礦山環(huán)境恢復(fù)治理表格

1、礦山環(huán)境恢復(fù)治理項(xiàng)目施工監(jiān)理統(tǒng)一用表青海省國(guó)土資源廳二一三年四月五日1 / 117第一章項(xiàng)目資料的分類A類表（監(jiān)理規(guī)范上要求的施工單位用表）1、工程開工復(fù)工報(bào)審表2、施工組織設(shè)計(jì)（方案）報(bào)審表3、承包單位資質(zhì)報(bào)審表4、安全施工方案報(bào)審表5、施工進(jìn)度計(jì)劃報(bào)審表6、主要進(jìn)場(chǎng)設(shè)備報(bào)審表7、項(xiàng)目經(jīng)理部人員報(bào)審表8、項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)人員名單9、特殊工種人員報(bào)審表10、材料/構(gòu)配件/設(shè)備進(jìn)場(chǎng)報(bào)驗(yàn)表11、施工測(cè)量報(bào)驗(yàn)表12、工程計(jì)量報(bào)驗(yàn)單13、計(jì)日工工程量簽證單14、月工、料、機(jī)動(dòng)態(tài)表15、工程款支付申請(qǐng)表16、承包單位暫停工程申請(qǐng)報(bào)告17、工程索賠申報(bào)表18、工程延期報(bào)審表19、監(jiān)理通知回復(fù)單20、竣工移交證

2、書21、工程事故報(bào)告單22、事故處理報(bào)告2 / 117A1工程開工復(fù)工報(bào)審表 編號(hào)： 工程名稱日期致_(監(jiān)理單位)：我方承擔(dān)的 工程，已完成了以下各項(xiàng)工作，具備了開工/復(fù)工條件，計(jì)劃于_年_月_日開工，請(qǐng)審批。已完成報(bào)審的條件有：1. 施工組織設(shè)計(jì)(含主要管理人員和特殊工種資格證明)2 施工測(cè)量放線3 主要人員、材料、設(shè)備進(jìn)場(chǎng)4 施工現(xiàn)場(chǎng)道路、水、電、通訊等已達(dá)到開工條件施工單位名稱： 項(xiàng)目經(jīng)理(簽字)： 審查意見：審批結(jié)論： 同意 不同意監(jiān)理單位名稱：總監(jiān)理工程師(簽字)： 日期：注：本表由施工單位填報(bào)，項(xiàng)目建設(shè)單位或其委托的項(xiàng)目承擔(dān)施單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份3 / 117A2 施工

3、組織設(shè)計(jì)（方案）報(bào)審表 編號(hào)： 工程名稱日期致_(監(jiān)理單位)：我方已根據(jù)承包合同的有關(guān)規(guī)定完成了_ 工程施工組織設(shè)計(jì)（方案）的編制，請(qǐng)予以審查。附：施工組織設(shè)計(jì)（方案）施工單位名稱： 項(xiàng)目經(jīng)理(簽字)： 審查意見：審批結(jié)論： 同意 修改后再報(bào)監(jiān)理單位名稱： 監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 總監(jiān)理工程師(簽字)： 日期：注：本表由施工單位填報(bào)，項(xiàng)目建設(shè)單位或其委托的項(xiàng)目承擔(dān)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份4 / 117A3 承包單位資質(zhì)報(bào)審表 工程名稱： 承包單位： 致： 監(jiān)理部根據(jù)工程需要，承包商 法人代表 具備承包 的資格，能承擔(dān)下述工程的 任務(wù)，能保證履行合同文件的全部條款。請(qǐng)予審批。附件：

