危重病人的呼吸管理

1、危重病人的呼吸管理張秀蘭問(wèn)題呼吸停止了怎么辦？患者呼吸困難怎么辦？如何正確氧療？如何監(jiān)測(cè)呼吸功能？人工氣道如何管理？呼吸功能監(jiān)測(cè)呼吸功能監(jiān)測(cè)是成功搶救呼吸衰竭和防治多臟器功能衰竭的重要環(huán)節(jié)。通過(guò)呼吸功能監(jiān)測(cè)可了解缺氧和二氧化碳潴留發(fā)生機(jī)制和嚴(yán)重程度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，采取迅速有效的搶救措施。呼吸功能監(jiān)測(cè)的方法監(jiān)護(hù)儀：經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測(cè)（SPO2SPO2）o床邊監(jiān)測(cè)：為簡(jiǎn)單易行的重要監(jiān)測(cè)手段。血?dú)夥治?。床邊監(jiān)測(cè)呼吸頻率：過(guò)快、過(guò)慢，提示有呼吸功能不全或呼吸衰竭的可能。呼吸節(jié)律和幅度：淺速、深慢；不規(guī)則；反常呼吸；嚴(yán)重缺氧和代謝性中毒的患者會(huì)出現(xiàn)深大快速的過(guò)度通氣；潮式呼吸等。觀察意識(shí)狀態(tài)、瞳

2、孔、皮膚紫絹、生命體征、經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測(cè)、血?dú)夥治?、水和電解質(zhì)、出入量等。呼吸驟停原發(fā)性呼吸停止后，心臟仍可在數(shù)分鐘內(nèi)得到已氧合的血液供應(yīng)，大腦及其它臟器也同樣可得到數(shù)分鐘的血供，此時(shí)，尚未出現(xiàn)循環(huán)停止的征象呼吸停止的原因心跳停止：心跳停止后，腦血供中斷，呼吸中樞受抑制，呼吸停止。藥物中毒所致的呼吸抑制。神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)疾?。耗X血管意外、重度顱腦損傷、高位截癱等。肺部疾?。篊OPDCOPD、ARDSARDS、胸部外傷等。循環(huán)功能障礙：電解質(zhì)紊亂。氣道阻塞的常見(jiàn)病因呼吸道阻塞系指呼吸器官（口、鼻、咽、喉、氣管、支氣管、細(xì)支氣管和肺泡）的任何部發(fā)生阻塞或狹窄，阻礙氣體交換,或呼吸道鄰近器官病變引起的

3、呼吸道阻塞，以至發(fā)生阻塞性呼吸困難的總稱(chēng)。最常見(jiàn)的完全性氣道阻塞原因?yàn)樯嗪髩嫛獾雷枞牧硪怀Ｒ?jiàn)原因?yàn)樯虾粑烙挟愇锎嬖凇?外源性異物如經(jīng)口誤入的如魚(yú)骨、豆果、金屬類(lèi)等；內(nèi)源性異物如牙齒、血液、膿液、嘔吐物等。呼吸道梗阻的常見(jiàn)原因-上呼吸道舌后墜異物梗塞分泌物梗塞喉痙攣咽喉水腫呼吸道梗阻的常見(jiàn)原因-下呼吸道咳嗽反射消失異物梗塞分泌物梗塞出血肺炎腫瘤慢性阻塞性肺疾病支氣管痙攣開(kāi)放氣道，判斷呼吸昏迷病人最常見(jiàn)的氣道堵塞原因是舌后墜開(kāi)放氣道一一仰頭抬須法如無(wú)頸部創(chuàng)傷，可采用仰頭抬領(lǐng)法開(kāi)放氣道一手放在患者前額，手掌把額頭用力向后推，使頭部向后仰，另一手手指放在下須骨處，向上抬須，使牙關(guān)緊閉勿用力壓迫下

