角膜散光的手術矯正在白內障手術中的應用

1、角膜散光的手術矯正在白內障手術中的應用                 摘要 目的 本研究著重就白內障超聲乳化術中，同時行角膜邊緣切開松解術來矯正術前即存在的較大角膜散光（>1.0 D）的效果做一初步分析。方法 聯(lián)合手術組在角膜散光最大軸向上用帶刻度的金剛刀加做長6 mm、寬1.5 mm角膜緣內1 mm成對松解切口，深度分別為角膜中心厚度的40%（1.02.0 D）、60%（3.0 D）、80%（>3.0 D）。結果 (1)

2、聯(lián)合手術組術后最佳矯正視力0.020.1者2眼，0.10.3者4眼，0.30.5者16眼，0.51.0者31眼。（2）聯(lián)合手術組術前散光與術后1周、1個月，3個月角膜散光均值經(jīng)方差分析，各組總體P<0.01，差異有非常顯著性。各組組間兩兩比較，除術后1個月、3個月間P>0.05，差異無顯著性外，其余各組間P<0.01。（3）術后3個月聯(lián)合手術組角膜散光軸向有9眼出現(xiàn)90°±30°偏離。結論 該法可以有效矯正老年性白內障患者術前即將存在的散光，其中對1.02.0 D范圍散光矯正效果好。術后視力明顯提高。關鍵詞 角膜散光；角膜緣松解術；白內障；手術A

3、pplication of astigmatism keratotomy correcting Pre-existing astigmatism in cataract surgeryAbstract Objective To evaluate effects of the astigmatism keratotomy correcting pre-existing astigmatism (>1.0 D)in cataract surgery.Methods A retrospective analysis was performed of 67 cataract patients (

4、100 eyes) without having been suffered injury or performed operation.54 eyes with more than 1.0D astigmatism accepted AK(astigmatism keratotomy) combined with phacoemulsification.46 eyes with less than 1.0D astigmatism accepted cataract phacoemulsification only.AK with limbus，one 6 mm length incisio

5、n and a length of 1.5 mm of the diameter was performed on all subjects.A depth of 40% of the central thickness was performed in （1.02.0）D，60% in （2.03.0）D，80% in over 3.0D.The changes in corneal shape and the degrees of astigmatism were analyzed using corneal topography.The parameters also included

6、uncorrected vision，mean radius of corneal curvature，axial misalignment，non-contacted intraocular pressure.The following-up time is 1 week，2 months，3 months in post-operation.Results Uncorrected vision of 47 eyes was over 0.3 after surgery in “combined” group.Analysis of variance showed that the preo

7、perative astigmatism were significantly correlated with the surgical effects in one month and three months of post-operation(P<0.05).Conclusion AK with phacoemulsification is effective and safe in reducing the pre-existing astigmatism，especially to (1.02.0)D group.Key words astigmatism keratotomy

8、;cornea;cataract;surgery白內障是我國目前致盲率第一眼病，目前約占46.1%，隨社會人口的不斷增加和人口老齡化，患病人數(shù)還將不斷增加，是一個龐大群體。隨人們生活水平的提高，對視力的要求也越來越高，在影響白內障術后視力的諸多因素中（角膜散光，人工晶體的度數(shù)、位置，屈光介質，眼底病及術者的手術技巧等），角膜散光作為原因之一，因其發(fā)生率高，越來越引起國內外學者的關注。許多術前即存在較大散光的白內障患者在行白內障摘除及人工晶體植入術后仍需配鏡，以解決其視物模糊、視疲勞、旋光等癥狀，給生活、學習、工作造成諸多不便，降低了生活質量。角膜散光的矯正分為眼鏡矯正和手術矯正。手術矯正已有一