4、承包單位營(yíng)業(yè)文件 份 張。（1）營(yíng)業(yè)執(zhí)照（復(fù)印件）；（2）企業(yè)資質(zhì)證書（復(fù)印件）；（3）有關(guān)許可證（復(fù)印件）；（4）施工合同及中標(biāo)通知書 承包單位： （章） 項(xiàng)目經(jīng)理： 日 期： 監(jiān)理部審查意見： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： （章） 總監(jiān)理工程師： 日 期： 建設(shè)單位意見：建設(shè)單位： （章）建設(shè)方代表： 日 期： 本表一式三份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)方、監(jiān)理部、承包單位各存一份。5 / 117A4安全施工方案報(bào)審表編工程名稱： 承包單位： 致： 監(jiān)理單位現(xiàn)報(bào)上 工程的安全施工方案（見附件）、請(qǐng)予以審查和批準(zhǔn)。承包單位： （章）項(xiàng)目經(jīng)理： 日 期： 監(jiān)理單位審批意見 同意 修改后再報(bào) 不同意 （以下寫出具體意

5、見）監(jiān)理單位： （章）總監(jiān)理工程師： 日 期： 建設(shè)單位審核意見建設(shè)單位： （章）審核人： 日 期： 說明：一式三份、監(jiān)理單位審批后、送建設(shè)單位審定，審定后由監(jiān)理單位退承包單位一份。6 / 117A5施工進(jìn)度計(jì)劃報(bào)審表編工程名稱： 承包單位： 致： 監(jiān)理單位現(xiàn)報(bào)上 工程的施工進(jìn)度計(jì)劃（見附件）、請(qǐng)予以審查和批準(zhǔn)。承包單位： （章）項(xiàng)目經(jīng)理： 日 期： 監(jiān)理單位審批意見 同意 修改后再報(bào) 不同意 （以下寫出具體意見）監(jiān)理單位： （章）總監(jiān)理工程師： 日 期： 建設(shè)單位審核意見建設(shè)單位： （章）審核人： 日 期： 說明：一式三份、監(jiān)理單位審批后、送建設(shè)單位審定，審定后由監(jiān)理單位退承包單位一份。7

6、/ 117A6主要進(jìn)場(chǎng)設(shè)備報(bào)審表工程名稱： 承包單位： 承包單位報(bào)送記錄致： 項(xiàng)目監(jiān)理部下列設(shè)備已按合同規(guī)定進(jìn)場(chǎng)、并計(jì)劃投入 工程運(yùn)用、請(qǐng)查驗(yàn)簽證、準(zhǔn)予使用。承包單位： （章）項(xiàng)目經(jīng)理： 日 期： 序號(hào)設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量進(jìn)場(chǎng)日期技術(shù)狀況擬用工程項(xiàng)目備 注12345678監(jiān)理單位意見1、 準(zhǔn)予進(jìn)場(chǎng)使用的設(shè)備；2、 更換后再報(bào)的設(shè)備；3、 還需補(bǔ)充的設(shè)備； 監(jiān) 理 單 位： （章）總監(jiān)理工程師： 日 期： 說明：一式三份、監(jiān)理單位審簽后、返回承包單位一份、送建設(shè)單位一份8 / 117A7項(xiàng)目經(jīng)理部人員報(bào)審表編工程名稱： 承包單位： 致： （監(jiān)理單位） 我單位已完成 工程項(xiàng)目經(jīng)理部人員組成工作、并

7、經(jīng)過我單位上級(jí)主管部門批準(zhǔn)、請(qǐng)予以審查。附：1、項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)組成表2、崗位證書承包單位： （章）項(xiàng)目經(jīng)理： 日 期： 監(jiān)理單位審核意見 同意 修改后再報(bào) 不同意 （以下寫出具體意見）監(jiān) 理 單 位： （章）總監(jiān)理工程師： 日 期： 說明：一式三份、監(jiān)理單位審批后、送建設(shè)單位審定，審定后由監(jiān)理單位退承包單位一份。9 / 117A8項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)人員名單工程名稱： 承包單位： 姓 名職 務(wù)職稱證書名稱級(jí)別說明：一式三份、監(jiān)理單位審批后、送建設(shè)單位審定，審定后由監(jiān)理單位退承包單位一份。10 / 117A9特殊工種人員報(bào)審表工程名稱： 承包單位： 致： 監(jiān)理單位我單位已完成 特殊工種人員組成工作、并經(jīng)過

