患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度

1、。有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度。【C】1.有患者病情評(píng)估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評(píng)估。2.有術(shù)前討論制度，根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（1）患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（3）術(shù)前準(zhǔn)備。（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。3.對(duì)術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中。4.對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)?！綛】符合“C，”并職能部門對(duì)制度落實(shí)情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“B，”并術(shù)前討論規(guī)范，記錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。-可編輯修改-?；颊卟∏樵u(píng)估

2、管理制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進(jìn)院開始就能夠得到客觀科學(xué)的評(píng)估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃，當(dāng)病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部聯(lián)合制定患者評(píng)估管理制度1、明確規(guī)定對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估工作由注冊(cè)的職業(yè)醫(yī)師和護(hù)士，或者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施。2、醫(yī)院制定患者評(píng)估的項(xiàng)目、重點(diǎn)范圍、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式、評(píng)估操作規(guī)范與程序。3、患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。4、醫(yī)院職能部門定期實(shí)施檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)管患

3、者評(píng)估工作，對(duì)考核結(jié)果定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。5、醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估。重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評(píng)估、危重病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、住院病人再評(píng)估、手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估。6、醫(yī)師對(duì)門診病人進(jìn)行評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生-可編輯修改-。必須做好必要的知情告知，詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署患者的名字。7、病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人全面情況進(jìn)行評(píng)估，包括病情輕重、急緩、營(yíng)養(yǎng)狀況等做出正確的評(píng)估，做出正確的診斷，參照疾病診

4、治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。8、對(duì)病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生請(qǐng)示，再請(qǐng)科主任共同再次評(píng)估。必要時(shí)可申請(qǐng)會(huì)診，再集體評(píng)估。9、病人在入院經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。10、麻醉科手術(shù)室實(shí)行患者病情評(píng)估制度，對(duì)手術(shù)科室的病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)判斷，要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評(píng)估，及時(shí)調(diào)整診療方案。11、手術(shù)前實(shí)行患者病情評(píng)估，術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估。12、對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化采取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式。

5、及時(shí)調(diào)整治療方案。13、臨床醫(yī)生除了對(duì)患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評(píng)估，還應(yīng)該對(duì)患者的心理狀況作出正確客觀的評(píng)估，全面衡量患者的心理狀況，對(duì)有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行必要的登記并作記錄，隨時(shí)請(qǐng)心理學(xué)科醫(yī)生給予必要的心理支援。-可編輯修改-。14、所有的評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。15、患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)-可編輯修改-。醫(yī)院術(shù)前討論制度1、根據(jù)手術(shù)分級(jí)制度規(guī)定，二級(jí)以上手術(shù)均應(yīng)開展手術(shù)術(shù)前討論并書寫術(shù)前討論記錄。2、 每周 2、5 為全科術(shù)前討論時(shí)間。術(shù)前討論由科主任或主（副主）任醫(yī)師主

6、持，對(duì)將要進(jìn)行的二級(jí)以上手術(shù)、有嚴(yán)重并發(fā)癥的手術(shù)、疑難手術(shù)進(jìn)行討論。3、除提交全科討論的手術(shù)外，其他手術(shù)應(yīng)在各病區(qū)或小組進(jìn)行，由小組主治醫(yī)師主持。4、術(shù)前討論前填寫術(shù)前討論單，由術(shù)者簽字。5、術(shù)前討論時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做到對(duì)術(shù)前討論患者準(zhǔn)備必要、充足的材料，包括化驗(yàn)、造影、ct 等。有重點(diǎn)的介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案。必要時(shí)檢索有關(guān)資料。6、術(shù)前討論的內(nèi)容包括：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、意外以及防范處理預(yù)案、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式等。7、 各級(jí)醫(yī)師充分發(fā)言，提出自己的意見和見解。8、科主任最后指導(dǎo)、完善制定出的治療方案。首次討論難以確定合適的治療方案者應(yīng)進(jìn)行多次討論。9、各級(jí)