4、頜部軟組織，否則可能造成氣道梗阻開(kāi)放氣道有助于患者自主呼吸。如患者假牙松動(dòng)，應(yīng)取下，以防脫落阻塞氣道開(kāi)放氣道一一托下頜法仰頭開(kāi)口：如患者緊閉雙唇，可用拇指把口唇分開(kāi)托頜：手放置在患者頭部?jī)蓚?cè)，肘部支撐在患者躺的平面，握緊下頜角，用力向上托下頜效果肯定，但費(fèi)力，有一定技術(shù)難度。懷疑頭、頸部創(chuàng)傷者，此法更安全判斷呼吸確信氣道暢通后，應(yīng)立即判斷患者是否有呼吸維持氣道開(kāi)放位置，搶救者將耳貼近患者口鼻看：面部側(cè)向患者胸部，眼睛觀察胸部有無(wú)起伏觸：面部感覺(jué)患者呼吸道有無(wú)氣體排出聽(tīng)： 耳聽(tīng)患者呼吸道有無(wú)氣流通過(guò)的聲音判斷時(shí)間不超過(guò) 10s10s口對(duì)口人工呼吸在醫(yī)院你會(huì)去做口對(duì)口人工呼吸嗎？有什么辦法可以代替

5、口對(duì)口人工呼吸？你會(huì)正確使用球囊一面罩進(jìn)行人工呼吸嗎？人工呼吸一球囊面罩裝置（簡(jiǎn)易呼吸囊）容積：1000-2000ml1000-2000ml保持氣道開(kāi)放入口最大流量 30L/min30L/min可提供高濃度氧氣（1012L/min1012L/min）在一般環(huán)境狀態(tài)下均可工作人工呼吸一球囊面罩裝置（簡(jiǎn)易呼吸囊）由兩個(gè)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并有經(jīng)驗(yàn)的救助者來(lái)實(shí)施球囊面罩人工呼吸是最有效的一個(gè)開(kāi)放氣道，扣緊面罩，另一個(gè)擠壓球囊。兩個(gè)人都應(yīng)觀察胸廓起伏情況。救助者應(yīng)該使用一個(gè)成人球囊（1 1 至 2 2 升）給予足夠的潮氣量使得胸廓起伏。如果氣道開(kāi)放并且沒(méi)有漏氣（如面罩和面部密閉良好），每次擠壓的容量在 1L1L

6、的球囊為 1/21/2 到 2/3,2/3,在 2 2L L的球囊為 1/31/3。人工呼吸一球囊面罩裝置（簡(jiǎn)易呼吸囊）如果患者沒(méi)有人工氣道，救助者復(fù)蘇的每周期為 3030 次按壓和 2 2次呼吸。救助者在按壓暫停進(jìn)行人工呼吸，每次呼吸超過(guò) 1 1秒。如果可能應(yīng)該連接氧氣（濃度為 40%,40%,最小流量為 1010 到 12L/min12L/min）, ,理想的球囊應(yīng)該連接一個(gè)貯氧袋，可以提供 100%100%的氧氣。人工呼吸一球囊面罩裝置（簡(jiǎn)易呼吸囊）球囊面罩通氣所有的治療者都應(yīng)該熟悉球囊面罩裝置的應(yīng)用，用以供氧和通氣。球囊面罩對(duì)于那些復(fù)蘇最初的數(shù)分鐘、 不能及時(shí)應(yīng)用高級(jí)氣道裝置或者是應(yīng)用

7、失敗的患者很有幫助。有效的球囊面罩輔助通氣要求充分的培訓(xùn)和頻繁的演練。球囊面罩通氣當(dāng)應(yīng)用球囊面罩裝置（比如：無(wú)法提供更高級(jí)的通氣裝置時(shí)），），復(fù)蘇者應(yīng)該通過(guò)球囊提供足夠的潮氣量使得胸廓擴(kuò)張超過(guò) 1 1秒（6-7ml/kg6-7ml/kg 或者 500-600m1500-600m1）。如此的通氣量可以使胃膨脹的風(fēng)險(xiǎn)最小化。復(fù)蘇者應(yīng)該通過(guò)抬下頜的方式使氣道充分開(kāi)放，抬高下須頂住面罩并使面罩緊緊覆蓋在臉上保持不漏氣。缺氧的臨床表現(xiàn)呼吸急促或呼吸困難；呼吸頻率進(jìn)行性的異常增快，氣喘、端坐呼吸、張口呼吸、嘆息、三凹癥、潮式呼吸甚至呼吸停止。紫絹：紫組形成的主要原因是血液中還原血紅蛋白的增多。是低氧血癥的