8、我單位上級(jí)主管部門批準(zhǔn)、請(qǐng)予以審查。 附：特殊工種人員名單及操作證承包單位： （章）項(xiàng)目經(jīng)理： 日 期： 監(jiān)理單位審批意見： 監(jiān) 理 單 位： （章）總監(jiān)理工程師： 日 期： 建設(shè)單位審核意見：建設(shè)單位： （章）審核人： 日 期： 注：一式三份、監(jiān)理單位審批后、送建設(shè)單位審定。審定后由監(jiān)理單位退承包單位一份。11 / 117A10材料/構(gòu)配件/設(shè)備進(jìn)場(chǎng)報(bào)驗(yàn)表 編號(hào): 工程名稱日期現(xiàn)報(bào)上關(guān)于 工程的材料/構(gòu)配件/設(shè)備進(jìn)場(chǎng)檢驗(yàn)記錄，經(jīng)我方檢驗(yàn)符合設(shè)計(jì)、規(guī)范及合約要求，請(qǐng)予以批準(zhǔn)使用。名 稱主要規(guī)格單位數(shù)量選樣報(bào)審表編號(hào)使用部位附件： 1 出廠合格證 頁2 廠家質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告 頁3 廠家質(zhì)量保證書 頁

9、4 進(jìn)場(chǎng)檢查記錄 頁5 進(jìn)場(chǎng)復(fù)試報(bào)告 頁6施工單位名稱： 申報(bào)人(簽字)：監(jiān)理單位審查意見：審查結(jié)論：同意 補(bǔ)報(bào)資料重新檢驗(yàn) 退場(chǎng)監(jiān)理單位名稱：監(jiān)理工程師(簽字)： 驗(yàn)收日期：注：本表由施工單位填報(bào)，項(xiàng)目建設(shè)單位或其委托的項(xiàng)目承擔(dān)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份12 / 117A11 施 工 測(cè) 量 報(bào) 驗(yàn) 表 編號(hào)： 工程名稱日期致_(監(jiān)理單位)：我方已完成(部位)_ _ (內(nèi)容)_的測(cè)量放線，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予查驗(yàn)。附件：1 測(cè)量的依據(jù)材料_頁2 測(cè)量成果表_頁 測(cè)量員(簽字)： 查驗(yàn)人(簽字)： 施工單位名稱： 技術(shù)負(fù)責(zé)人(簽字)：查驗(yàn)結(jié)果：查驗(yàn)結(jié)論： 合格 糾錯(cuò)后重報(bào)監(jiān)理單位名稱：監(jiān)理工

10、程師(簽字)： 日期：注：本表由施工單位填報(bào)，項(xiàng)目建設(shè)單位或其委托的項(xiàng)目承擔(dān)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份13 / 117A12工程計(jì)量報(bào)驗(yàn)單 編號(hào): 工程名稱日期致_(監(jiān)理單位)：我方按承包合同約定，已完成了_工序（單元工程）的施工，其工程質(zhì)量已經(jīng)檢驗(yàn)合格，并對(duì)工程量進(jìn)行了計(jì)量測(cè)量?，F(xiàn)提交計(jì)量結(jié)果，請(qǐng)予以核準(zhǔn)。附件：1 工程量測(cè)量資料 _頁2 工程量計(jì)算 _頁3 _頁施工單位名稱： 負(fù)責(zé)人(簽字)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見：監(jiān)理工程師(簽字)： 日期：項(xiàng)目建設(shè)單位或其委托的項(xiàng)目承擔(dān)單位審查意見：負(fù)責(zé)人(簽字)： 日期：注：本表由施工單位填報(bào)，項(xiàng)目建設(shè)單位或其委托的項(xiàng)目承擔(dān)單位、監(jiān)理單位、施工單

