qū)е履I小球及腎小管慢性損 傷； D 脂質(zhì)代謝異常引起腎小血管和腎小球硬化。 2022-2-617病病 理理 雙腎彌漫性受累的腎小球病變雙腎彌漫性受累的腎小球病變，常見病理類型包括： 系膜增生性腎炎 腎小球硬化 系膜毛細血管性腎炎 腎小管萎縮 膜性腎病 腎間質(zhì)纖維化 局灶節(jié)段性腎小球硬化 腎體積縮小、腎皮質(zhì)變薄2022-2-618臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 可發(fā)

8、生于任何年齡，以青中年為主，男性多見， 蛋白尿、血尿、高血壓、水腫蛋白尿、血尿、高血壓、水腫是基本臨床表現(xiàn)。早期可無明顯癥狀或僅有乏力、疲倦、腰酸、納差等，水腫可有可無，血壓可正?；蜉p度升高，腎功能正常或輕度受損。血壓持續(xù)性中等以上升高，可有眼底的改變。易有急性發(fā)作傾向（感染、勞累、腎毒性藥物等） 晚期表現(xiàn)慢性腎功能衰竭， 病程進展與病理類型、合理治療及認真保養(yǎng)有關(guān) 2022-2-619CRF病理類型保養(yǎng)，治療慢性腎炎慢性腎炎感染，勞累血壓高，或腎毒性藥物2022-2-620實驗室檢查實驗室檢查 1、尿常規(guī)u 正常人尿蛋白定性呈陰性 尿蛋白定量150mg/d 若150mg/24h時稱為蛋白尿

9、尿蛋白常在尿蛋白常在1 13g/d3g/d.u 正常人尿沉渣鏡檢RBC 0偶見/HP 若3個/HP 、尿外觀無血色者，稱鏡下血尿 尿呈赭紅色或洗肉水樣，為肉眼血尿 尿紅細胞增多，可見管型尿紅細胞增多，可見管型 2022-2-6212、尿蛋白圓盤電泳 尿蛋白電泳為中分子、高分子蛋白尿或混合中分子、高分子蛋白尿或混合性蛋白尿。性蛋白尿。 3、尿紅細胞相差顯微鏡 尿畸形紅細胞尿畸形紅細胞8080，可能為腎性血尿 2022-2-622 4、腎功能檢查 CCr代替GFR評估腎小球濾過功能 正常人Ccr為80120ml/min1.73m2 若CCr50ml/min1.73m2，血BUN、Cr才異常 5、B

10、超：正?；螂p腎回聲增強，雙腎縮小等 6、腎穿刺 2022-2-623診診 斷斷 1、病史 2、臨床表現(xiàn) 3、尿檢等 4、腎穿刺 凡尿化驗異常尿化驗異常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水腫及高血壓病史達一年以上水腫及高血壓病史達一年以上，無論有無腎功能損害均應(yīng)考慮此病，在除外繼發(fā)性腎小球腎除外繼發(fā)性腎小球腎炎及遺傳性腎炎炎及遺傳性腎炎后，臨床可診斷為慢性腎炎。2022-2-624鑒別診斷鑒別診斷 1、原發(fā)性高血壓繼發(fā)腎損害原發(fā)性高血壓繼發(fā)腎損害（良性小A性腎硬化癥） A：病史 先有較長期高血壓、后有蛋白尿等 B：患者年齡較大 C：遠曲腎小管功能損傷較腎小球功能損傷早，尿蛋白量較少 D：常有高血壓其他靶

11、器官（心、腦）并發(fā)癥 E：腎穿刺病理檢查不同2022-2-625 2 2、狼瘡性腎炎、狼瘡性腎炎 A：多見于20-30歲女性 B：有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎等多系統(tǒng)受累表現(xiàn) C：實驗室檢查見血細胞下降，免疫球蛋白增加，可找到狼瘡細胞，抗核抗體陽性，血清補體水平下降 D：腎穿見免疫復(fù)合物廣泛沉著于腎小球的各部位，IgG、IgA、IgM、C3常呈陽性 2022-2-6263 3、慢性腎盂腎炎、慢性腎盂腎炎 A：多見于女性，常有尿路感染病史 B：腎功能損害多以腎小管損害為主 C：臨床上有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥 D：尿沉渣以白細胞為主、尿細菌培養(yǎng)陽性 E：腎盂造影和腎圖檢查有兩側(cè)腎臟損害不對稱 202

