癌痛的規(guī)范化治療

1、 關(guān)于癌痛關(guān)于癌痛 癌痛三階梯止痛治療原則癌痛三階梯止痛治療原則 強(qiáng)阿片類藥物劑量確定強(qiáng)阿片類藥物劑量確定 阿片類藥物不良反應(yīng)阿片類藥物不良反應(yīng) 藥物成癮性藥物成癮性 度冷丁度冷丁第第5大生命體征大生命體征-關(guān)注疼痛關(guān)注疼痛 疼痛疼痛是繼血壓、體溫、呼吸、脈搏后第五是繼血壓、體溫、呼吸、脈搏后第五大生命體征大生命體征 - 2002年第年第10屆國際疼痛大會共識屆國際疼痛大會共識癌癥疼痛的性質(zhì)癌癥疼痛的性質(zhì)神經(jīng)性疼痛神經(jīng)性疼痛內(nèi)臟痛內(nèi)臟痛骨，軟組織疼痛骨，軟組織疼痛其他其他 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高 肌肉痙攣肌肉痙攣癌痛自身的進(jìn)展是惡性循環(huán)癌痛自身的進(jìn)展是惡性循環(huán)長期的疼痛信號傳遞激活長期的疼痛信號

2、傳遞激活NMDA受體等受體等途徑途徑 造成造成一系列的不良后果：一系列的不良后果： 神經(jīng)神經(jīng)重塑重塑 神經(jīng)神經(jīng)的逆向放電，出現(xiàn)自發(fā)性疼痛的逆向放電，出現(xiàn)自發(fā)性疼痛 疼痛疼痛的皮區(qū)分布界限紊亂的皮區(qū)分布界限紊亂 痛覺過敏痛覺過敏 痛覺痛覺異常異常 拮抗拮抗阿片阿片受體受體由此由此造成難治性疼痛造成難治性疼痛惡性循環(huán)惡性循環(huán)！食欲不振，營養(yǎng)不良，睡眠障礙食欲不振，營養(yǎng)不良，睡眠障礙 =消瘦消瘦工作能力下降或喪失工作能力下降或喪失 =活動能力下降活動能力下降免疫力低下，易感免疫力低下，易感 =疾病進(jìn)展疾病進(jìn)展藥物的依賴感，對家人過度依賴藥物的依賴感，對家人過度依賴 =喪失尊嚴(yán)喪失尊嚴(yán)疼痛導(dǎo)致焦慮等負(fù)

3、性情緒疼痛導(dǎo)致焦慮等負(fù)性情緒 =痛域下降痛域下降疼痛常導(dǎo)致對腫瘤的過度醫(yī)療疼痛常導(dǎo)致對腫瘤的過度醫(yī)療 =浪費醫(yī)療資源浪費醫(yī)療資源向親友、環(huán)境向親友、環(huán)境“輻射輻射”痛苦。痛苦。以上又加重了患者的疼痛感受以上又加重了患者的疼痛感受惡性循環(huán)惡性循環(huán)！癌痛對患者的影響也是惡性循環(huán)癌痛對患者的影響也是惡性循環(huán)慢性疼痛治療的新理念慢性疼痛治療的新理念慢性疼痛是由兩個惡性循環(huán)組成的疾?。÷蕴弁词怯蓛蓚€惡性循環(huán)組成的疾?。∫虼耍阂虼耍涸绞侨掏?，痛會越重，用藥會更多越是忍痛，痛會越重，用藥會更多早期發(fā)現(xiàn)、早期控制可阻斷這種惡性循環(huán)早期發(fā)現(xiàn)、早期控制可阻斷這種惡性循環(huán)對鎮(zhèn)痛藥的錯誤認(rèn)識是造成慢性疼痛這一疾病的