11、位各存一份14 / 117 A13計(jì)日工工程量簽證單編號(hào) 工程名稱日期致_(監(jiān)理單位)：我方已按要求完成_（工程內(nèi)容）的計(jì)日工工作，現(xiàn)申報(bào)計(jì)日工工程量，請(qǐng)予以審核。附件：1 計(jì)日工工作記錄 _頁2 工程量計(jì)算 _頁3 _頁 施工單位名稱： 負(fù)責(zé)人(簽字)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見：監(jiān)理工程師(簽字)： 日期：項(xiàng)目建設(shè)單位或其委托的項(xiàng)目承擔(dān)單位審查意見：負(fù)責(zé)人(簽字)： 日期：注：本表由施工單位填報(bào)，項(xiàng)目建設(shè)單位或其委托的項(xiàng)目承擔(dān)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份15 / 117A14月工、料、機(jī)動(dòng)態(tài)表編號(hào) 工程名稱日期人工工種其他合計(jì)人數(shù)持證人數(shù)主要材料名稱單位上月庫存量本月進(jìn)場(chǎng)量本月消耗量本月庫存

12、量主要機(jī)械名稱生產(chǎn)廠家規(guī)格型號(hào)數(shù) 量附件：施工單位名稱： 項(xiàng)目經(jīng)理(簽字)：注：本表由施工單位于每月25日前填報(bào)，監(jiān)理單位、施工單位各存一份。16 / 117A15 工程款支付申請(qǐng)表編號(hào)： 工程名稱日期致_(監(jiān)理單位)：我方已完成了_工作，按承包合同的規(guī)定，項(xiàng)目建設(shè)單位或其委托的項(xiàng)目承擔(dān)單位應(yīng)在_年_月_日前支付該項(xiàng)工程款共計(jì)(大寫)_，(小寫)_，現(xiàn)報(bào)上_工程款支付申請(qǐng)表，請(qǐng)予以審查并開具工程款支付證書。附件：1.工程計(jì)量報(bào)驗(yàn)單2.工程變更資料施工單位名稱： 項(xiàng)目經(jīng)理(簽字)：序號(hào)項(xiàng)目名稱單位申報(bào)數(shù)核定數(shù)數(shù)量單價(jià)(元)合計(jì)(元)數(shù)量單價(jià)(元)合計(jì)(元)合計(jì)項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見：監(jiān)理單位名稱：

13、監(jiān)理工程師（簽字）： 日期：總監(jiān)理工程師(簽字)： 日期：注：本表由施工單位填報(bào)，監(jiān)理單位、施工單位各存一份17 / 117A16承包單位暫停工程申請(qǐng)報(bào)告編工程名稱： 承包單位： 致： 監(jiān)理單位由于已發(fā)生的本報(bào)告所列事實(shí)、依據(jù)本報(bào)告所列合同條款、我要求對(duì)報(bào)告所列工程項(xiàng)目暫停（或放慢工程進(jìn)度）。本報(bào)告送達(dá)監(jiān)理單位簽收的14天后、如果本報(bào)告所列事實(shí)仍未得到糾正、我將按本報(bào)告的要求予以實(shí)施。承包單位： （章）項(xiàng)目經(jīng)理： 日 期： 暫停施工或放慢工程進(jìn)度的原因引用的合同條款支持文件目錄附 注監(jiān)理單位簽收記錄我將即刻報(bào)告總監(jiān)理工程師、以便同時(shí)轉(zhuǎn)報(bào)建設(shè)單位。本簽收并未表示監(jiān)理單位對(duì)本報(bào)告已經(jīng)確認(rèn)?？偙O(jiān)理工

14、程師： 日 期： 說明：連同支持文件一式三份、監(jiān)理單位簽收后、返回承包單位一份、送建設(shè)單位一份。18 / 117A17工程索賠申報(bào)表編工程名稱： 承包單位： 致： 監(jiān)理單位由于本申報(bào)所列舉的原因、根據(jù)工程承包合同文件條款 規(guī)定、我單位要求索賠金額（人民幣） 元（￥ 元）、特此通知、并請(qǐng)予以審核。承包單位： （章）項(xiàng)目經(jīng)理： 日 期： 索賠原因工程和合同重大變更 新發(fā)現(xiàn)的地質(zhì)問題致使設(shè)計(jì)及工程量發(fā)生重大變化未按規(guī)定向承包單位付款 因工程設(shè)計(jì)不當(dāng)而給承包單位造成損失與損害違約使合同中途終止 延誤提供圖紙、簽發(fā)圖紙、指令要求進(jìn)行合同、設(shè)計(jì)文件、施工規(guī)范中未規(guī)定的檢驗(yàn)負(fù)責(zé)提供的書面數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確而給承包單