9、百多年歷史，適用于配鏡無法矯正或無法忍受配鏡及接觸鏡矯正的較大散光。角膜散光的手術矯正方法有多種1，如角膜楔狀切除術、松弛切開術、角膜表層鏡片術、角膜的T形切開、角膜內縫線法、斜方形角膜切開、角膜邊緣的熱燒灼法、角膜環(huán)形切開法、骨膠原物質植入法。本文著重研究白內障超聲乳化術中，同時行角膜邊緣切開松解術來矯正術前即存在的較大角膜散光（>1.0 D）的手術方式、術后效果，并發(fā)癥及眼壓與散光矯正量的相關性做一初步分析，以求確立一種安全、有效的手術矯正方法，提高白內障患者術后的視功能和生活質量。1 資料與方法1.1 一般資料 2003年7月2005年6月間，白內障患者共69例100眼。所有患者既

10、往均無眼部手術史及外傷史，最大散光軸向位于110°±10°（1100處）者篩除。其中，聯(lián)合角膜邊緣切開松解術者31例54眼，按術前散光的大小分為3組，1.02.0 D 25眼，3.0 D 17眼，3.0 D以上者12眼，其中男13例，女18例，平均年齡為(61.00±16.82)歲。單純行白內障超聲乳化聯(lián)合折疊式IOL植入者36例46眼，男16例，女20例，平均年齡? 1.2 方法 （1）手術均由同一術者按統(tǒng)一方法操作，術前3天點抗生素眼水，測定裸眼遠視力、非接觸眼壓、角膜地形圖、電腦驗光并記錄。手術過程順利，單純Phaco手術組均于1100處做3 mm

11、長透明角膜切口，并植入折疊式IOL。聯(lián)合手術組則在角膜散光最大軸向上用帶刻度的金剛刀加做長6 mm、寬1.5 mm角膜緣內1 mm成對松解切口，深度分別為角膜中心厚度的40%（1.02.0 D）、60%（3.0 D）、80%（>3.0 D），見表1。術后單眼遮蓋，抗生素眼水點眼710天。（2）術前術后由同一位檢測者采用美國醫(yī)拓公司生產的Orbscan角膜地圖儀測定角膜散光力、散光軸。由同一驗光師用同一臺自動屈光儀進行驗光，及同一非接觸眼壓計上進行眼壓測定。檢查時間為術前、術后1周、1個月、3個月。1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。統(tǒng)計結果取雙尾，以P<

12、;0.05 為差異有顯著性，以P<0.01為差異有非常顯著性。分析方法：方差分析。 2 結果2.1 視力 聯(lián)合手術組術后3個月裸眼未矯遠視力0.020.1者2眼，0.10.3者4眼，0.30.5者16眼，0.51.0者31眼。對照組手術組術后3個月裸眼未矯遠視力0.10.3者2眼，0.30.5者11眼，0.51.0者33眼。對照組與聯(lián)合組術后3個月裸眼視力對照結果，見表2。2.2 角膜散光力的變化 聯(lián)合手術組從角膜地形圖測定結果看，術前、術后1周、1個月、3個月角膜散光分別為1.02.0 D組：（1.63±0.23）D、（1.18±0.52）D、（0.47±

13、0.15）D、（0.50±0.13）D；2.03.0 D組：（2.58±0.26）D、（2.03±0.55）D、（1.04±0.27）D、（1.05±0.26）D；3.0 D以上組：（4.00±0.95）D、（3.30±1.35）D、（1.95±0.8）D、（1.91±0.55）D。方差分析各組總體P<0.01，差異有非常顯著性。各組組間兩兩比較，除術后1個月、3個月間P>0.05，差異無顯著性外，其余各組間P<0.01。聯(lián)合手術組，術前術后角膜散光變化絕對值對照結果，見表3。注：術后與

14、術前比較，P>0.01；與術后1周比較，P<0.01 從電腦驗光結果看，術前、術后1周、1個月、3個月角膜散光分別為1.02.0 D組：（1.84±0.26）D、（1.40±0.49）D、（0.68±0.20）D、（0.67±0.16）D，3.0 D組：（2.79±0.27）D、（2.2±0.49）D、（1.19±0.25）D、（1.19±0.27）D，3.0 D以上組：（4.27±0.96）D、（3.59±1.11）D、（2.20±0.85）D、（2.14±0.