4、對鎮(zhèn)痛藥的錯誤認(rèn)識是造成慢性疼痛這一疾病的重要原因之一！重要原因之一！控制疼痛是醫(yī)師的神圣職責(zé)控制疼痛是醫(yī)師的神圣職責(zé)控制疼痛也是病人的基本權(quán)利控制疼痛也是病人的基本權(quán)利 WHO提出提出 使用三階梯止痛能夠使使用三階梯止痛能夠使80癌癥病人的疼癌癥病人的疼痛得以緩解痛得以緩解真的嗎？WHO 1986 WHO 1986 三階梯鎮(zhèn)痛原則三階梯鎮(zhèn)痛原則注意具體細(xì)節(jié)，關(guān)注危險因素劑量個體化按階梯給藥按時給藥：慢性疼痛使用控緩釋制劑口服首選規(guī)范疼痛的治療規(guī)范疼痛的治療癌癥三階梯止痛原則癌癥三階梯止痛原則-1 口服給藥口服給藥能口服的盡量口服；能口服的盡量口服；不能口服的有其他給藥方式可以選擇不能口服的有

5、其他給藥方式可以選擇 ： 如靜脈，皮下，直腸，經(jīng)皮膚等如靜脈，皮下，直腸，經(jīng)皮膚等癌癥三階梯止痛原則癌癥三階梯止痛原則-2按時給藥按時給藥-相對于按需相對于按需不是按需給藥不是按需給藥 既要有長期醫(yī)囑，也要有即刻醫(yī)囑既要有長期醫(yī)囑，也要有即刻醫(yī)囑 維持長期有效的血藥濃度，有效控制維持長期有效的血藥濃度，有效控制疼痛疼痛癌癥三階梯止痛原則癌癥三階梯止痛原則-3.1按階梯給藥（一）按階梯給藥（一）NSAID弱阿片弱阿片NSAID強(qiáng)阿片強(qiáng)阿片NSAID13分分46分分710分分癌癥三階梯止痛原則癌癥三階梯止痛原則-3.2按階梯給藥（二）按階梯給藥（二）根據(jù)疼痛的輕、中、重度分別用根據(jù)疼痛的輕、中、重

6、度分別用1、2、3階梯階梯藥物藥物階梯給藥是人為劃分的，不要過分拘泥階梯給藥是人為劃分的，不要過分拘泥弱化二階梯藥物是趨勢，相比其他藥物，阿弱化二階梯藥物是趨勢，相比其他藥物，阿片藥物是更加安全有效的藥物，可以從中度片藥物是更加安全有效的藥物，可以從中度疼痛起始治療。疼痛起始治療。癌癥三階梯止痛原則癌癥三階梯止痛原則-4用藥個體化用藥個體化文獻(xiàn)顯示不同的癌痛患者口服嗎啡可以文獻(xiàn)顯示不同的癌痛患者口服嗎啡可以在在10mg72000mg之間之間考慮到患者的年齡，肝功，胃腸道吸收考慮到患者的年齡，肝功，胃腸道吸收情況情況每個患者對藥物的反應(yīng)和耐受性不同：每個患者對藥物的反應(yīng)和耐受性不同：療效和副反應(yīng)

7、療效和副反應(yīng)癌癥三階梯止痛原則癌癥三階梯止痛原則-5給藥次數(shù)：約給藥次數(shù)：約10%患者可能需要患者可能需要q8h給藥給藥給藥途徑：極少數(shù)患者直腸、陰道給藥給藥途徑：極少數(shù)患者直腸、陰道給藥不良反應(yīng)的預(yù)防不良反應(yīng)的預(yù)防其他癥狀處理其他癥狀處理注意具體細(xì)節(jié)注意具體細(xì)節(jié)養(yǎng)成看說明書的良好習(xí)慣！養(yǎng)成看說明書的良好習(xí)慣！輕度疼痛輕度疼痛-13分分中度疼痛中度疼痛-46分分重度疼痛重度疼痛-710分分第一階梯藥物第一階梯藥物非甾體類抗炎藥（非甾體類抗炎藥（NSAID）阿司匹林阿司匹林布洛芬布洛芬 （芬必得）（芬必得）雙氯芬酸（扶他林、扶他捷）雙氯芬酸（扶他林、扶他捷）酮洛酸酮洛酸氟比洛芬氟比洛芬氯諾西康氯