12、2-2-627 4 4、隱匿性腎炎、隱匿性腎炎 主要表現(xiàn)為無癥狀性血尿和/或蛋白尿，無水腫、高血壓和腎功能減退 5 5、急性腎炎、急性腎炎 A：鏈球菌感染后24周發(fā)病，過去無腎炎病史 B：多無貧血、低蛋白血癥及高血壓，腎功能正常 C：血清C3下降，B超檢查腎臟體積增大 D：病情短期內(nèi)恢復(fù)2022-2-6286、Alport綜合征綜合征 常起病于青少年(多在10歲之前），患者有眼（球型晶狀體等）、耳（神經(jīng)性耳聾）、腎（血尿，蛋白尿及進行性腎功能損害）異常，并有陽性家族史。2022-2-629治治 療療 治療目的治療目的：防止或延緩腎功能進行性惡化改善或緩解臨床癥狀防治嚴重并發(fā)癥 而不以消除尿紅細

13、胞或輕微尿蛋白為目標。 2022-2-630一、積極控制高血壓和減少尿蛋白一、積極控制高血壓和減少尿蛋白 高血壓是加速腎小球硬化、促進腎功能惡化的重要因素。力爭把血壓控制在理想水平： 蛋白尿1g/d，血壓125/75mmHg； 蛋白尿1g/d，血壓130/80mmHg；選擇能延緩腎功能惡化，具有腎保護作用的降壓藥。2022-2-6311、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB） 貝那普利（洛丁新） 10mg qd 氯沙坦（代文） 50mg qd 2、鈣離子阻滯劑 硝苯地平（心痛定）10mg tid 氨氯地平（絡(luò)活喜）5mg qd 3、受體阻滯劑（一般不單獨使用） 倍他

14、洛克 12.5mg bid 4、利尿劑 氫氯噻嗪(雙克）12.5mg tid 呋塞米（速尿）20mg tid 2022-2-632ACEIACEI的作用機制的作用機制 通過抑制ACE減少Ang的生成，降低周圍循環(huán)與血管組織RAS活性2022-2-633腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)腎素腎素血血管管緊緊張張素素原原血血管管緊緊張張素素血血管管緊緊張張素素ACE非非ACE動脈收縮動脈收縮交感興奮交感興奮醛固酮醛固酮阻阻力力容容積積2022-2-634ACEIACEI的作用機制的作用機制 通過抑制ACE減少Ang的生成，降低周圍循環(huán)與血管組織RAS活性1. 舒張動，靜脈，降低外

15、周血管阻力2. 減緩緩激肽降解，促進一氧化碳及前列腺素生成，舒張血管2022-2-635ACEIACEI的作用機制的作用機制3. 減少去甲腎上腺素釋放，抑制中樞RAS，使中樞及外周交感神經(jīng)活性降低4防止血管平滑肌增生和血管重構(gòu)，改善血管順應(yīng)性5. 減少腎臟中Ang和醛固酮的分泌，促進水鈉排泄，減輕水鈉潴留；降低腎臟血管阻力，增加腎臟血液流量及腎小球濾過率。2022-2-636 ACEIACEI的治療作用的治療作用1 1）降低血壓）降低血壓 高血壓是腎臟病的主要臨床表現(xiàn)之一。腎臟排鈉功能受損和RAS活性增強是腎性高血壓的重要原因。 ACEI通過抑制ACE，阻斷Ang合成，進而減少 醛固酮產(chǎn)生，并

16、降低中樞及外周交感神經(jīng)活性，因此對腎素依賴性及容量依賴性高血壓均有效。2022-2-6372) 2) 保護腎功能，延緩腎功能衰竭進展保護腎功能，延緩腎功能衰竭進展 各種腎臟病腎單位廢用達一定程度后，健存腎單位的腎小球高灌注，高壓及高濾過，易造成健存腎單位腎小球毛細血管和系膜損害，引起腎小球硬化廢用，使健存腎單位數(shù)目進一步減少，形成惡性循環(huán)。使用ACEI可以保護腎功能，延緩腎功能衰竭進程。機制如下：2022-2-638全身血壓下降可以降低腎小球毛細血管床壓力 ACEI對腎小球出球小動脈舒張作用強（同時也能舒張入球小動脈），則腎小球后負荷減輕，小球內(nèi)壓力下降，緩解了腎小球的高灌注和高濾過，延緩腎小

17、球硬化，對腎功能起保護作用。2022-2-639 抑制導(dǎo)致腎硬化的血管活性因子 ACEI通過抑制Ang及激肽的降解，能有效降低Ang對TGF-、IL-6、PDGF、纖維母細胞生長因子等多種細胞因子的促進作用；亦可抑制系膜細胞對大分子物質(zhì)的攝取和沉積，減緩腎小球硬化，尤其對糖尿病腎病患者。2022-2-6403)3)減少蛋白尿減少蛋白尿 ACEI調(diào)節(jié)腎小球血流動力學(xué)，使腎小球內(nèi)靜水壓下降，改善高濾過狀態(tài)，進而蛋白丟失減少；全身高血壓的良好控制，亦可降低對腎小球的壓力。 ACEI改善Ang對系膜細胞的收縮作用，調(diào)節(jié)腎小球毛細血管基膜的濾過孔徑，影響腎小球基底膜（GBM）對大分子物質(zhì)的通透性，從而降