15、69）D。方差分析各組總體P<0.01，差異有非常顯著性。與角膜地形圖? （角膜散光的手術矯正在白內障手術中的應用(3) 觳榻峁恢隆?/P>2.3 矯正量與切口深度的關系 術后3個月，40%切口組平均矯正量（1.12±0.17）D，60%切口組（1.54±0.25）D，80%切口組（2.091±0.49）D。矯正      量與切口深度成線形關系（見圖1）。2.4 對照組術前與術后1周、1個月、3個月角膜散光比較 對照組術前、術后1周、1個月、3個月均值分別為（0.60±0.23）D、（0.64

16、7;0.18）D、（0.60±0.19）D、（0.60±0.20）D，經(jīng)方差分析，F(xiàn)值1.142，P=0.334，差異無顯著性（見圖2）。2.5 聯(lián)合手術組角膜散光軸的變化（術后3個月偏離情況） 1.02.0 D組：90°±30° 9眼，0°±30° 15眼，其他1眼；3.0 D組：90°±30° 0眼，0°±30° 16眼，其他1眼；3.0 D以上組：90°±30° 0眼，0°±30° 12眼。

17、見表4。2.6 并發(fā)癥 角膜緣松解切口處角膜輕至中度水腫，36天消退；5眼術中角膜緣少量出血。3 討論眼屈光系統(tǒng)的角膜和晶體各屈光面，互相呈直角的主要經(jīng)線彎曲度不同，光線進入眼內不能在視網(wǎng)膜上形成焦點，而是在空間形成相互垂直的2條焦線，這樣的屈光狀態(tài)稱為散光。眼屈光系統(tǒng)之所以發(fā)生散光現(xiàn)象，主要是由于角膜表面和后面、晶體的前面或后面以及視網(wǎng)膜不均一或各屈光介原的屈光指數(shù)不同所致。散光從臨床表現(xiàn)可分為兩類：規(guī)則散光和不規(guī)則散光，規(guī)則散光指角膜各經(jīng)線雖曲度不等，屈光力不同，但各經(jīng)線具有一定的規(guī)律。強與弱兩主經(jīng)線相互成直角，可以用柱鏡片矯正的散光。規(guī)則散光大多數(shù)是角膜先天性異態(tài)變化。后天的諸多因素也會

18、引起角膜散光的變化，如眼瞼壓迫因素、眼肌牽扯因素、眼壓對角膜彎曲度的因素、鞏膜手術的創(chuàng)傷或外傷、翼狀胬肉長入角膜內、角膜切開術后角膜發(fā)生的散光、眼球變形等。其中角膜散光為主要因素2。角膜散光的測量可通過角膜曲率計placido盤、散光表、計算機輔助的角膜地形圖分析檢查法和Orbscan測量儀。Orbscan是一種可以同時檢測角膜前后曲率，角膜厚度及前房深度的光干涉測量儀器Orbscan從光隙數(shù)據(jù)中得出三維信息，三維數(shù)據(jù)是通過把測量數(shù)據(jù)的點連接而成的曲線，能夠直觀地給出完善的信息3。散光的矯正分為眼鏡矯正和手術矯正。散光會造成患者視物模糊、眩光、眼眶疼痛等一系列視疲勞癥狀，對于中高度散光，患者常

19、不能耐受配鏡或配戴角膜接觸鏡，這時需要用手術治療。近年來的研究熱點集中在對術前同時合并角膜較大散光（>1.0 D）的白內障患者在白內障手術的同時行角膜散光的手術矯正，以提高術后患者的視力及視覺效果，降低配鏡率，提高生活質量。在本研究中，對于角膜散光大于1.0 D的患者，以角膜中心厚度為標準，根據(jù)角膜散光的大小分別做深度為40%、60%、80%的切口，了解該手術方法的效果、并發(fā)癥等，重點分析切口深度與矯正量的關系。既往文獻已證實正常范圍內角膜厚度對切口深度沒有影響，二者不具有相關性4，5。文獻報道角膜小切口的完全愈合穩(wěn)定，一般需3個月時間6，7，因此我們把術后隨訪時間定為1周、1個月、3個