8、諾西康塞來昔布（西樂葆）塞來昔布（西樂葆）弱鎮(zhèn)痛藥，單獨使用時只能治療輕、中度疼痛弱鎮(zhèn)痛藥，單獨使用時只能治療輕、中度疼痛第二階梯藥物第二階梯藥物弱阿片弱阿片可待因可待因曲馬多曲馬多小劑量嗎啡或羥考酮（美施康定，奧施康定）小劑量嗎啡或羥考酮（美施康定，奧施康定）第三階梯藥物第三階梯藥物強(qiáng)效阿片類藥物強(qiáng)效阿片類藥物即釋嗎啡片，針；緩釋嗎啡（美施康定）即釋嗎啡片，針；緩釋嗎啡（美施康定）緩釋羥考酮（奧施康定）緩釋羥考酮（奧施康定）芬太尼類（舒芬太尼、阿芬太尼）芬太尼類（舒芬太尼、阿芬太尼） 強(qiáng)效鎮(zhèn)痛，對重度疼痛有效強(qiáng)效鎮(zhèn)痛，對重度疼痛有效 從從10mg Q12h po 10mg Q12h po ，

9、開始，開始初始劑量的確定：以奧施康定為例初始劑量的確定：以奧施康定為例* 二、三階梯鎮(zhèn)痛藥是指：弱阿片藥，復(fù)方制劑（阿片藥二、三階梯鎮(zhèn)痛藥是指：弱阿片藥，復(fù)方制劑（阿片藥+NSAIDs或解熱鎮(zhèn)痛藥或解熱鎮(zhèn)痛藥)，強(qiáng)阿片藥，強(qiáng)阿片藥未用過二、三階梯鎮(zhèn)痛藥的患者用過二、三階梯鎮(zhèn)痛藥的患者可參考劑量轉(zhuǎn)換表確定初始劑量可參考劑量轉(zhuǎn)換表確定初始劑量已用二、三階梯鎮(zhèn)痛藥的患者用二、三階梯鎮(zhèn)痛藥的患者應(yīng)根據(jù)患者疼痛嚴(yán)重程度、既往服用鎮(zhèn)痛藥病史，個體化地確定注意非注意非阿片類藥物使用的風(fēng)險阿片類藥物使用的風(fēng)險NSAIDs化療期間使用風(fēng)險高化療期間使用風(fēng)險高，阿片相對更安全；阿片相對更安全；定期測肝腎功能，轉(zhuǎn)氨

10、酶高于正常定期測肝腎功能，轉(zhuǎn)氨酶高于正常1.51.5倍時停用。倍時停用。心臟病患者如正服用抗凝藥物會增加出血風(fēng)險心臟病患者如正服用抗凝藥物會增加出血風(fēng)險對乙酰氨基酚對乙酰氨基酚鑒于其肝臟毒性，鑒于其肝臟毒性，F(xiàn)DA正重新評估其最大劑量，臨正重新評估其最大劑量，臨床應(yīng)用時應(yīng)謹(jǐn)慎選擇劑量；床應(yīng)用時應(yīng)謹(jǐn)慎選擇劑量；阿片類藥物的優(yōu)勢阿片類藥物的優(yōu)勢 止痛作用強(qiáng)（大腦，脊髓）止痛作用強(qiáng)（大腦，脊髓） 長期用藥無器官毒性作用長期用藥無器官毒性作用 無封頂效應(yīng)無封頂效應(yīng) 1998年國家藥監(jiān)局印發(fā)年國家藥監(jiān)局印發(fā)160號文件指出號文件指出“癌癥病人使用嗎啡不受嗎啡極量限制癌癥病人使用嗎啡不受嗎啡極量限制” 最