7、醫(yī)師必須遵守、落實(shí)科主任制定的診療方案。并將討論結(jié)果記錄于記錄本及病歷中。-可編輯修改-。10、術(shù)前談話和簽署手術(shù)同意書依照病歷書寫基本規(guī)范要求進(jìn)行。11、術(shù)前 1 天由各病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師填寫手術(shù)通知單并送交手術(shù)室統(tǒng)一安排手術(shù)。手術(shù)通知單由專業(yè)組主治醫(yī)師或科主任簽署。住院病人病情評(píng)估表科室床號(hào)住院號(hào)姓名性別年齡職業(yè)民族一初步診斷入院時(shí)間般入院方式：步行 輪椅 平車背入第次入院資病史采集、體檢：經(jīng)管醫(yī)師 值班醫(yī)師 進(jìn)修醫(yī)師料聯(lián)絡(luò)人電話與患者關(guān)系態(tài)度：關(guān)心 不關(guān)心 過于關(guān)心 無人照顧病情簡(jiǎn)介：過敏藥物或食物：無 有：基手術(shù)外傷史：無 有：個(gè)人特殊嗜好：無 有：本家族遺傳及傳染病史：無 有：大小便：正常

8、 異常：情意識(shí)狀態(tài)：清楚 嗜睡 煩躁 昏迷 其它自主能力：正常 全癱 截癱偏癱其它況.體格檢查：TPRBP體重陽(yáng)性體征：無 有：-可編輯修改-。評(píng)重要的輔助檢查：無 有：估特殊的陰性體征：無 有：風(fēng)心腦血管：無 有：險(xiǎn)呼吸系統(tǒng)：無 有：因消化系統(tǒng)：無 有：素神經(jīng)系統(tǒng)：無 有：評(píng)其他：無 有：估不良后果及預(yù)后：其患者及家屬注意事項(xiàng)：它診療計(jì)劃:：評(píng)估等級(jí)： 一般病重病危處置結(jié)果： 收治轉(zhuǎn)院護(hù)理等級(jí)： 特級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理收集資料時(shí)間提供資料者簽名-可編輯修改-。評(píng)估醫(yī)師簽名上級(jí)醫(yī)師簽名醫(yī)院住院病人再評(píng)估表科室床號(hào)姓名性別年齡住院號(hào)2. 由普通病例轉(zhuǎn)變成危重癥病例：否 是 原因：患者目

9、前情況：意識(shí)狀態(tài)：清楚嗜睡煩躁昏迷其它自主能力：正常全癱截癱偏癱其它.體格檢查：TPRBP體重病陽(yáng)性體征：無 有：情變重要的輔助檢查：無 有：化時(shí)特殊的陰性體征：無 有：評(píng)估觀察病情：及時(shí)不及時(shí) 原因危急值處理：及時(shí)不及時(shí) 原因調(diào)整治療方案：正確不正確 理由上級(jí)醫(yī)師查看病人：及時(shí)不及時(shí) 原因執(zhí)行醫(yī)囑：及時(shí)不及時(shí) 原因輸血：及時(shí)不及時(shí) 原因醫(yī)務(wù)人員之間病情及治療方案討論交流：及時(shí)不及時(shí) 原因-可編輯修改-。病情危重或發(fā)生變化，醫(yī)患溝通：良好 欠佳 沒有溝通 無法溝通 其它對(duì)心理不穩(wěn)定患者進(jìn)行心理干預(yù)：是否原因：會(huì)診：否 是 會(huì)診科室（院內(nèi)、院外）轉(zhuǎn)科：否 是 轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院評(píng)估等級(jí)： 一般病重病危護(hù)理等級(jí)： 特級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理評(píng)估醫(yī)師簽名上級(jí)醫(yī)師簽名評(píng)估時(shí)間出院時(shí)患者情況：意識(shí)狀態(tài)：清楚嗜睡煩躁昏迷其它自主能力：正常全癱截癱偏癱其它出. 體格檢查：TPRBP體重院陽(yáng)性體征：無 有：前評(píng)重要的輔助檢查：無 有：-可編輯修改-。估特殊的陰性體征：無 有：出入院診斷