20、月。當切口深度為40%、60%、80%時，術后3個月散光矯正量分別為（1.12±0.17）D、（1.54±0.25）D、（2.09±0.49）D，當切口深度增大時，矯正的散光量也隨之增大，二者呈線性關系。與既往文獻報道切口深度在30%80%時，也有報道40%70%，散光的矯正量與深度成線性關系的結論一致。另有報道當切口深度達90%時，矯正效果最大，但矯正量也最難控制，術后散光波動亦較明顯5。聯(lián)合手術組術眼裸眼視力在術后均有明顯提高。術后3個月裸眼視力達0.5以上有47眼，占92.6%，視力改善明顯。對照組術前、術后1周、1個月、3個月角膜散光均值分別為（0.60&

21、#177;0.23）D、（0.64±0.18）D、（0.60±0.19）D、（0.60±0.20）D，角膜散光對照無統(tǒng)計學意義，F(xiàn)值為1.142（P>0.05），與既往文獻報道一致4，即超聲乳化手術角膜緣3 mm小切口，造成角膜改變量在0.5 D以下，本身對角膜散光的影響可以忽略不計?？梢哉J為聯(lián)合手術組中散光的改變量均由角膜深透明切口造成。在聯(lián)合手術組的分組分析中，1.02.0 D組術后3個月術后殘留散光均值為（0.50±0.13）D，平均矯正量為（1.12±0.17）D，平均矯正效果為 68.71%。術后散光0.5 D者15眼，即完全矯

22、正者占88.23%，3.0 D組術后殘留散光均值為（1.05±0.26）D，平均矯正量為（1.54±0.25）D，術后散光0.5 D者0眼，術后3個月平均矯正效果為 59.69%，3.0 D以上組術后殘留散光均值為（1.91±0.55）D，平均矯正量為（2.09±0.49）D，術后散光0.5 D者0眼，術后3個月平均矯正效果為52.25%。1.02.0 D組矯正效果最佳。參考日本學者Junsuke Akura的設計標準，術后角膜散光絕對值小于0.5 D、0°180°為完全矯正5。1.02.0 D組術后3個月散光絕對值小于0.5 D者1

23、5眼，占88.23 %，提示在 1.02.0 D范圍內角膜散光的矯正效果最佳。當術前散光大于2.0 D時，術后散光的殘留量較大（1.0 D），通常需要在術后3個月時再次手術78。Forstor SL提出調整的松解切口技術，在初次術后的13個月內有計劃的擴大并重新切割角膜，切口必須更深，更長，這根據(jù)需要的矯正量來定，通過對7例患者的觀察，矯正量可大于10 D8。電腦驗光結果也顯示了上述變化趨勢，與角膜地形圖檢查結果一致。聯(lián)合手術組術后3個月角膜散光軸向較術前時的改變情況(表4)，1.02.0 D組有9眼軸向偏離在，術前散光均在1.5 D以下，有過矯傾向。因此對于術前散光小于1.5 D的患者，建議

24、采用一個AK切口，而不需要成對的切口，這樣可以使手術過程簡化，減 ,角膜散光的手術矯正在白內障手術中的應用(5) 少術后并發(fā)癥的發(fā)生。并發(fā)癥為術后一過性切口局部角膜水腫，37天即可恢復；5眼角膜緣術中少量出血。未發(fā)現(xiàn)上皮內生、新生血管長入9、角膜潰瘍10等并發(fā)癥。                             

25、; 目前面臨的問題是散光的矯正量不易控制，AK術對白內障術后的散光矯正量的測定及預見性較差11。在Duffey RJ等對25只尸體眼做的實驗中，成對的弓形切口分別置于5 mm、6 mm、7 mm、8 mm、9 mm的光學區(qū)，長度為45°、60°、90°、120°，線性回歸分析顯示散光的改變（K值）與光學區(qū)直徑的減少及切口長度的增加上呈線性關系12。Muller-Jensen K對在不同角膜直徑及不同位置上的AK切口造成的不同影響做了進一步分析，提示越靠近角膜中心的松解切口矯正作用越大13。Belmont SC等提出LRI與角膜楔形切除聯(lián)合手術矯正角膜散光