18、低尿蛋白的排泄2022-2-6414)4)改善高脂血癥改善高脂血癥 ACEI能降低血脂水平，阻止系膜細胞吞噬氧化的LDL，減少系膜細胞區(qū)的脂質(zhì)沉積，從而減少單核細胞的浸潤，防止腎硬化發(fā)展。2022-2-642ACEIACEI的不良反應(yīng)的不良反應(yīng)1 咳嗽咳嗽 是ACEI類最常見的不良反應(yīng)，約有29%的患者服用ACEI后發(fā)生刺激性干咳。通常以持續(xù)性的咽癢開始，伴有咽部干燥，偶有嘔吐。表現(xiàn)為持續(xù)性干咳，常于夜間加重。多發(fā)于用藥的第一周內(nèi)，半數(shù)患者能耐受，不能耐受者常于停藥后1-4天咳嗽完全緩解。2 2 低血壓低血壓 新一代的制劑低血壓發(fā)生率約為2%?？梢酝ㄟ^調(diào)節(jié)劑量，尤其是首次小劑量，且開始1-2次

19、ACEI最好在床時服用，可減少低血壓的發(fā)生。低血壓的發(fā)生主要與全身血管舒張，調(diào)節(jié)失衡有關(guān)。2022-2-6433 3 高血鉀高血鉀 ACEI抑制了醛固酮的釋放，使血鉀趨于升高.腎功能正常者，一般不致出現(xiàn)高鉀血癥；而慢性腎功能受損者容易發(fā)生，同時使用影響腎臟排泄鉀的藥物，如保鉀利尿劑和含鉀利尿劑等則須防止高鉀血癥的發(fā)生，加以監(jiān)測。一旦發(fā)生高鉀血癥則要及時糾正并立即停藥。2022-2-6444 4 腎功能損害腎功能損害 所有使用ACEI者均可能導(dǎo)致急性腎損害，尤其是與利尿劑聯(lián)合使用時，能使Scr升高，故使用的第一月內(nèi)最好每周監(jiān)測。 ACEI類引起的腎衰，大多發(fā)生在雙側(cè)腎動脈狹窄的病例。原因主要在于

20、動脈低血壓，腎血液灌注不足，腎小球濾過降低；對單側(cè)腎動脈狹窄病人也有類似情況。故絕對禁止于前者，相對禁忌于后者。2022-2-6455 5 神經(jīng)血管性水腫神經(jīng)血管性水腫 較罕見，但嚴重，由于伴發(fā)咽喉水腫致氣管阻塞而危及生命。大多數(shù)文獻統(tǒng)計發(fā)病率為0.10.2%，于 ACEI治療的第一周多見，與劑量無關(guān)。其機理目前尚不清楚。有報道認為可能與咽喉部緩激肽通道受ACEI及其他活性物質(zhì)刺激有關(guān)。2022-2-6466 6 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 服用ACEI時惡心、嘔吐、口干、腹痛腹瀉及失味等副作用時有發(fā)生；肝轉(zhuǎn)氨酶，阻塞性黃疸及繼發(fā)性膽汁淤積也有發(fā)生。故對肝功能不良患者，選用ACEI時應(yīng)慎重。有研究證明失

21、味與劑量有關(guān)，發(fā)生率約為7-20%。2022-2-6477 7 粒細胞減少粒細胞減少 大多文獻認為可能與ACEI的結(jié)構(gòu)有關(guān)。多發(fā)生在用藥時間較長，劑量較大且腎功能障礙患者，一般為可逆性，停藥后粒細胞自動回升，藥物治療療效也滿意。2022-2-6488 8 過敏反應(yīng)過敏反應(yīng) 血液透析患者同時使用ACEI過敏反應(yīng)發(fā)生率增高。常在透析初期的2-3分鐘，輕者皮膚瘙癢，重者可致支氣管痙攣，低血壓和休克。多認為與ACEI的結(jié)構(gòu)及個體差異有關(guān)。2022-2-649 腎功能不全者SCr 265mol/L(3mg/dl)時ACEI應(yīng)用存在爭議，若用需高度警惕高鉀血癥； 所有患者服用ACEI期間應(yīng)監(jiān)測SCr及血鉀變化； 用藥開始的前2月宜每12周檢測1次；使用使用ACEI的注意事項的注意事項2022-2-650 雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用ACEI； 單側(cè)腎動脈狹窄對側(cè)正?；颊呖捎?，但需從最小量用起，并應(yīng)密切監(jiān)測血壓及SCr變化； 脫水患者禁用ACEI。合用利尿劑時應(yīng)避免過度利尿脫水所導(dǎo)致的SCr異常升高； 孕婦禁用。使用使用ACEI的注意事項的注意事項2022-2-651 二、限制食物中蛋白及磷入量二、限制食物中蛋白及磷入量 A：蛋白總量控制 B：多優(yōu)質(zhì)蛋白（蛋、