15、位造成損失未按合同規(guī)定和監(jiān)理已審批的施工組織工程進(jìn)度計(jì)劃、向承包單位提供對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的占有權(quán)和出入權(quán)索賠詳情附件索賠事實(shí)發(fā)生的當(dāng)時(shí)記錄索賠金額帳單監(jiān)理單位意見不予受理 補(bǔ)充報(bào)送記錄已報(bào)請(qǐng)建設(shè)單位 繼續(xù)報(bào)送記錄另行發(fā)文通知 監(jiān) 理 單 位 ： （章） 總監(jiān)理工程師： 日 期： 說明：一式三份、監(jiān)理單位審核后、返回承包單位一份、送建設(shè)單位一份。19 / 117A18 工程延期報(bào)審表編號(hào)： 工程名稱日期致_(監(jiān)理單位)根據(jù)合同條款_條的規(guī)定，由于_的原因，申請(qǐng)工程延期，合同竣工日期由 年 月 日延長(zhǎng)至 年 月 日。請(qǐng)批準(zhǔn)。附：1. 工程延期的依據(jù)及工期計(jì)算 頁2. 證明材料 頁施工單位名稱： 項(xiàng)目經(jīng)理(簽

16、字)：監(jiān)理單位審查意見：1 同意工期延長(zhǎng)_日歷天?？⒐と掌冢òㄒ阎噶钛娱L(zhǎng)的工期）從原來的_年_月_日延長(zhǎng)到_年_月_日。2 不同意延長(zhǎng)工期，請(qǐng)按約定竣工日期組織施工。說明：總監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 項(xiàng)目建設(shè)單位或其委托的項(xiàng)目承擔(dān)單位審查意見： 負(fù)責(zé)人（簽字）： 日期：注：本表由項(xiàng)目建設(shè)單位或其委托的項(xiàng)目承擔(dān)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份116 / 116A19 監(jiān)理通知回復(fù)單編號(hào)： 工程名稱日期致_(監(jiān)理單位)：我方接到第( )號(hào)監(jiān)理通知后，已按要求完成了 工作，特此回復(fù)，請(qǐng)予以復(fù)查。詳細(xì)內(nèi)容：施工單位名稱： 項(xiàng)目經(jīng)理(簽字)：復(fù)查意見：監(jiān)理單位名稱：監(jiān)理工程師(簽字)： 日期：總監(jiān)

17、理工程師(簽字)： 日期：注：本表由施工單位填報(bào)，監(jiān)理單位、施工單位各存一份21 / 117A20 竣工移交證書編號(hào)： 工程名稱致_（項(xiàng)目建設(shè)單位或其委托的項(xiàng)目承擔(dān)單位）：茲證明施工單位_施工的_工程，已按承包合同的要求完成，并驗(yàn)收合格，即日起該工程移交你單位。本工程的實(shí)際完工之日為 年 月 日，并從此日開始工程進(jìn)入保修期。附件：1. 工程驗(yàn)收記錄2. 尾工項(xiàng)目清單 總監(jiān)理工程師（簽字） 年 月 日監(jiān)理單位（章） 年 月 日項(xiàng)目經(jīng)理（簽字） 年 月 日施工單位（章） 年 月 日項(xiàng)目建設(shè)單位或其委托的項(xiàng)目承擔(dān)單位代表（簽字） 年 月 日項(xiàng)目建設(shè)單位或其委托的項(xiàng)目承擔(dān)單位（章） 年 月 日注：本表

