重癥肺炎病例討論

1、重癥肺炎病例討論【一般資料】女性 ,62 歲歲 , 農(nóng)民 ，于入院前2 周“感冒”后出現(xiàn)間斷咳嗽、咳痰癥狀，咳嗽劇烈，夜間明顯，痰量多，為白色粘痰，偶有痰中帶血，伴咽痛、吞咽困難、全身疼痛、乏力、流涕等癥狀，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，自服“感冒靈、甘草片”藥物治療2 天，上述癥狀無明顯緩解，先后就診于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院及私人診所， 予以靜脈輸液治療13 天（具體不詳） ，上述癥狀仍緩解不明顯，且出現(xiàn)頭暈、頭痛、氣短、呼吸困難，就診于清水縣醫(yī)院，行胸部 CT 提示兩肺肺炎，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，遂轉(zhuǎn)來我院。否認(rèn)“高血壓”“冠心病”“糖尿病病史”，否認(rèn)“結(jié)核”“乙肝”等傳染病史，無手術(shù)外傷史，無輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史

2、，預(yù)防接種史不詳。查體：T:37.9 C,P:121 次/分,R:35 次/分,BP:128/85/mmhg。神志清楚， 精神差， 全身皮膚粘膜無黃染、 皮疹及出血點(diǎn)， 雙瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm， 對(duì)光反射靈敏， 口唇及顏面部略發(fā)紺， 無明顯三凹征。頸軟，氣管居中，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛干、濕性啰音，心界不大，心率121 次/ 分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹平坦，軟，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音弱。脊柱四肢未見明顯異常，雙下肢無水腫，深淺反射存在，病理反射未引出?！据o助檢查】 血常規(guī)提示（2019-08-26 ） : WBC5.14< 109/LN

3、eu86.6%RBC4.34X1012/LHB141g/LHCT40.3%PLT134109/L;降鈣素原：0.52ng/ml ;腎功、血糖、電解質(zhì)基本正常，心肌酶示： AST112.3u/L ， LDH573u/L，CK224u/L， CK-MB17.2u/L， HBDH433u/L； 血?dú)夥治鎏崾荆‵iO2： 45%） ：PH7.518 ， PCO228mmH，g PO266.1mmHg，HCO3-24.5mmol/l ，BE-0.2mmol/L ， Glu7mmol/l ， Lac1.5mmol/l ；心電圖提示：大致正常心電圖；心臟彩超示：左室增大，射血分?jǐn)?shù)68%，室壁運(yùn)動(dòng)未見明顯異常

4、。胸部CT提示：兩肺肺炎，肺結(jié)核？建議治療后復(fù)查，雙側(cè)少量胸腔積液?！境醪皆\斷】1. 重癥肺炎； 2. 急性呼吸窘迫綜合征【診斷依據(jù)】1. 重癥肺炎：患者因“咳嗽、咳痰2周余，加重伴呼吸困難 2天”之主訴住院。 查體：T： 37.1 R： 38次/分 P： 126次/分 BP： 126/87mmH，gSPO：2 89%（ FiO2： 45%）?？诖郊邦伱娌柯园l(fā)紺，無明顯三凹征。聽診雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛干、濕性啰音，心界不大，心率126 次/ 分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。胸部 CT 提示 : 兩肺肺炎， 建議治療后復(fù)查， 雙側(cè)少量胸腔積液。 血常規(guī)提示： WBC4.14X 1

5、09/LNeu76.6%RBC4.34 X 1012/LHB141g/LHCT40.3%PLT134X109/L ；降鈣素原： 0.52ng/ml 。心電圖提示：大致正常心電圖；心臟彩超示：左室舒張功能下降，室壁運(yùn)動(dòng)未見明顯異常。 2. 急性呼吸窘迫綜合征：呼吸急促，兩肺多發(fā)斑片狀陰影。血?dú)夥治鎏崾荆?FiO2：45%）：PH7.518， PCO228mm，HgPO266.1mmH，g HCO3-24.5mmol/l ，BE-0.2mmol/L ， Glu7mmol/l ， Lac1.5mmol/l 。 3. 肺結(jié)核？患者雙肺實(shí)變影，縱膈窗可見類似“干酪樣”病變，下一步需行結(jié)核菌素試驗(yàn)、痰結(jié)核

6、桿菌DN礙檢查明確診斷?！捐b別診斷】1. 急性左心衰：患者常有多年心臟病史，主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血，突發(fā)胸悶、氣短、呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，端坐呼吸等，胸片常有肺門蝶影斑，肺部聽診可聞及濕性啰音，心臟聽診可聞及P2亢進(jìn)及舒張期奔馬律，予以利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管等治療常有效。本病可以排除。 2. 特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化：以隱匿性呼吸困難為主要突出癥狀，干咳伴或不伴少量白色粘痰， 當(dāng)有感染時(shí)痰量增多并伴黃色， 偶有血痰，部分患者有胸痛， 盜汗， 食欲減輕，消瘦， 乏力等查體可見呼吸淺快，雙肺底可聞及velcro 啰音?！驹\治經(jīng)過】患者為老年女性，于入院前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，病史較長，入院后行胸部 CT