11、古老的止痛藥最古老的止痛藥 -是必不可少的是必不可少的 -具有無可取代的地位具有無可取代的地位正確使用阿片類藥物正確使用阿片類藥物 常見臨床應(yīng)用技巧：常見臨床應(yīng)用技巧： 關(guān)于劑量調(diào)整關(guān)于劑量調(diào)整 關(guān)于劑量轉(zhuǎn)換關(guān)于劑量轉(zhuǎn)換 關(guān)于聯(lián)合用藥關(guān)于聯(lián)合用藥阿片強(qiáng)效但不是萬能的，必要時需要阿片強(qiáng)效但不是萬能的，必要時需要其他輔助藥物其他輔助藥物阿片類藥物的最佳劑量阿片類藥物的最佳劑量 不存在最大劑量和最佳劑量不存在最大劑量和最佳劑量 就每個個體而言：最佳劑量是由鎮(zhèn)痛作用和可耐就每個個體而言：最佳劑量是由鎮(zhèn)痛作用和可耐受不良反應(yīng)之間的平衡決定的受不良反應(yīng)之間的平衡決定的 大劑量口服嗎啡的標(biāo)準(zhǔn)大劑量口服嗎啡的

12、標(biāo)準(zhǔn)-Edmonton系統(tǒng)分類法系統(tǒng)分類法 一般劑量美施康定：一般劑量美施康定：600mg/dTIME原則原則Titrate 如有必要，每如有必要，每24小時劑量調(diào)整一次小時劑量調(diào)整一次Increase 如有必要，每次劑量增加如有必要，每次劑量增加25%-100%；不需增加給藥次數(shù)；不需增加給藥次數(shù)Manage 突發(fā)性疼痛發(fā)作時給予相當(dāng)于突發(fā)性疼痛發(fā)作時給予相當(dāng)于 1/3 q12h劑量的即釋劑量的即釋 阿片類藥物阿片類藥物Elevate 如果每日使用即釋阿片類藥物控制突發(fā)性疼痛超過如果每日使用即釋阿片類藥物控制突發(fā)性疼痛超過2次，需次，需 要增加每次劑量要增加每次劑量爆發(fā)痛的處理爆發(fā)痛的處理舉

13、例：舉例：長期用量：美施康定長期用量：美施康定 60mg q12h 口服口服爆發(fā)痛時：口服嗎啡爆發(fā)痛時：口服嗎啡601/320mg 皮下嗎啡皮下嗎啡201/36.6mg （皮下：口服（皮下：口服 = 3：1）即皮下嗎啡使用量美施康定半日量即皮下嗎啡使用量美施康定半日量1/9成功控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)成功控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)3-33-3標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)字評估法的疼痛強(qiáng)度數(shù)字評估法的疼痛強(qiáng)度 3或達(dá)到或達(dá)到024小時疼痛危象次數(shù)小時疼痛危象次數(shù) 324小時內(nèi)需要解救藥物次數(shù)小時內(nèi)需要解救藥物次數(shù) 3阿片類劑量滴定時間最好阿片類劑量滴定時間最好在在2-3天完成天完成睡眠不受疼痛影響睡眠不受疼痛影響白天安靜時無疼痛白天安

14、靜時無疼痛站立活動時無疼痛站立活動時無疼痛奧施康定與其它鎮(zhèn)痛藥的劑量轉(zhuǎn)換表奧施康定與其它鎮(zhèn)痛藥的劑量轉(zhuǎn)換表 羥考酮 1 可待因 0.15 哌替定 0.1 0.4 美沙酮 1.5 3 嗎啡 0.66 2 曲馬多 0.13由其它阿片類藥物向奧施康定奧施康定轉(zhuǎn)換的每日劑量轉(zhuǎn)換系數(shù)轉(zhuǎn)換公式：原阿片藥物每日劑量轉(zhuǎn)換公式：原阿片藥物每日劑量(mg/d)劑量轉(zhuǎn)換系數(shù)劑量轉(zhuǎn)換系數(shù)奧施康定奧施康定每日劑量每日劑量(mg/d)輔助治療藥物種類輔助治療藥物種類骨轉(zhuǎn)移痛骨轉(zhuǎn)移痛非甾體抗炎藥物非甾體抗炎藥物神經(jīng)或脊索壓迫性疼痛神經(jīng)或脊索壓迫性疼痛皮質(zhì)類固醇皮質(zhì)類固醇神經(jīng)損傷或神經(jīng)疼痛神經(jīng)損傷或神經(jīng)疼痛抗驚厥藥物抗驚厥藥