18、由項(xiàng)目建設(shè)單位或其委托的項(xiàng)目承擔(dān)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份22 / 117A21工程事故報(bào)告單編號(hào)： 工程名稱：承包單位：致監(jiān)理單位： 年 月 日 時(shí)、在 發(fā)生 事故、就現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生情況結(jié)果報(bào)告如下、待調(diào)查成果出來后、再另作詳情報(bào)告。承包單位：（公章）單位負(fù)責(zé)人：日期： 年 月 日 時(shí)事故簡(jiǎn)要經(jīng)過注：（工程項(xiàng)目部位： ）事故類型交通事故 人身傷害事故 工程質(zhì)量事故 設(shè)備事故事故等級(jí)一般事故 較大事故 重大事故 特別重大事故損失情況重傷 人、死亡 人。 直接經(jīng)濟(jì)損失 萬元。應(yīng)急措施初步處理意見監(jiān)理單位簽署記錄監(jiān)理單位：（公章）簽署人：日期： 年 月 日23 / 117說明：一式三份、監(jiān)理單位審

19、簽后、返回承包單位一份、送業(yè)主單位一份A22事故處理報(bào)告編號(hào) 工程名稱承包單位事故性質(zhì)預(yù)計(jì)損失設(shè)計(jì)管理操作材料費(fèi)人工費(fèi)返工工數(shù)金額工程名稱事故部位事故經(jīng)過和原因分析：事故處理完成時(shí)間：事故處理意見（結(jié)論）：承包單位：（公章）施工員：項(xiàng)目經(jīng)理： 日期： 年 月 日監(jiān)理單位意見：監(jiān)理單位：（公章）監(jiān)理工程師： 年 月 日項(xiàng)目監(jiān)理負(fù)責(zé)人： 年 月 日總監(jiān)理工程師： 年 月 日24 / 117說明：一式三份、監(jiān)理單位審批后、返回承包單位一份、送業(yè)主單位一份。B類表（監(jiān)理單位用表）1、監(jiān)理通知單2、旁站監(jiān)理記錄表3、工程暫停令4、工程款支付證書25 / 117B1 監(jiān)理通知單編號(hào)： 工程名稱日期致 (施

20、工單位)：1.事由： 2.內(nèi)容：項(xiàng)目實(shí)施單位意見：領(lǐng)導(dǎo)簽字：監(jiān)理工程師(簽字)：監(jiān)理單位名稱： 總監(jiān)理工程師(簽字)：注：重要監(jiān)理通知應(yīng)由總監(jiān)理工程師簽署，監(jiān)理單位、有關(guān)單位各存一份26 / 117B2 旁站監(jiān)理記錄表編號(hào)： 工程名稱日期旁站監(jiān)理的部位或工序：旁站監(jiān)理開始時(shí)間：旁站監(jiān)理結(jié)束時(shí)間：施工情況：監(jiān)理情況：發(fā)現(xiàn)問題：處理意見：處理結(jié)果：施工單位： 質(zhì)檢員（簽字）： 年 月 日監(jiān)理單位： 旁站監(jiān)理人員： 年 月 日注：本表由監(jiān)理單位填寫，監(jiān)理單位、施工單位各存一份27 / 117B3 工程暫停令編號(hào)： 工程名稱日期致_(施工單位)：由于_原因，現(xiàn)通知你方必須于_年_月_日_時(shí)起，對(duì)本工程

21、的_部位(工序)實(shí)施暫停施工，并按下述要求做好各項(xiàng)工作：監(jiān)理單位名稱：總監(jiān)理工程師(簽字)： 日期：注：本表由監(jiān)理單位簽發(fā)，項(xiàng)目建設(shè)單位或其委托的項(xiàng)目承擔(dān)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份29 / 117B4 工程款支付證書編號(hào)： 工程名稱日期致_（項(xiàng)目建設(shè)單位或其委托的項(xiàng)目承擔(dān)單位）：經(jīng)審核 （施工單位）的付款申請(qǐng)和報(bào)表，并扣除有關(guān)款項(xiàng)，同意本期支付工程款共計(jì)（大寫）_，（小寫）_，請(qǐng)按合同規(guī)定及時(shí)付款。附件：1.施工單位的工程付款申請(qǐng)表及附件；2項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查記錄。合同額申報(bào)數(shù)核定數(shù)應(yīng)扣款本期應(yīng)付款至本期合計(jì)支付項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見：總監(jiān)理工程師(簽字)： 日期：項(xiàng)目建設(shè)單位或其委托的項(xiàng)目