8、一種標(biāo)志，當(dāng)還原血紅蛋白超過(guò) 59%59%或$aOaO2 2 降至 8080%以下時(shí)，可以呈現(xiàn)紫綱。動(dòng)脈血?dú)夥治龊蚐PO2檢測(cè)是目前診斷缺氧的最可靠依據(jù)，也是判斷組織缺氧程度的組織方法。一般 PaO2v80mmHgPaO2v80mmHg 或 SPO2SPO29080%,saO280%,PaO2PaO2 在 50506060mmHgmmHg, ,無(wú)紫維。中度低氧血癥：SaOSaO2 2 在 60%60%80%,80%,PaO2PaO2 在 4 40 05050mmHgmmHg, ,有紫綱。重度低氧血癥：SaO2v60%,PaO2SaO2v60%,PaO240%,40%,嚴(yán)重紫綱。缺氧、呼吸困難的

9、處理治療原發(fā)病氧療建立人工氣道機(jī)械通氣保持呼吸道通暢氧氣吸入療法氧氣吸入法是通過(guò)給病人吸入高于空氣中氧濃度的氧氣，來(lái)提高病人肺泡內(nèi)的氧分壓，達(dá)到改善組織缺氧為目的的一種治療方法。簡(jiǎn)稱(chēng)氧療。氧療的適應(yīng)癥通氣不足：COPDCOPD、呼吸肌麻痹等。換氣功能障礙：急性肺水腫等。循環(huán)障礙性缺氧：如心衰、休克、心肌梗死等。氧療的途徑呼吸道內(nèi)給氧；單鼻塞、雙鼻導(dǎo)管、鼻導(dǎo)管、面罩（普通型、VenturiVenturi 面罩、霧化面罩、無(wú)重吸面罩）、口咽通氣道內(nèi)吸氧、氣管插管和切開(kāi)、呼吸機(jī)給氧。呼吸道外給氧：氧帳、高壓氧、血液內(nèi)給氧。普通吸氧面罩可調(diào)氧氣面罩霧化氧氣面罩無(wú)重吸氧氣面罩氧療的注意事項(xiàng)不可忽視病因：

10、例氣胸病人，氧氣不能緩解癥狀。保持呼吸道通暢。解決呼吸動(dòng)力：呼吸機(jī)。選擇適當(dāng)?shù)难鯘舛群徒o氧途徑。做好氣道濕化。防止爆炸與火災(zāi)。氧療的副作用氧中毒：眼晶狀體后纖維結(jié)締組織增生、視網(wǎng)膜局部缺血和失明；肺部癥狀；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。肺泡不張?；謴?fù)呼吸功能的治療手段機(jī)械通氣治療。有效的氣道管理。維持呼吸道通暢的醫(yī)療手段氣道濕化：上呼吸道黏膜起到溫化、濕化作用，人工氣道破壞了該作用。胸部物理療法吸痰治療氣道濕化氣體加溫和濕化霧化吸入氣體加溫和濕化氣體加溫和濕化在機(jī)械通氣中是代替上呼吸道黏膜的生理功能， 從而有效的維持呼吸道的分泌物清除功能，防止纖毛功能的抑制，以維持氣道通暢，吸入氣溫度一般在 32323535

11、 度。人工氣道的濕化方法電熱濕化器：呼吸機(jī)濕化器濕化鼓泡式濕化器。氣道內(nèi)注入濕化液：間斷濕化，持續(xù)濕化。霧化吸入：噴射霧化，超聲霧化。人工鼻：保留呼出氣體的水份和熱量，吸入氣體經(jīng)過(guò)人工鼻得到加溫和濕化，溫度在 33-3533-35 度，濕度達(dá) 80-90%80-90%以上，因其價(jià)格高，一次性,故未推廣使用。環(huán)境空氣濕度達(dá)到 55%-65%55%-65%。霧化吸入霧化吸入能增加吸入氣中的含水量，從而加強(qiáng)濕化功能，同時(shí)能在霧化液中加入藥物進(jìn)行吸入治療。小于 1010 微米直徑的霧?？梢猿两档捷^小的支氣管內(nèi)，從而起到較強(qiáng)的濕化作用。大于 1010 微米直徑的霧粒在較大的支氣管中成積，因此，霧化的效果