15、物合并抑郁或失眠的神經(jīng)性疼痛合并抑郁或失眠的神經(jīng)性疼痛抗抑郁藥抗抑郁藥合并焦慮或肌肉緊張的疼痛合并焦慮或肌肉緊張的疼痛苯二氮卓類藥物苯二氮卓類藥物王瑛主譯，癌癥疼痛治療王瑛主譯，癌癥疼痛治療 天津翻譯出版公司天津翻譯出版公司 1997常用輔助治療藥物用法常用輔助治療藥物用法皮質(zhì)類固醇皮質(zhì)類固醇 地塞米松地塞米松16-96mg口服口服/靜脈靜脈腦轉(zhuǎn)移和硬膜外脊髓壓迫腦轉(zhuǎn)移和硬膜外脊髓壓迫 強(qiáng)的松強(qiáng)的松40-100mg口服口服抗驚厥藥物抗驚厥藥物 卡馬西平卡馬西平200-1600mg口服口服神經(jīng)損傷或神經(jīng)疼痛神經(jīng)損傷或神經(jīng)疼痛 苯妥英苯妥英300-500mg口服口服抗抑郁藥物抗抑郁藥物 阿米替林阿

16、米替林15-20mg口服口服合并抑郁或失眠的神經(jīng)性疼痛合并抑郁或失眠的神經(jīng)性疼痛 丙米嗪丙米嗪20-100mg口服口服局麻藥局麻藥 利多卡因利多卡因5mg/kg皮下皮下/靜脈靜脈神經(jīng)源性疼痛神經(jīng)源性疼痛 美西律美西律450-600mg口服口服王瑛主譯，癌癥疼痛治療王瑛主譯，癌癥疼痛治療 天津翻譯出版公司天津翻譯出版公司 1997阿片類藥物的不良反應(yīng)阿片類藥物的不良反應(yīng) 胃腸道反應(yīng)：發(fā)生率最高。惡心、嘔吐、胃腸道反應(yīng)：發(fā)生率最高。惡心、嘔吐、便秘便秘 嗜睡，鎮(zhèn)靜過度嗜睡，鎮(zhèn)靜過度 呼吸抑制呼吸抑制 尿潴留：小于尿潴留：小于5 瘙癢：小于瘙癢：小于1 精神系統(tǒng)：罕見精神系統(tǒng)：罕見-神經(jīng)錯亂、肌陣攣

17、、神經(jīng)錯亂、肌陣攣、 痛覺異常痛覺異常重視阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)的治療重視阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)的治療對不良反應(yīng)的恐懼會影響臨床合理、安全、有對不良反應(yīng)的恐懼會影響臨床合理、安全、有效地使用阿片類鎮(zhèn)痛藥效地使用阿片類鎮(zhèn)痛藥要制定合理的個體化治療方案要制定合理的個體化治療方案控制好不良反應(yīng)才能最大限度地發(fā)揮鎮(zhèn)痛藥或控制好不良反應(yīng)才能最大限度地發(fā)揮鎮(zhèn)痛藥或藥物組合的藥理作用藥物組合的藥理作用防治不良反應(yīng)與鎮(zhèn)痛同樣重要防治不良反應(yīng)與鎮(zhèn)痛同樣重要，是鎮(zhèn)痛治療計，是鎮(zhèn)痛治療計劃的重要內(nèi)容之一劃的重要內(nèi)容之一阿片類鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)的特點阿片類鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)的特點主要發(fā)生在用藥初期（阿片未耐受者）主要發(fā)生在用

