乙、丙型肝炎病毒感染對(duì)腎移植患者長期存活的影響

1、    乙、丙型肝炎病毒感染對(duì)腎移植患者 長期存活的影響         摘要：目的了解乙型肝炎病毒(HBV)及丙型肝炎病毒(HCV)感染對(duì)腎移植患者長期存活的影響。方法對(duì)80例感染HBV、HCV者腎移植術(shù)后肝病及排斥的發(fā)生情況、死亡原因及長期存活率進(jìn)行分析。結(jié)果移植后慢性肝病發(fā)生率為21.25%，死亡率為18.75%，顯著高于非感染組(1.19%，P0.01)；HCV組超急性排斥及加速性排斥的發(fā)生率(6.06%，9.09%)顯著高于非感染組(0.72%，2.74%

2、；P0.01，P0.05)。結(jié)論HBV及HCV感染顯著影響腎移植受者的長期存活率；移植后肝病及感染是其主要死因；對(duì)HBV及HCV感染患者應(yīng)采取合理的免疫抑制治療。關(guān)鍵詞：腎移植；肝疾??；肝炎病毒；幸存患者The influence of infection of hepatitis B and hepatitisC virus on the long-term survival of the renal transplantation recipientsWANG Suya, CHEN Jianghua, WANG Yimin, et al. (Blood Purification Cente

3、r of Renal Transplantation, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University Medical College, Hangzhou 310003, China)Abstract：ObjectiveTo investigate the impact of infection of hepatitis B and hepatitis C virus on the long-term survival of renal transplantation recipients. MethodsPost-transplantat

4、ion liver diseases, graft rejection, mortality and long-term survival rate were postoperatively studied in 80 recipients infected with hepatitis B or hepatitis C virus in 499 renal transplantation recipients. ResultsIn 80 renal transplant patients infected with HBV or HCV, 17 cases developed posttra

5、nsplantation liver diseases (21.25%), 8 cases died from liver failure and 4 cases died from septicemia. The mortality of the 80 cases (18.75%) was significantly higher than in the non-infection ones (1.19%, P0.01). In 33 HCV infection patients 2 cases were diagnosed having hyperacute rejection (6.06

6、%) and 3 cases accelerated rejection (9.09%), significantly higher than in HCV non-infection patients (0.72% and 2.74% respectively, P0.01 and P0.05). ConclusionsHBV and HCV infection could significantly lower the survival of renal transplantation patients. The major causes for death were liver dise

7、ases and infection following transplantation. Reasonable immunosuppression therapy was given to the HBV or HCV infection patients. Key words：Kidney transplantation； Liver diseases； Hepatitis viruses； Survivors本文對(duì)乙型肝炎病毒(HBV)及丙型肝炎病毒(HCV)感染對(duì)腎移植效果的影響進(jìn)行回顧性分析。臨床資料一、研究對(duì)象回顧分析19881997年間我院施行的同種異體腎移植499例，男性348

8、例，女性151例，年齡1665歲，平均(39.4±10.2)歲。術(shù)前肝功能均正常或已恢復(fù)正常。二、術(shù)后免疫抑制治療方案常規(guī)服用環(huán)孢素A(CsA)、硫唑嘌呤(Aza)及潑尼松(Pred)預(yù)防排斥，百令膠囊(3.0g/d)作為輔助用藥。術(shù)后早期CsA用量為78mg.kg-1.d-1，再根據(jù)血CsA濃度調(diào)整劑量。手術(shù)當(dāng)天給予Aza3.54mg/kg，術(shù)后第12d為150100mg/d，其后為50mg/d。Pred繼甲潑尼龍沖擊4d后按90mg/d給予，逐日遞減(1030mg/d)，1年后減至1015mg/d。發(fā)生肝功能損害時(shí)，減少CsA用量，增加Pred及百令膠囊用量，當(dāng)肝功能受損嚴(yán)重時(shí)停

9、用CsA，或同時(shí)停用Aza，加用霉酚酸酯(MMF)。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)1.乙型肝炎病毒感染：乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)陽性或HBVDNA陽性。丙型肝炎病毒感染：HCVRNA陽性，或HCVAb-IgM陽性，或HCVAb-IgG陽性。2.移植后慢性肝?。恨D(zhuǎn)氨酶、總膽紅素等異常持續(xù)3個(gè)月以上，可除外結(jié)石、腫瘤、溶血等所致的膽紅素升高。轉(zhuǎn)氨酶超過正常310倍，總膽紅素超過34.2mol/L,但低于85.5mol/L，為中度肝功能損害。轉(zhuǎn)氨酶超過正常10倍，總膽紅素85.5mol/L，白蛋白/球蛋白0.9為重度肝功能損害。3.排斥反應(yīng)：主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、彩色多普勒、B型超聲波、粗針穿

10、刺移植腎病理檢查以及抗排斥治療結(jié)果等綜合判斷。四、檢測方法HBVDNA、HCVRNA及HGVRNA的檢測采用聚合酶鏈反應(yīng)。免疫酶標(biāo)法檢測血清HBV、HCV標(biāo)記物。五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理組間資料比較用2檢驗(yàn)，以P0.05表示差異有顯著性。結(jié)果一、HBV及HCV感染499例患者中，HBsAg陽性者47例(術(shù)前感染45例，術(shù)后感染2例)，其中4例合并HCVAb-IgG陽性。HCV感染33例(術(shù)前感染30例，術(shù)后感染3例)，其中HCVRNA陽性8例，HCVAb-IgG陽性25例，1例合并HGVRNA陽性。HBV或HCV感染者(感染組)總計(jì)80例，占本組患者總數(shù)16.03%，93.75%為術(shù)前感染。二、移植后慢

