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文檔簡介

1、醫(yī)院職工職業(yè)健康體檢表體檢單位:單位社保編號(hào):個(gè)人社保編號(hào):姓名：性別：身份證號(hào)碼：婚姻狀況:工 申工齡：毒害種類和名稱：用人單位簽章受檢人簽名:職業(yè)史（由受檢查本人填寫）起止時(shí)間工作單位車間工種有害因素防護(hù)措施、既往病史、家族病史四、急慢性職業(yè)病史病名：診斷日期：診斷單位：是否痊愈：經(jīng)期五、月經(jīng)史：（初期 停經(jīng)時(shí)間）周期六、生育史：現(xiàn)有子女 人，流產(chǎn)次，早產(chǎn)次，死產(chǎn)次，異常胎次七、煙酒史：不吸煙，偶吸煙，經(jīng)常吸 包/天、共年；不飲酒、偶飲酒、經(jīng)常飲酒mL/日、共 年；八、癥狀（有以下癥狀用“ + ”表示，無癥狀用“一”表示）項(xiàng)目年 月日項(xiàng)目年 月曰1.頭痛35.氣短2.頭（暈）昏36.胸悶3

2、. 目眩37.胸痛4.失眠38.咳嗽5.瞌睡39.咳痰6.多夢(mèng)40.咯血7.記憶力減退41.哮喘8.易激動(dòng)42 .心悸9.疲之無力43.心前區(qū)不適10.低熱44.食欲減退11.盜汗45.消瘦12.多汗46.惡心13.全身酸痛47.嘔吐14.性欲減退48.腹脹15.視物模糊49.腹痛16.事例下降50.肝區(qū)痛17.眼痛51.腹瀉18.羞明52.便秘19.流淚53.尿頻20.嗅覺減退54.尿急21.鼻干55.尿血22.鼻堵56.皮下出血23.流鼻血57.皮膚瘙癢24.流涕58.皮疹25.耳鳴59.浮腫26.耳聾60.脫發(fā)27. 口渴61.關(guān)節(jié)痛28.流涎62.四肢麻木29.牙痛63.動(dòng)作不靈活30

3、.牙齒松動(dòng)64.月經(jīng)異常31.刷牙出血65.32. 口腔異味66.33. 口腔潰瘍67.34.牙痛醫(yī)牛簽名九、體征項(xiàng)目'檢查結(jié)果檢查醫(yī)師（簽章）備注般情況般情況脈率次/分血壓mmHg五官視力裸視力LR矯正LR晶體眼底外耳聽力左有鼻口腔咽喉內(nèi)科心臟肺肝脾外科甲狀腺淺表淋巴結(jié)皮膚粘膜神 經(jīng) 系 統(tǒng)皮膚劃紋癥膝反射跟腱反射肌力肌張力共濟(jì)運(yùn)動(dòng)感覺異常二顫病理反射苴八它十、化驗(yàn)及其它檢查歡迎下載V目 項(xiàng)注 備血9 O1% 性%巴LO1 1g g9O 1J E Al尿白 蛋 F1K胞 田 纟胞 田 纟型 Hh=rQ 卜 2 肝功能LT L口 g匚半對(duì)一二-肝圖 電 、D腎超B圖 電 、一兇呱氟 猛 鎘 鉛 IM鉛 血氨一 -

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