12、較差。實(shí)施方法：a.a.噴射霧化：實(shí)施方法簡(jiǎn)單，能持續(xù)使用，但霧粒較大，常在 10103030 微米之間。b.b.超聲霧化：顆粒較小，直徑常小于 1010 微米，能進(jìn)入小氣道，氣道濕化作用強(qiáng)，但病人易感到氣悶。胸部物理療法（CPT）呼吸鍛煉：又稱(chēng)控制性呼吸技術(shù)，包括前傾體位、縮唇呼吸和膈式呼吸運(yùn)動(dòng)等。其目的主要是為了減輕呼吸困難，增加呼吸肌的工作效率。應(yīng)用于嚴(yán)重 COPDCOPD 患者，作為長(zhǎng)期治療和肺康復(fù)鍛煉的組成部分。氣道衛(wèi)生技術(shù)：即呼吸道分泌物廓清技術(shù)，如體位引流、胸廓扣拍、振動(dòng)、咳嗽訓(xùn)練、用力呼吸技術(shù)等。其目的是充分引流呼吸道分泌物，保持氣道通暢，控制感染及緩解氣促癥狀。體位引流是依重

13、力作用促使各肺葉或肺段氣道分泌物的引流排由。使用于各種支氣管-肺部疾病拌有大量痰液者。其原則是將病變部位放在高位，使引流支氣管的開(kāi)口方向向下。年老體弱、嚴(yán)重心臟病、心衰及明顯呼吸困難紫綱者禁用。其體位有側(cè)臥位、半臥位、俯臥位、頭低腳高位等。胸部扣拍、振動(dòng)和搖動(dòng)在體位引流時(shí)，經(jīng)常應(yīng)用扣拍、振動(dòng)和搖動(dòng)等技術(shù)來(lái)松解分泌物在氣道壁上的黏附?？叟氖菍⑹终莆⑶蹞艋颊咝乇?，一般認(rèn)為扣拍力可通過(guò)胸壁傳送道氣道，將支氣管上的分泌物松解。扣拍時(shí)順著支氣管的走向扣擊 1-51-5 分鐘，方向一般從胸壁由外向內(nèi)，由下往上拍。咳嗽訓(xùn)練可分為有效咳嗽技術(shù)和用力呼氣技術(shù)?？人裕瑹o(wú)論是有意的還是反射性的，都是清除大氣道過(guò)多

14、黏液的有效技術(shù)。有效咳嗽的訓(xùn)練步驟患者坐或立位，上身軀可略前傾。緩慢深吸氣，屏氣幾秒鐘，然后張口連咳幾聲，咳嗽時(shí)收縮腹肌，腹壁內(nèi)縮?；蛴米约旱氖职磯荷细共?，幫助咳嗽。停止咳嗽，縮唇將余氣盡量呼由。再緩慢深吸氣，重復(fù)以上動(dòng)作。連作 2-32-3 次后，休息或正常呼吸幾分鐘后再重新開(kāi)始。人工氣道的分類(lèi)上呼吸道人工氣道：可分為口咽通氣道及鼻咽通氣道。下呼吸道人工氣道：包括氣管內(nèi)插管、氣管切開(kāi)置管兩種。人工氣道的特點(diǎn)-簡(jiǎn)易人工氣道口咽通氣管易插入，使用方便且迅速可防止舌和咽部軟組織松弛引起的呼吸道梗阻刺激咽后壁易引起惡心、嘔吐，有吸入性危險(xiǎn)容易異位和滑脫易引起喉痙攣口咽通氣道的臨床應(yīng)用是由一種彈性橡膠

15、或塑料制成的硬質(zhì)扁管形人工氣道，呈彎曲狀。適應(yīng)征：因舌根后垂而導(dǎo)致上呼吸道梗阻者；由癲癇大發(fā)作或陣發(fā)抽搐者；咳嗽無(wú)力需協(xié)助口咽部吸痰者；技術(shù)操作：首先選好大小合適的通氣道；作好解釋工作；擺好頭后仰體位；一手將病人下唇齒分開(kāi)，另一手將通氣道插入口中，彎頭朝下并沿舌與上顫的自然彎曲度送至口咽部；測(cè)試氣道是否通暢；用膠布固定于唇面部以防滑出。作用：保持上呼吸道通暢；及時(shí)吸除口咽部分泌物；防止舌損傷；防止氣管插管被咬閉?？谘释獾赖淖o(hù)理要點(diǎn)護(hù)理的重點(diǎn)是維持人工氣道的功能與防止可能引起的并發(fā)癥。妥當(dāng)?shù)墓潭?。勤吸除人工氣道?nèi)與口咽內(nèi)分泌物以防阻塞氣道和誤吸，因?yàn)椴∪艘坏┓胖蒙峡谘蕷獾谰蛦适鲁龅墓δ堋？谇?/p>