22、承擔(dān)單位審查意見：負(fù)責(zé)人(簽字)： 日期：29 / 117注：本表項(xiàng)目建設(shè)單位或其委托的項(xiàng)目承擔(dān)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份C類表（各方通用表）C1 工作聯(lián)系單C2 工程變更單30 / 117C1 工作聯(lián)系單編號(hào)： 工程名稱日期31 / 117致_（單位）：事由：內(nèi)容：發(fā)出單位名稱：?jiǎn)挝回?fù)責(zé)人（簽字）： 日期：C2 工程變更單 編號(hào)： 工程名稱日期32 / 117致_（監(jiān)理單位）：由于_的原因，茲提出_工程變更（內(nèi)容詳見附件），請(qǐng)予以審批。附件：提出單位名稱： 提出單位負(fù)責(zé)人（簽字）：一致意見：項(xiàng)目建設(shè)單位或其委托的項(xiàng)目承擔(dān)單位代表（簽字）：日期：設(shè)計(jì)單位代表（簽 字）：日期：監(jiān)理單位代表

23、（簽字）：日期：施工單位代表（簽字）：日期：注：設(shè)計(jì)單位在需要時(shí)簽字D類表（竣工驗(yàn)收類匯總表）33 / 1171、單位工程質(zhì)量竣工驗(yàn)收記錄2、單位工程質(zhì)量保證資料核查記錄3、項(xiàng)目觀感質(zhì)量檢查記錄4、分項(xiàng)工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄5、分部工程驗(yàn)收記錄34 / 117D1單位工程質(zhì)量竣工驗(yàn)收記錄工程名稱竣工日期施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目經(jīng)理序號(hào)項(xiàng)目驗(yàn)收記錄驗(yàn)收結(jié)論1分部工程共分部，經(jīng)查符合標(biāo)準(zhǔn)及設(shè)計(jì)要求分部2質(zhì)量保證資料核查共項(xiàng)，經(jīng)審查符合要求項(xiàng)3觀感質(zhì)量驗(yàn)收共抽查項(xiàng)，符合要求項(xiàng)，不符合要求項(xiàng)4綜合驗(yàn)收結(jié)論參加驗(yàn)收單位建設(shè)（項(xiàng)目實(shí)施）單位單位(項(xiàng)目)負(fù)責(zé)人：年 月 日監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師：年 月 日施工單位單位

24、負(fù)責(zé)人：年 月 日設(shè)計(jì)單位單位(項(xiàng)目)負(fù)責(zé)人：年 月 日35 / 117D2單位工程質(zhì)量保證資料核查記錄工程名稱施工單位序號(hào)資料名稱份數(shù)檢查意見核查人1圖紙會(huì)審，設(shè)計(jì)變更，洽商記錄2工程測(cè)量，放線記錄3原材料出廠合格證4進(jìn)廠材料檢(試)報(bào)告，見證取樣單5施工試驗(yàn)報(bào)告6隱蔽工程驗(yàn)收記錄7施工記錄8預(yù)制構(gòu)件合格證9分項(xiàng)分部工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄10工程質(zhì)量事故及事故調(diào)查處理資料11新材料，新工藝記錄結(jié)論：施工單位項(xiàng)目經(jīng)理： 年 月 日 總監(jiān)理工程師： 年 月 日建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 年 月 日36 / 117D3項(xiàng)目觀感質(zhì)量檢查記錄工程名稱施工單位序號(hào)項(xiàng) 目抽查質(zhì)量狀況質(zhì)量評(píng)價(jià)1好一般差23451234512312312345678910觀感質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)檢查結(jié)論施工單位項(xiàng)目經(jīng)理： 年 月 日總監(jiān)理工程師： 年 月 日建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 年 月 日37 / 117D4 分項(xiàng)工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄編號(hào)：?jiǎn)挝?子單位)工程名稱分部(子分部)工程名稱單元工程數(shù)量施工單位項(xiàng)目經(jīng)理序號(hào)單元工程所處的位置施工單位檢查評(píng)定結(jié)果監(jiān)理(建設(shè))單位驗(yàn)收結(jié)論檢查結(jié)論項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日驗(yàn)收結(jié)論監(jiān)理工程