18、藥初期（阿片未耐受者）暫時性或可耐受暫時性或可耐受只有便秘可長期持續(xù)存在只有便秘可長期持續(xù)存在阿片類藥物的不良反應(yīng)防治阿片類藥物的不良反應(yīng)防治 便秘：便秘： 發(fā)生率發(fā)生率60%或更高，唯一不能通過耐受而緩解的或更高，唯一不能通過耐受而緩解的副反應(yīng)，可影響療效及引起惡心。副反應(yīng)，可影響療效及引起惡心。 需要需要預(yù)防性預(yù)防性使用緩瀉劑，給予阿片藥物同時一定使用緩瀉劑，給予阿片藥物同時一定要按時服用緩瀉藥物。要按時服用緩瀉藥物。 選擇刺激性與滲透性瀉劑合用：如車前番瀉顆粒，選擇刺激性與滲透性瀉劑合用：如車前番瀉顆粒，麻仁，蘆薈，杜秘克等麻仁，蘆薈，杜秘克等 重度便秘可用：硫酸鎂，山梨醇，灌腸重度便秘

19、可用：硫酸鎂，山梨醇，灌腸保證患者保證患者3天一次排便天一次排便阿片類藥物的不良反應(yīng)防治阿片類藥物的不良反應(yīng)防治惡心嘔吐：惡心嘔吐： 多發(fā)生于用藥初期，多發(fā)生于用藥初期，3-7天可以耐受。天可以耐受。 預(yù)防性給予胃復(fù)安，氟哌啶醇等止吐藥物預(yù)防性給予胃復(fù)安，氟哌啶醇等止吐藥物 必要時加用奧氮平，地塞米松必要時加用奧氮平，地塞米松 了解有無便秘了解有無便秘 不要急于停止痛藥或換藥。不要急于停止痛藥或換藥。呼吸抑制：醫(yī)生最擔(dān)心的副反應(yīng)呼吸抑制：醫(yī)生最擔(dān)心的副反應(yīng)疼痛是阿片成癮的天然拮抗劑，也是阿片抑制疼痛是阿片成癮的天然拮抗劑，也是阿片抑制呼吸呼吸 不良反應(yīng)不良反應(yīng)的的拮抗劑拮抗劑呼吸抑制的臨床表現(xiàn)

20、：呼吸抑制的臨床表現(xiàn)： 呼吸次數(shù)減少呼吸次數(shù)減少8次次/分，血氧飽和度下降分，血氧飽和度下降 潮式呼吸或潮氣量減少潮式呼吸或潮氣量減少 嗜睡狀或昏迷嗜睡狀或昏迷 針樣瞳孔針樣瞳孔(不重要）不重要） 呼吸暫停、深昏迷呼吸暫停、深昏迷死亡死亡阿片類藥物過量的解救阿片類藥物過量的解救 加強(qiáng)觀察：往往不是突然呼吸抑制加強(qiáng)觀察：往往不是突然呼吸抑制 解救：解救：建立通暢呼吸道、吸氧建立通暢呼吸道、吸氧納洛酮納洛酮0.4mg稀釋稀釋10ml后緩慢靜推后緩慢靜推無效可以重復(fù)用藥，或者以無效可以重復(fù)用藥，或者以0.004mg/ml靜滴靜滴（2mg入入500ml液中）液中）癌痛患者應(yīng)用藥物成癮可能性小癌痛患者應(yīng)用藥物成癮可能性小因為因為： 應(yīng)用控緩釋制劑應(yīng)用控緩釋制劑 口服給藥避免過高的峰值血藥濃度口服給藥避免過高的峰值血藥濃度 疼痛本身是對阿片類藥物最強(qiáng)的拮抗疼痛本身是對阿片類藥物最強(qiáng)的拮抗因素因素循證醫(yī)學(xué)證據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 回顧性調(diào)