16、護(hù)理：每日更換通氣道，口腔護(hù)理每日 2-32-3 次，必要時(shí)進(jìn)行口腔沖洗。病人體位：側(cè)臥位或去枕頭側(cè)向一邊以減少誤吸。防止并發(fā)癥：吸入性肺炎：口腔壓傷：每隔 2-32-3 小時(shí)就應(yīng)把口咽氣道換換位置以防壓傷、壞死，同時(shí)還要保持上下唇的濕潤(rùn)。下呼吸道人工氣道的適應(yīng)癥上呼吸道梗阻。外科手術(shù)后。外傷后：嚴(yán)重胸部外傷、嚴(yán)重顱腦損傷、脊柱損傷等。內(nèi)科方面：各種原因所至的呼衰、心衰等必須進(jìn)行緊急搶救者；選擇性或呼吸治療性氣管內(nèi)插管，例 COPDCOPD 伴呼衰、ARDSARDS、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、各種原因?qū)е碌牡脱跹Y等。下呼吸道人工氣道的護(hù)理保持呼吸道通暢。妥善固定。肺部并發(fā)癥的預(yù)防：CPTC

17、PT、吸痰、注意無(wú)菌操作等。保持呼吸道濕化。觀察：定時(shí)測(cè)量插管長(zhǎng)度，及時(shí)調(diào)整固定的位置；肺部情況觀察；注意口腔衛(wèi)生清潔。保持營(yíng)養(yǎng)和熱量。人工氣道的優(yōu)缺點(diǎn)比較：氣管插管優(yōu)點(diǎn)：建立插管較為迅速，應(yīng)用得當(dāng)基本為無(wú)創(chuàng)性的。缺點(diǎn)：病人耐受性差；管道阻力較大；不能進(jìn)食；易引起聲帶損傷；管腔較長(zhǎng)易引起痰痂堵塞氣管切開(kāi)優(yōu)點(diǎn)：病人耐受性好；可以進(jìn)食；口腔護(hù)理方便；管腔阻力小；吸痰容易。缺點(diǎn)：需手術(shù)切開(kāi)置管，創(chuàng)傷大；易導(dǎo)致皮下氣腫甚至縱隔氣腫；可能發(fā)生皮下甚至縱隔感染。氣管內(nèi)置管的氣囊壓力252530mmHg30mmHg 的壓力能終止氣管壁的動(dòng)脈循環(huán)。氣囊內(nèi)壓力應(yīng)低于20mmHg,20mmHg,原則越少越好，能達(dá)到不漏氣剛好。氣囊內(nèi)壓應(yīng)為最低閉合壓（聽(tīng)診器聽(tīng)有無(wú)漏氣聲）。以最小閉合容量的方法充氣囊。進(jìn)口的大容量低壓氣囊可以不放氣。應(yīng)重視氣囊上方的分泌物，新型的氣管導(dǎo)管在氣囊上方有一開(kāi)口，可以進(jìn)行沖洗。為了清除氣囊上方的分泌物，應(yīng)該一天或半天放氣一次，放氣前后應(yīng)充分吸痰。人工氣道拔管前后的護(hù)理對(duì)氣管插管者，于拔管前充分濕化、扣背、引流、吸引鼻及口腔分泌物，而后放空氣囊再充分吸引氣道內(nèi)分泌物，囑患者深呼吸，呼氣時(shí)將導(dǎo)管拔出。也可在拔管時(shí)將吸痰管插入導(dǎo)管內(nèi)略超出其末端，以便邊拔管邊吸痰。必要時(shí)再行口、鼻腔吸引，吸氧及霧化吸入。拔管后注意有無(wú)聲音嘶啞、有無(wú)嗆咳，呼吸是否通暢