11、性肝病感染組術(shù)后早期(2個(gè)月內(nèi))出現(xiàn)一過性肝功能異常者29例(36.25%)，與非HBV、HCV感染組(非感染組)的38.34%比較，差異無顯著性。感染組術(shù)后發(fā)生中度至重度肝功能損害者17例(21.25%)，其中早期3例，中遠(yuǎn)期14例。7例經(jīng)減少CsA、Aza劑量及護(hù)肝治療后好轉(zhuǎn)；2例重度肝功能損害者停用CsA、Aza，改服MMF，肝功能損害逆轉(zhuǎn)；8例重度肝功能損害者發(fā)展成肝功能衰竭。非感染組僅有5例(1.19%)術(shù)后中遠(yuǎn)期發(fā)生中度肝功能損害，主要表現(xiàn)為總膽紅素升高，并伴有CsA腎中毒及紅細(xì)胞增多癥，經(jīng)減少CsA劑量后肝功能損害逆轉(zhuǎn)。三、HBV、HCV感染對(duì)腎移植術(shù)后人/腎長期存活的影響感染組

12、腎移植術(shù)后人/腎3年存活率為58.33%/50.0%，非感染組為89.33%/82.02%；人/腎5年存活率，感染組為60.0%/40.0%，非感染組為77.53%/68.31%，兩組比較，差異極為顯著(P0.005)。四、影響人存活的主要原因感染組8例于術(shù)后133個(gè)月死于肝功能衰竭(10%)，其中6例HBsAg陽性，2例HCVAb-IgG陽性，因肝功能衰竭死亡者占總死亡人數(shù)(52例)的15.38%。感染組共死亡15例(18.75%)，顯著高于非感染組(9.07%，P0.025)。五、HBV、HCV感染與移植腎排斥感染組與非感染組術(shù)后排斥反應(yīng)的發(fā)生率比較見表1。表12個(gè)組術(shù)后排斥反應(yīng)的比較組別

13、例數(shù)超急性排斥加速性排斥急性排斥慢性排斥感染組HCV組332(6.06)*3(9.09)*3(9.09)-HBV組47-1(2.13)1(2.13)*1(2.13)非感染組4193(0.72)10(2.74)63(15.04)18(4.2)     注：與非感染組比較，*P0.01，*P0.05；括號(hào)中的數(shù)值為百分比 討論移植后肝病是腎移植后的重要死亡原因之一1。盡管藥物(CsA、Aza)肝毒性及其它病毒感染(CMV、EBV、HGV)等許多原因均可造成肝臟損害，但HBV、HCV感染仍被認(rèn)為是引起移植后肝病的主要原因2。維持性血液透析患者是獲得性肝炎病毒感

14、染的高危人群3，4，術(shù)前HBV或HCV感染使移植后肝臟疾病及因肝功能衰竭而死亡的危險(xiǎn)增加，因此對(duì)終末期腎病并HBV、HCV感染者是否應(yīng)選擇腎移植尚存爭議5，6。本研究的499例患者，移植后感染組的病死率顯著高于非感染組，其長期存活率顯著降低，10.0%死于肝功能衰竭。術(shù)前已感染HBV、HCV的患者，盡管移植時(shí)肝功能正常，但其肝臟已發(fā)生病理改變。活動(dòng)性病變時(shí)，可溶性白細(xì)胞介素2受體(sIL-2R)的表達(dá)增加，白細(xì)胞介素6(IL-6)和腫瘤壞死因子(TNF)的活性增高。一般狀態(tài)下，CD4下降，CD8升高，PHA刺激后，IL-2R表達(dá)降低。重癥肝炎時(shí)TNF、sIL-2R及IL-6顯著增高7。提示對(duì)感

15、染HBV、HCV的患者免疫抑制應(yīng)控制于亞治療水平，這樣既可減輕藥物的肝毒性，同時(shí)也避免了過度免疫抑制而誘發(fā)肝炎病毒復(fù)制或誘發(fā)其它病原菌感染。以MMF替換Aza，可以較大幅度地減少或停用CsA，有利于重癥肝炎受者的恢復(fù)。一旦發(fā)生肝功能衰竭，可盡早采用血液凈化人工肝支持系統(tǒng)，以清除TNF、IL-6及IL-2等炎性細(xì)胞因子及膽紅素，避免造成肝細(xì)胞的進(jìn)一步損害8。HBV及HCV感染與排斥的關(guān)系尚不明了。本組資料顯示HCV感染者超急性排斥及加速性排斥的發(fā)生率顯著高于非感染組，推測可能與循環(huán)抗體誘發(fā)體液免疫性排斥反應(yīng)有關(guān)。HCV感染與排斥的關(guān)系有待進(jìn)一步探討。作者單位：王蘇婭(作者單位：310003杭州，

16、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腎移植血液凈化中心)陳江華(作者單位：310003杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腎移植血液凈化中心)王逸民(作者單位：310003杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腎移植血液凈化中心)朱琮壽(作者單位：310003杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腎移植血液凈化中心)張飛(作者單位：310003杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腎移植血液凈化中心)何強(qiáng)(作者單位：310003杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腎移植血液凈化中心)參考文獻(xiàn)：1Mahony JF. Long-time results and complications of renal transplantat

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