7、示雙肺片狀滲出，但實(shí)驗(yàn)室檢查提示血象及降鈣素原基本正常， 從以上特點(diǎn)考慮感染主要為病毒感染， 主要因?yàn)榛颊唠p下肺磨玻璃樣滲出，肺間質(zhì)的病變?yōu)橹?，肺泡間隔無明顯增生，同時(shí)血?dú)饨Y(jié)果支持呼吸衰竭的診斷， 已查呼吸道病原體九聯(lián)檢， 聯(lián)系公共衛(wèi)生科送咽拭子， 進(jìn)一步檢驗(yàn)； 患者影像學(xué)檢查提示雙肺實(shí)變影像類似于干酪樣肺炎特征，反復(fù)行結(jié)核菌素試驗(yàn)、痰液結(jié)核桿菌DNA吉果均為陰性，目前患者感染重，考慮合并細(xì)菌感染可能性大，給予頭孢哌酮舒巴坦（舒普深） 抗感染，口服奧司他韋及中藥制劑連花清瘟抗病毒治療。給予全身激素甲潑尼龍抗炎治療，其可減輕炎癥滲出，防止纖維增生， 防止后續(xù)肺間質(zhì)纖維化形成。 患者因重癥肺炎致多

8、器官功能不全，處于高分解代謝、負(fù)氮平衡狀態(tài)，全身性感染導(dǎo)致毛細(xì)血管滲漏綜合征、 大量的肺間質(zhì)滲出均導(dǎo)致低蛋白血癥的發(fā)生， 低蛋白血癥又可加重肺部滲出、不利于感染的控制，故密切監(jiān)測患者營養(yǎng)狀態(tài)，必要時(shí)補(bǔ)充人血白蛋白糾正低蛋白血癥。 入科后呼吸功能及血?dú)夥治鲚^前有所改善，但氧合指數(shù)仍小于200,為中度ARDSg現(xiàn)，予以無創(chuàng)機(jī)械通氣，采取肺保護(hù)通氣策略，給予高頻、小潮氣量、高呼氣末正壓，以防止肺泡陷閉，保證通氣、換氣，并增加肺泡內(nèi)壓，減輕肺間質(zhì)向肺泡內(nèi)滲出， 視病情調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)； 治療繼續(xù)予以血必凈減輕全身性炎癥反應(yīng)及保護(hù)臟器功能、 氨溴索化痰、 蘭索拉唑抑酸預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、患者感染癥狀嚴(yán)重，予以

9、“甲潑尼龍80mg靜滴q8h”，激素治療的主要風(fēng)險(xiǎn)是感染， 在整個(gè)皮質(zhì)激素治療過程中必須仔細(xì)尋找感染灶， 激素劑量應(yīng)緩慢減量糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等對(duì)癥支持治療?！九R床診斷】1. 重癥肺炎； 2. 急性呼吸窘迫綜合征； 3. 呼吸衰竭【分析總結(jié)】患者因重癥肺炎入院， 雙肺毀損程度極其嚴(yán)重， 長時(shí)間缺氧造成機(jī)體各臟器功能不可逆損害， 目前經(jīng)積極治療病情較前明顯好轉(zhuǎn)， 重癥肺炎判定標(biāo)準(zhǔn)包括2 項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和9 項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。 符合下列 1 項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或A 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者即可診斷。主要標(biāo)準(zhǔn)：氣管插管需要機(jī)械通 氣；感染性休克積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物。次要標(biāo)準(zhǔn)： 呼吸頻率n 30次/min ;P

10、aO2/FiO2w 250mmhJg多肺葉浸潤； 意識(shí)障礙和(或)定向障礙；血尿素氮n 20mg/dL;白細(xì)胞減少 癥(WBC：4X109/L);血小板減少癥(PLTC 100X 109/L);體溫降 低(中心體溫 36 C)；低血壓需要液體復(fù)蘇。患者經(jīng)我院ICU積極 治療，目前病情較前明顯改善，現(xiàn)定期復(fù)查血常規(guī)、降鈣素原及C反應(yīng)蛋白等檢查，必要時(shí)復(fù)查胸部CT明確肺部情況患者肺部感染嚴(yán)重， 此類患者即使經(jīng)治療后病情恢復(fù)，肺部仍可出現(xiàn)嚴(yán)重的肺間質(zhì)纖維化、肺實(shí)變，最終出現(xiàn)慢性呼吸衰竭，慢性肺源性心臟病等多種呼吸系統(tǒng)病發(fā)癥，預(yù)后不良。急性呼吸窘迫綜合征是發(fā)生于嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷、及燒傷等疾病過程中，由于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷引起彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫并導(dǎo)致的， 以進(jìn)行性低氧血癥、呼吸窘迫為特征的臨床綜合征。肺容積減少、肺順應(yīng)性降低和嚴(yán)重的通氣 / 血流比例失調(diào)為其病理生理特征?？偟膩碚f，肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷是ARDS勺主要病理特點(diǎn)。早期ARD系以毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和功能障礙導(dǎo)致水和蛋白向間質(zhì)滲出增加為特點(diǎn)， 而肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷后進(jìn)一步損傷肺泡上皮細(xì)胞，使肺泡內(nèi)水增加，肺泡塌陷，導(dǎo)致彌漫