26、，具有更大的靈活性，使散光矯正范圍擴大14。Anders N等的研究結果也表明隨切口長度的增加，切口所在光學區(qū)范圍的擴大，顯示出近似線性關系的遞減作用。視力與角膜內皮細胞在術前、術后沒有明顯不同15。Oshika認為AK切口所在的光學面直徑、切口的數(shù)量、切口的長度與散光矯正量有重要關系?；貧w等式表達為：效果=（-0.643×光學面直徑）+（0.998×切口數(shù)量）+（0.057×切口長度）16。采用角膜地形圖來指導LRI術較角膜曲率計要準確17。白內障術中聯(lián)合LRI術可矯正術前存在的大于5D的規(guī)則散光18。Junsuke Akura對13例規(guī)則散光病人AK術后的臨床

27、效果做了分析，采用90°范圍對稱切口，4例切口深度40，5例50，3例60，1例75，術后3個月隨訪，減少的散光量分別為（0.93±0.33）D、（1.92±0.25）D、（3.17±0.26）D、（4.44±0.23）D。經(jīng)13年的隨訪，角膜的散光狀態(tài)穩(wěn)定，無一例出現(xiàn)大于0.5D的散光回退19。結合本研究得出以下結論，對于不同手術切口，切口的位置、范圍，數(shù)量、長度、深度與角膜散光矯正量的關系，需進一步研究明確?？傊?，該法對于矯正老年性白內障患者術前即存在的散光，是有效的，手術操作簡單，并發(fā)癥少，安全、可靠。尤   

28、;      其對散光1.02.0 D的患者矯正效果最佳，對散光小于1.5 D的患者可以采用一個切口。術后3個月殘留散光仍大于1.0 D的患者，可以根據(jù)手術后角膜地形圖的測定結果行第二次AK術8，最終達到完全矯正。1 Agapitos PJ，Lindstrom RL.Analysis of astigmatic keratotomy.J Cataract Surg，1989，15(1)：13-18.2 李鳳鳴.眼科全書.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997，2585-2594.3 徐錦堂.眼表疾病的基礎理論與臨床.天津科學技術出版社，2002，225

29、.4 Forstot SL.Modified relaxing incision technique for postkeratoplasty astigmatism.Cornea，1988，7(2)：133-137.5 Junsuke Akura，Kazuki Mastsuura.Clinical application of full-arc，depth-dependent，astigmatic keratotomy.Corneal，2001，20(8)：839-843.6 王育文，金龍儒，徐兆宏.白內障手術切口大小與療效的臨床分析.美中國際眼科雜志，2001，1（1）：68-69.7 馮

30、其高，丁克西，嚴宗輝，等.切口大小對白內障術后視力和角膜的影響.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2000，22(2)：136-137.8 Forstot SL.Modified Relaxing incision technique for postkeratoplasty astigmatism.Cornea， 9 Ylegala E，Romaniuk W，Banys W.Surgical correction of satigmatism after wedge resection keratoplasty.Klin Oczna，2000，102(4)：245-248.10 Procope JA.De

31、layed-onset pseudomonas keratitis after radial keratotomy.J Cataract Refract Surg，1997，23(8)：1271-1272.11 Riss I.Astigmatism in corneal graft.Prevention and treatment.J Fr Ophthalmol，1991，14(1)：36-45.12 Duffey RJ，JainVN，Tchah H.Paired arcuate keratotomy.A surgical approach to mixd and myopic astigmatism.Arch Ophthalmol，1988，106(8)：1130-1135.13 Muller-Jensen K，F(xiàn)ischer P，Siepe U.Limbal relaxing incisions to correct astigmatism in clear corneal cataract surgery.J Refract Surg，1999，15(5)：586-589.14 Belmont SC，Lazzaro DR，Muller JW.Combined wedge resection and relaxing incision for astigmatism